Journal Club

－文系名－
Leslie L.Chang, M.D. Continuation of Bisphosphonate Therapy for Osteoporosis beyond 5 Years. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. 2022 Apr 14,386;15

－要約－
＜症例＞71 歳の閉経後女性が、主治医であるあなたのもとを定期受診した。66 歳のとき，定期検診の骨密度検査（DXA）で大腿骨頸部の T スコアが -2.7 となり，骨粗鬆症と診断された．これまで骨折、転倒の既往はない。喫煙歴はあったが、10年近く前に禁煙しており、その他は健康である。市販のカルシウム・ビタミンDサプリメントを服用し、アルコール摂取を控え、毎日1時間近所を散歩している。身体所見では、バイタルサインは安定しており、BMIは25で、全身所見も異常はない。骨折リスク評価ツール（FRAX）のスコアを計算すると，10年後の骨粗鬆症性骨折のリスクは17％，大腿骨頸部骨折のリスクは5.1％と推定される．彼女は5年間のアレンドロネート治療を終了したばかりで、副作用はなかった。DXA検査では、大腿骨頚部のTスコアが-2.6となり、骨密度の改善は軽微であった。このままアレンドロネートの服用を続けるか、少なくともしばらくは中止するか、決断しなければならない。骨折リスクとビスフォスフォネートの副作用のバランスを考慮し、ビスフォスフォネート治療の継続について、あなたはどのような助言をしますか？

この患者さんに対して、あなたは次のどちらのアプローチをとりますか？文献、あなた自身の経験、ガイドライン、その他の情報源に基づいて選択してください。
1. ビスフォスフォネート療法の継続を勧める。
2. 骨密度の定期的なモニタリングを行いながら、ビスフォスフォネート療法の中止を勧める。

あなたの意思決定を助けるために、この分野の専門家2名に、エビデンスについて聞いた。この問題についてのあなたの知識と、専門家が説明したエビデンスを考慮した上で、あなたならどちらのアプローチを選びますか？

＜オプション1＞
ビスフォスフォネート治療の継続を推奨する（Richard Eastell, M.D.）
ビスフォスフォネートによる治療を5年以上受けている患者の骨粗鬆症管理に関する現行のガイドラインでは、骨折のリスクが高くない場合は治療を中断（いわゆる薬物休暇）することが一般的に推奨されています。しかし、「高くない」という言葉を定義することは難しい。FLEX（Fracture Intervention Trial Long-term Extension）試験は、アレンドロネートの長期投与に最も関連する試験です。Fracture Intervention Trialを拡張したこの無作為化臨床試験試験では、平均5年間アレンドロネートを投与された閉経後骨粗鬆症女性1099人が、さらに5年間アレンドロネートを2用量（毎日5mgまたは10mg）またはプラセボ投与にランダムに割り付けられたものです。プラセボ投与を受けた女性は、アレンドロネート治療を継続した女性に比べて骨量が著しく減少し、臨床的椎体骨折のリスクが増加しました（ただし、形態的椎体骨折や非椎体骨折は認められませんでした）。 個々の患者へのアプローチを考えるために、著者らはポストホック解析を行い、FLEX試験開始時の骨折の既往がない女性において、大腿骨頚部のTスコアが-2.5以下の場合、アレンドロネートの継続投与により非椎体骨折のリスクが低下することを明らかにしました。この情報は確定的なものではありませんが、大腿骨頚部Tスコアが-2.5以下で骨折の既往がない患者には適用できるかもしれません。
経口ビスフォスフォネートを5年間投与した後に休薬する主な理由は、この期間を過ぎると非定型大腿骨骨折のリスクが高まるからである。これらの骨折は、大腿骨転子下または骨幹部領域で発生し、大腿骨近位部を侵す典型的な股関節骨折よりも頻度は低く、典型的な股関節骨折よりも罹患率と死亡率が低い。一旦、ビスフォスフォネートを1～2年以上中止すると、非定型大腿骨骨折のリスクは大幅に減少し、ビスフォスフォネートを再開することができます。この患者は、これらの骨折の重要な危険因子であるグルココルチコイドも内服していないし、非常に痩せている（BMI＜18.5）ということもないため、非定型大腿骨骨折のリスクが特に高いとは思えません。したがって、5年間の治療継続による骨折リスクのさらなる低減は、彼女の場合、非定型大腿骨骨折のリスクを上回ると思われます。しかし、アレンドロン酸を5年間投与しても、Tスコアが0.1（約1％）しか上昇しないため、ビスフォスフォネートの継続投与を勧める前に、彼女の治療へのアドヒアランスを評価したいと思います。国際骨粗鬆症財団と欧州石灰化組織学会は、治療開始後数ヶ月の間に骨代謝マーカーを測定することを推奨している。もし、マーカーが抑制されていない場合は、アドヒアランスが低い事になる。患者が治療を受けている間に骨代謝マーカーを測定していなければ、それらを測定し、マーカーが抑制されていなければ、治療を経口ビスホスホネートからゾレドロンの静脈内投与に変更し、アドヒアランス向上を図る。

＜オプション２＞
ビスフォスフォネート治療の中断と定期的な骨密度のモニタリングを推奨する（Paul D. Miller, M.D., H.D.Sc.）
この 71 歳の患者は、股関節の T スコアが -2.7 で、骨折の既往がなく、現在 5 年間のアレンドロネート治療を終了している。私は、アレンドロネートを中止し、ビスフォスフォネートの休薬期間を開始することを支持します。ビスフォスフォネート（P-C-P）結合は、天然に生成されるピロリン酸（P-O-P）結合の生物学的類似体である。炭素原子が酸素原子に置換されているため、代謝されることがない。すべてのビスフォスフォネートは骨に結合し、物理化学的、細胞学的効果により骨吸収を抑制する。さまざまなビスフォスフォネートは、骨との結合の強さ、リモデリングプロセスでリサイクルされるまでの剥離速度（または速度）が異なる。リセドロネートはそれほど強固には結合せず、最も早く剥離するが、ゾレドロン酸は最も強固に結合し、最もゆっくり剥離する。
ビスフォスフォネート系薬剤が発売された当初は、どれくらいの期間使用すればよいのかわからず、無期限に使用し続けることが一般的でした。しかし、長期使用者（8年以上）の非定型大腿骨自然骨折の症例報告が出始めた。2011年、食品医薬品局（FDA）諮問委員会は、使用期間を制限しないことを決めたが、これらの骨折に関する懸念から、FDAを含む複数の専門家が、ビスフォスフォネートの使用を3～5年に制限するよう主張するようになった。この患者の股関節骨折のリスクは、介入を推奨する3％を超えているが、FRAXが定義する主要骨粗鬆症性骨折の10年リスクは20％未満である。
これらのFDAの意見に欠落していることは、ビスフォスフォネート治療を継続した場合の有効性、あるいは中止後の有効性の消失をどのようにモニターするかという勧告である。それは、ビスフォスフォネート治療を再開する時期、または代替療法が妥当であるということに関して決定する判断材料となる。臨床においては、骨密度および骨吸収のバイオマーカー（例えば、C-テロペプチド）のモニタリングが、ビスフォスフォネートの骨吸収抑制効果が減弱した時期を判断する論理的な手段である。骨密度の最小有意差以上の低下と、血清C-テロペプチドの最小有意差以上の上昇は、リモデリングが進行していることを示すシグナルであり、ビスフォスフォネートまたは他の抗骨吸収療法を再開する時期であることを示唆する。最近の研究では、リセドロネートの中止（2年）の方がアレンドロネートの中止（3年）よりも骨折のリスクが早く上昇することが示されたが、骨密度や骨マーカーに関する情報は含まれていない。ビスフォスフォネートの休薬期間に関する決定は、患者のベースラインの骨折リスクによるかもしれない。この症例の女性のように、脆弱性骨折の既往がない患者においては、3年から5年の治療後にビスフォスフォネートを中止しても、その後の脆弱性骨折のリスクは非常に低くなります。しかし、非定型大腿骨骨折や顎骨壊死のリスクから、私はこの女性のアレンドロネートを中止し、骨密度や骨代謝のマーカーをモニタリングして再開すべきかどうか、またいつ再開すべきかを決定することを支持します。

【開催日】2022年7月13日（水）

－文献名－
M Hertel. Real-world evidence from over one million COVID-19 vaccinations is consistent with reactivation of the varicella-zoster virus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Apr 26;10.1111

－要約－
Abstract
背景
帯状疱疹の原因となるVZVの再活性化は、ワクチンの副反応として稀に認められることがある。最近、COVID-19ワクチン接種後の帯状疱疹が報告されている。
目的
本研究の目的は、COVID-19ワクチン接種後に帯状疱疹の頻度が増加することが認められるかどうかを、大規模コホートにおいて実測データに基づき評価することであった。仮説として、COVID-19ワクチンを接種した対象者（コホートI）の方が、未接種者（コホートII）よりも帯状疱疹の発生率が有意に高くなると仮定した。
方法
TriNetXデータベースからワクチン接種者1,095,086人とワクチン非接種者16,966,018人を検索し、交絡因子バイアスを軽減するために年齢と性別をマッチングさせた。
結果
マッチング後、各コホートは1,095,086人となった。ワクチン接種群（コホートI）では、COVID-19ワクチン接種後60日以内に2204名が帯状疱疹を発症し、ワクチン未接種群(コホートII)では、その他の理由（ワクチン接種以外）で受診後60日以内に1223名が帯状疱疹と診断された。帯状疱疹の発症リスクは、コホートIが0.20％、コホートIIが0.11％と算出された。その差は統計学的に極めて有意であった（P < 0.0001; log-rank検定）。リスク比は1.802（95％CI＝1.680；1.932）、オッズ比は1.804（95％CI＝1.682；1.934）であった。 結論 COVID-19ワクチン接種後、帯状疱疹の発症率が高くなることが統計的に検出された。したがって、帯状疱疹の発疹はCOVID-19ワクチンのまれな副作用であると考えられる。VZV再活性化の分子的根拠はまだ不明であるが，VZV特異的T細胞媒介免疫の一時的な低下がワクチン接種後の病態形成にメカニズム的に関与している可能性がある。なお、VZVの再活性化は、感染症でも他のワクチンでも確立された現象であり、COVID-19に特異的なものではない。 Introduction：著者たちがなぜこの研究を行ったのか、これまでに分かっていること、分かっていないことなど前提となった事柄を記載する。 VZVを含むヘルペスウイルス科の再活性化は、黄熱病、A型肝炎、狂犬病、インフルエンザなどのワクチンが引き金となる可能性が報告されている。COVID-19ワクチン接種と帯状疱疹の関連は、症例報告やケースシリーズおよびBNT162b2(Pfizer/BioNTech)の安全性に焦点を当てたレトロスペクティブスタディで世界的に報告されている。 本研究では、実世界データの統計解析に基づいて、大規模な国際コホートにおいてCOVID-19ワクチン接種と帯状疱疹の間に関連性が見られるかどうかを判断することを目的としている。仮説として、帯状疱疹の発生率は、COVID-19を接種した人では接種していない人に比べて有意に高くなると考えた。被験者データの収集には、TriNetX Global Health Research Networkを使用し、COVID-19ワクチンと帯状疱疹との関係性を統計学的に調査した。 Method：どのような方法を用いたのか、特殊な方法であれば適宜解説を入れる。 データベースへのアクセスは2021年11月25日であり、対象期間はアクセス日から2年間を遡った期間に限定した。この期間内に医療機関を訪れたすべての患者を対象とした。主要評価項目は、臨床的に診断された「帯状疱疹」であり、その条件は、①COVID-19接種後1～60日以内（コホートI）または②その他の理由で患者が医療機関を受診してから1～60日以内（コホートII）と定義した。次に、この枠組みを用いてKaplan-Meier解析を行い、リスク比（RR）およびオッズ比（OR）を算出した。 Results：表やグラフがあれば適宜紹介する。 コホートIおよびIIを構成する1,095,086人および16,966,018人の患者が対象とされ、マッチングプロセスの結果、各コホートは1,095,086人となった。コホートIのうち，2204人がCOVID-19接種後60日以内に帯状疱疹を発症した。一方、コホートIIでは、1223人が他の理由で医療機関を受診した後、60日以内に帯状疱疹と診断されたことがわかった。 　帯状疱疹の発症リスクは、コホートIとIIでそれぞれ0.20％ vs. 0.11％と算出された。0.09％のリスク差は統計的に非常に有意であった（P < 0.0001；95％CI= 0.079％；0.100％）。 RRとORの計算値はそれぞれ1.802（95％CI = 1.680; 1.932）、1.804（95％CI = 1.682; 1.934）であった。

【開催日】2022年7月6日（水）

-文献名-
Safi U Khan, Siva H Yedlapati, Ahmad N Lone. PCSK9 inhibitors and ezetimibe with or without statin therapy for cardiovascular risk reduction: a systematic review and network meta-analysis. BMJ 2022; 377: e069116

-要約-
Introduction：
AHA/ACCガイドライン、ESC/EASガイドラインはどちらも、心血管リスクを低減するための第一選択薬としてスタチンを推奨している。エゼチミブは、スタチン不耐症、または最大量のスタチン治療を受けているにも関わらず、目標のLDL-Cを達成できない患者の二次治療として推奨されている。PCSK9阻害薬はLDL-Cをさらに下げる必要がある場合のステップアップアプローチとして推奨されている。
　これまで、エゼチミブとPCSK9阻害薬の、単独または組み合わせによる絶対的な心血管リスク低減効果を検討した大規模試験やメタアナリシスはなかった。この知識ギャップを埋めるため、システマティックレビューとネットワークメタアナリシスを実施した。このレビューは、2つの脂質低下薬のリスク層別推奨を伴う並行臨床診療ガイドラインの心血管転帰に対するエゼチミブおよびPCSK9阻害薬の効果を定量的に通知した。

Method：
　2020年12月31日まで、Medline、EMBASE、Cochrane library、ClinicalTrials.govの電子データベースを使用して、言語制限なしで詳細な文献検索を実行した。追加のオンラインソースには、主要な心臓血管および医学雑誌のWebサイト、および関連する研究とメタアナリシスの参考文献が含まれた。検索方法は「lipid」「LDL」「cholesterol」「statin」「ezetimibe」「proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor」という幅広い検索用語の組み合わせが含まれていた。
　選択基準：ベースラインの心血管リスクに関係なく心血管リスクの低減を求めるベースラインLDL-C値の中央値が70mg/dLの患者をランダム化して、PCSK9阻害薬と対照、エゼチミブと対照、PCSK9阻害薬とエゼチミブを投与したランダム化比較試験、信頼できる推定値を生成するための500人以上の患者のサンプルサイズと6ヶ月以上のフォローアップ、関心に合致したアウトカムが報告されている試験。介入群（PCSK9阻害薬またはエゼチミブ）が対照群とは異なるスタチン投与量を体系的に受けた試験は除外した。重複を削除し、研究の選択基準に従って、残りの記事をタイトルと要約レベルでスクリーニングし、次に全文レベルでスクリーニングした。研究の検索と選択のプロセスは、2人のレビューアーによって独立して実行された。対立は全て、話し合いと相互の合意によって解決された。
　結果指標：致命的でない心筋梗塞、致命的でない脳卒中、すべての原因による死亡、および心血管系の死亡について5年間治療された1000人の患者あたりの相対リスクおよび絶対リスクが含まれた。様々なベースライン療法と心血管リスクの敷居値にわたって一定の相対リスクを想定して、絶対リスクの差を推定した。PREDICTリスク計算は、一次および二次予防における心血管リスクを推定した。
Results：
　スタチンを使用している83,660人の成人を対象にエゼチミブとPCSK9阻害薬を評価する14件の試験を特定した。スタチンにエゼチミブを追加すると、心筋梗塞（RR 0.87、95％信頼区間0.80-0.94）および脳卒中（RR 0.82（0.71-0.96））が減少したが、すべての原因による死亡（RR 0.99（ 0.92-1.06））、心血管死亡率（RR 0.97（0.87-1.09））は減少しなかった。同様に、PCSK9阻害薬をスタチンに追加すると、心筋梗塞（RR 0.81（0.76-0.87））および脳卒中（RR 0.74（0.64-0.85））が減少したが、すべての原因による死亡（RR 0.95（0.87-1.03）、心血管死亡率（RR 0.95（0.87-1.03））は減少しなかった。心血管リスクが非常に高い成人では、PCSK9阻害薬を追加すると、心筋梗塞（16人/1000人）と脳卒中（21人/1000人）が減少する可能性があった（中等度から高い確実性）。一方、エゼチミブを追加すると脳卒中が減少する可能性があったが（14人/1000人）、心筋梗塞の減少（11人/1000人）はMIDに達しなかった（中程度の確実性）。PCSK9阻害薬とスタチンにエゼチミブを追加すると脳卒中が減少する可能性があるが（11人/1000人）、心筋梗塞の減少（9人/1000人）（低い確実性）はMIDに達しなかった。スタチンとエゼチミブにPCSK9阻害薬を追加すると、心筋梗塞（14人/1000人）と脳卒中に（17人/1000人））（低い確実性）が低下する可能性がある。心血管リスクの高い成人では、PCSK9阻害薬を追加すると、心筋梗塞（12人/1000人）と脳卒中（16人/1000人）が減少した可能性がある（中程度の確実性）。エゼチミブを追加すると、脳卒中（11人/1000人）が減少した可能性があるが、心筋梗塞の減少はMID（8人/1000人）を達成しなかった（中程度の確実性）。エゼチミブをPCSK9阻害薬とスタチンに追加しても、MIDを超える結果は減少しなかったが、PCSK9阻害薬をエゼチミブとスタチンに追加すると、脳卒中が減少する可能性がある（13人/1000人）。これらの効果は、スタチン不耐性の患者で一貫していた。中程度～低心血管リスクのグループで、PCSK9阻害薬またはエゼチミブをスタチンに追加しても、心筋梗塞と脳梗塞への利点はほとんどなかった。
Discussion：
　エゼチミブまたはPCSK9阻害薬は、心血管リスクが非常に高いまたは高い成人の致命的でない心筋梗塞および脳卒中を軽減する可能性があるが、心血管リスクが中等度または低い患者では効果がみられなかった。エゼチミブまたはPCSK9阻害薬を追加しても、すべての原因または心血管系の死亡率に有意な影響はなかった。したがって、心血管リスクが最も重い患者で利益が最も大きい可能性があり、中程度から低い心血管リスクの患者での致命的でない心筋梗塞および脳卒中の減少はわずかである。同様に、スタチン不耐性の患者におけるエゼチミブまたはPCSK9阻害薬は、心血管リスクが非常に高い患者と高い患者の心筋梗塞と脳卒中を軽減する可能性がある。

【開催日】2022年6月8日（水）

-文献名-
Elizabeth H Golembienwski, et al. Rural Patient Experiences of Accessing Care for Chronic Conditions: A Systematic Review and Thematic Synthesis of Qualitative Studies. Annals of Fam Med. 2022; 20(3): 266-272.

-要約-
【目的】
医療へのアクセスは、郡部・へき地の患者にとって長年の懸案事項である。しかし、行政的な手段では医療を受ける際の患者の主観的な経験を捉えることができない。このレビューの目的は、米国郡部・へき地住民の慢性疾患管理のためのヘルスケアサービスへのアクセスに関する患者および介護者の経験に関する質的研究文献を統合することであった。
【方法】
2010～2019年に発表された質的研究を特定するため，Embase，MEDLINE，PsycInfo，CINAHL，Scopusを検索した。テーマ別統合（thematic synthesis）アプローチにより，含まれた研究からの知見を分析した。
【結果】
1,354名の個別の参加者による合計62件の研究が含まれた。がん患者の経験に焦点を当てた研究が最も多く（24.2％）、次いで行動・生活習慣に関連する健康問題（behavioral health）（16.1％）、HIVおよびAIDS（14.5％）、糖尿病（12.9％）であった。郡部・へき地における慢性疾患管理のための医療サービスの利用経験について、障壁と促進要因に関する4つの主要な分析テーマを同定した。
(1) 郡部・へき地環境を航行する
(ア) 「距離」に対する物理的・経済的コスト
多くの研究で指摘されたテーマ。長い距離を移動することにより「具合が悪くなる/病状が悪くなる」と表現する参加者もいた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) ケアへのアクセスを担保する社会的支援
多くの研究において受診のための移動における配偶者やその他のケア提供者の存在の重要性が指摘された。
参加者はその支援に対する借りを作ってしまっている気持ちや自責の気持ちを感じている。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(ウ) ‘まあ許せる’レベルのケアを受けるためにさらなる距離を移動したくなる気持ち
半分くらいの研究において参加者とそのケア提供者は自身の郡部・へき地地域にある医師やサービス、機器の質が水準より低いと信じていることが示された。しばしば自宅近くに利用可能なヘルスケアサービスがあっても遠距離を移動することを選んでいる。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(2) 医療システムを航行する
(ア) 受療の遅れ
1/3の研究において参加者が地域・へき地では需要-供給バランスの悪さや特定の医師を受診できる機会が限定的なため必要なケアに遅れが生ずると感じているし，それが悪い結果に結びついているとコメントする参加者もいた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) ケアの継続性と協調性の乱れ
半分くらいの研究において参加者は特定の医師や組織と継続的な関係性を築き維持することに困難を感じていた。信頼のおける評判のよい医師に診てもらうことの難しさや同じ組織間でも医師がころころ変わることへの不満が述べられた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(ウ) 診療の構造やプロセス（への不満）
半分くらいの研究において参加者は診療スケジュールの柔軟性のなさや待ち時間の長さに対する不満を述べた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(エ) ヘルスケアシステムの円滑化
1/4程度の研究では参加者が利用する医療機関がアクセスの改善や医師間の協調など改善の努力をしていると述べた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(3) 慢性疾患管理の資金調達
(ア) 郡部・へき地に住むことにより生ずる追加の支出
半分以上の研究において参加者が郡部・へき地に住むことにより移動費用、宿泊費用、仕事や子育てから離れなくてはならない時間といった余分の支出を支払っていると訴えた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) 競合してしまう出費
養育費、公共料金といった家計を維持するための支出と健康管理に係る費用とが競合することを訴える参加者が半分弱の研究で認められた。
(ウ) 背景にある経済環境
1/4程度の研究において、郡部・へき地のより大きな経済的背景が参加者の受療に関連する費用を位置づけている、と述べられている。雇用がなく貧困にさらされている、など。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(エ) 健康保険関連の障壁
健康保険の加入に関する制限が一部のサブグループに大きな影響を及ぼしている（例：ネイティブアメリカン）。
(4) 郡部・へき地における生活（すなわち「郡部・へき地」特有の考え方や行動の共通要素）。
(ア) 緊密なコミュニティ
多くの参加者が郡部・へき地での生活のポジティブな要素について（例：レベルの高い社会的支援）言及している。生活や仕事、同じコミュニティの中で家族を築くことの容易さについても言及されている。一方でこの緊密なコミュニティは諸刃の剣でもあり、ゴシップのエサになったり個人のプライバシーの侵害といった問題も抱えていると言及した参加者が1/4弱の研究においてみられた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) 自給自足的な認識と公的なヘルスケアサービスを受けることに対する抵抗感
1/3の研究において参加者は郡部・へき地のコミュニティでは「一生懸命働くこと」「自給自足（日本で言う「人に迷惑をかけない」でしょうか。山田私見）」「困難や病に直面したときのストイックさ」をよしとする文化の期待について言及した。このような深いレベルでの文化の中ではある人が家庭やコミュニティにおけるその人の責任を果たすという期待に応えられなくなるという慢性疾患のもつ主題を探索した研究も複数あった。言い換えるとこの文化の期待が患者個人個人のケアを求める態度や行動に影響を及ぼしていた。
(ウ) ヘルスケアの場面における文化的な側面への配慮
相当数の研究において参加者はヘルスケアの専門家やスタッフにより強く文化的な感受性を持って欲しいと願っていた。医師の郡部・へき地の住民に対するステレオタイプな理解や軽んじられているという感覚を複数の参加者が言及した。（リアルな患者のコメントは本文参照）
【結論】
この包括的なレビューでは、重要な文化的、構造的、個人的要因が郡部・へき地患者の医療アクセスや利用の経験に影響を与えていて、それには地理的、建築的環境、郡部・へき地特有の風習がもたらす障壁や促進要因が含まれることが明らかになった。この結果は、医療アクセスの構造的側面を促進し、文化的に適切な介入を行うための政策やプログラムに反映させることができる。

【開催日】2022年6月8日（水）

-文献名-
Identifying and Addressing Vicarious Trauma
Anti Ravi MD American Family Physician Volume 103, Number 9 May 1, 2021

-要約-
ケースシナリオ＃１
35歳の患者JPが、不眠と仕事のパフォーマンス低下を訴えオフィスに来院しました。JPは亡命を求める保護者がいない未成年者を支援するために6か月前に職務を開始した弁護士です。JPは最近不安を感じており、彼女の子供たちを常に見守っていないと何かが起こるのではないかと心配しています。JPは一度に3時間以上眠ることが難しく、意欲低下と戦うために日中に5杯ものコーヒーを飲みます。JPの仕事がこれらの症状を引き起こしているのではないかと思いますが、JPのストレスの原因を確認するための最良かつ最も効率的な方法は何ですか？

ケースシナリオ＃２
今年初旬、同僚のLRはクリニックで、薬物使用障害に対する薬物療法をまとめる取り組みを主導しました。LRはクリニックスタッフにこのトピックに関するトレーニングセッションを提供する機会を多く持ち、教育ツールに依存症や過剰摂取を経験した人々の話を取り入れています。LRは最近、診療時間ギリギリまで診療求めるようになり、カルテの締めが遅れることが多くなりました。スタッフは、LRがいつもと違い焦り、イライラするようになったと述べています。スタッフがLRに何か問題があるかと尋ねると、LRはスタッフの懸念を払拭し、「すべてが順調です。私の患者は私よりもずっとひどい状態です。」と答えました。これらの行動の変化についてLRにアプローチする最良の方法は何ですか？

・解説
医療専門職、警察などの法執行専門職、ジャーナリスト、弁護士を含む多くの人々は、間接的にトラウマに暴露する可能性があります。しばしば家庭医は、家庭内暴力、戦争、銃による暴力、児童虐待、ホームレス、および癌やCOVID-19を含む人生を変える診断の話を共有するため、間接的に患者のトラウマに暴露します。これらの臨床経験はニュースやソーシャルメディアで繰り返し流される暴力への暴露などの他の形で目にしたトラウマと複合的になる可能性があります。間接的なトラウマに慢性的に暴露すると、代理トラウマにつながる可能性があります。代理トラウマは他人の感情的な体験をあたかもその人自身が個人的に体験したかのように内面化します。代理トラウマは世界観の変化をもたらし、その人の世界の安全性と公正性を乱すことがあります。代理トラウマに関する用語集についてはthe Office for Victims of Crime toolkit（1）を参照ください。対処されていない代理トラウマは、医師が専門的なケアやサービスを提供する能力を損なう可能性があり、医師自身の健康や人間関係に影響を与える可能性があります。
※代理トラウマ：トラウマを受けた人の話を聴くことで自身がトラウマを体験したように感じ、持続的な心理的、情緒的障害を生じ、自己肯定感と安全性の低下、他者への信頼性低下を引き起こす。
(1)（ https://ovc.ojp.gov/program/vtt/glossary-terms）

・危険因子と症状
代理トラウマは、二次的トラウマ、医療従事者の疲労、同情・共感能力の疲弊、燃え尽き症候群など、トラウマへの曝露に対する一連の反応の一部です。これらの状態にはさまざまな定義と分類があり、症状、診断基準、および管理戦略がオーバーラップしています。
いくつかの個人的および職業上の問題は個人が代理トラウマを発症する素因となる可能性があります。リスクを高める要因には個人的なトラウマの病歴、ネガティブなストレス対処行動、社会的支援の欠如、仕事に関係のない領域での人生の不安定さ、トラウマを経験した患者の支援などが含まれます。職場環境における問題、例えば過度の作業負荷、不明瞭なタスクスコープ、脆弱な集団に対する組織の公的コミットメントと内部の方針およびインセンティブとの間の不一致などは代理トラウマに対する脆弱性を高めます。
代理トラウマ症状は、職業上および個人的な生活の中で現れる可能性があります。たとえば、普段は愛想がよく、共感的である医師は、患者や同僚に対してイライラが多くなったり、家族や友人から離れたり、子供に過保護になる可能性があります。
症状には過度の心配（例えば患者が予約に来なかった場合に患者は傷ついたり怪我をしたりしているのではという心配）、動揺する話を含む患者カルテの完成の遅れ、予期しない診療中の音に対する過剰反応（例えば診療所内の呼び出し音、診療中に電話がなる音）、仕事以外の場面で、虐待による傷害を検証する視覚的なイメージを体験すること、または以前は許容できる娯楽（犯罪や暴力を含むショーや映画など）を見るのが難しいと感じているなどが含まれます。
代理トラウマの症状はPTSD（心的外傷後ストレス障害）の症状と似ています。再体験症状、回避症状、覚醒亢進症状があります。二次トラウストレス尺度はトラウマを抱えた人との職業的な関係により、トラウマ的な出来事に間接的にさらされることに関連する症状を測定するために開発された17項目の有効な質問紙です（figure1）
・管理と予防
私たちは医師や医療機関が患者や同僚、スタッフと一緒に代替的トラウマに対処するために利用できるさまざまなツールやテクニックについて説明します。

ケースシナリオ＃１
患者の代理トラウマに対処する時、症状の期間や範囲などより詳細な病歴を聴取することが有効です。代理トラウマについて情報提供することで患者は症状を引き起こす要因について理解しやすくなり、根本的な問題に対処する道筋が見えてきます。二次トラウマストレス尺度は症状を引き出し、代理トラウマに関する教育や話し合いを促進するツールとして使用することができます。トラウマ症状が心理面に大きな影響を与えることを考慮すると、治療契約は代理トラウマを管理する上で重要です。
患者がメンタルヘルスサービスに繋がるまで、ときには長時間要します。破壊的な代理トラウマ症状のような急性期治療は不眠治療に対する睡眠衛生指導や不安対処法など日常的なプライマリケアアプローチが有効です。また医師は患者が代理トラウマに暴露されたり影響を受けることを減らすために職場に配慮したり、医療休暇を確保したりすることで、患者をサポートすることができる。

ケースシナリオ＃２
同僚の代理トラウマへの対処は困難なケースです。代理トラウマは、うつ病や物質使用障害など、同様の職場行動の兆候を伴う状態と共存または悪化させる可能性があるため、その存在を確認するのは難しい場合があります。代理トラウマを抱えていると思われる同僚にアプローチすることには、プライベートな環境でコミュニケーションを取り、話を聴く時間をとったり、医師が診療での複雑な問題について話し合うことができるバリントグループや同様の定期的な集まりとつながることを支援したりすることが含まれます。代理トラウマを経験している人は、自分の困難が職業的トラウマへの曝露に関連していることを認識していない可能性があり、特にチームメンバーによって指摘された場合、防御や困惑につながる可能性があります。このようなケースでは戦略的スケジューリングを行うことを促進し、同僚の日常的な仕事負荷に直接対処するような方法が有効なこともあります。これには感情的なケースを予測しその数を制限することが含まれます。また初診時や最終診察時など医師が最も精神的に余裕があり、集中できる時間帯に意図的に診察のスケジュールを組みます。受付、通訳、医師を含むすべてのスタッフが影響を受ける可能性があるため、システムレベルの変更は、代理トラウマを防ぎ対処する上で重要です。医療機関は代理トラウマ意識を高めるためのトレーニングを提供し、代理トラウマの症状とそれを予防し闘うための具体的な戦略を従業員に通知する必要があります。すべてのスタッフが適切な監督とサポートを確実に受けられるようにすることが不可欠です。スタッフがバランスの取れた患者数、有給休暇を持つこと、メンタルヘルスリソースへのアクセスを確保するための組織の方針と手順も重要です。組織へのトラウマへの対応を促進するツールが the Office for Victims of crimeから利用できます。代理トラウマは、かかりつけ医を含む「専門職を助ける」人々にとっての職業上の危険です。代理トラウマの兆候と症状を認識して対処する一方で、その予防と緩和のための組織的な取り組みに従事することで、個人の健康と患者ケアの質を促進する可能性があります。

【開催日】2022年6月1日（水）

-文献名-
Tang S, Li L, Xue H, et al. Caregiver burden and associated factors among primary caregivers of patients with ALS in home care: a cross-sectional survey study. BMJ Open. 2021;11(9):e050185.

-要約-
Introduction：1人のALS患者に対して平均2人の介護者が必要であり、1日の平均介護時間は9.5時間で、そのほとんどは家事や食事、身だしなみなどに費やされている。病気の進行に伴って介護者の負担は重くなり、昼夜それぞれ平均14.4時間の介護と2.4回の起床を要する。介護者の30%が「自分の生活の質は患者のそれと比べて劣っている」と考えている。ALS患者の主介護者の介護負担とその影響因子に関する研究は限られており、多くは単変量解析を用いて、詳細な分析は不足している。
Aim：中国で在宅介護を受けているALS患者の一次介護者の介護負担とその影響因子について調査した。
Method：
デザイン：横断的研究
期間：2019年1月から2020年5月
セッティング：中国山西省太原市（下図参照）の三次総合病院の神経科
対象者：ALS患者(入院患者および経過観察中の外来患者)とその介護者（N=124組）
収集方法：対面式インタビューで以下を収集
一般情報質問票、ALSFRS-R（ALS Functional Rating Scale-Revised）、Zarit Burden Interview（ZBI）、SF-36、自己評価式不安尺度（SAS）、自己評価式抑うつ尺度（SDS）
主要評価項目：Zarit Burden Interviewスコアと個人・役割負担スコア。
副次的評価項目：なし

Results：
120/124枚が回収（97％）。介護者の男女比は1:1.4、平均年齢は50.23 ± 8.45歳、ほとんどが既婚者（83.3％）、66.7％が患者の配偶者、95％以上が平均〜良好な健康状態。 7%が介護士や乳母を雇っていない。ほとんどが月収3000元未満(55,000円)、62.5%が都市部に住み、平均介護は1日4〜8時間、介護した年数が比較的分散している.ほとんどが患者の病気について少なくともある程度の知識を持っている。
患者の男女比は1：1、平均年齢は52.21±5.58歳、教育レベルはほとんどが小中学校、87.5％が既婚、62.5％が医療保険加入、平均疾患期間は2.5年（範囲：1〜3年）。

介護負担度分類に影響を与える要因の分析（ロジスティック回帰分析）
AIスコアが高いほど介護者の負担は大きく（OR=1.351、95%CI: 1.038～1.759）
患者の疾患に関する知識がない人の介護者負担は、知識がある人の0.305倍（95%CI 0.107～0.593 ）であった。（Table 4）

Discussion：
本結果は、介護者の負担の合計が 63.63±16.36 点であり、中程度から重度の負担に分類され、米国27、イタリア11、インド28 の報告より高かった。理由として、①本研究で患者の66.67%は中等度から重度で、介護者の負担が高かった。②罹病期間は1〜3年であった。これは疾患の急速な進行の期間に相当し、介護必要性が急増加する時期と考えられる。③中国の在宅治療やケアを提供する能力は限られており、まだ医療保険償還に含まれていない。

介護者の病気に関する知識は、介護者の負担と正の相関を持つ影響因子であった。
これは大切な人を失う苦痛についてより明確に理解することができ、介護者の負担を増加させることになると考えられる。
患者の不安や抑うつなどの心理的障害は、介護者の不安や抑うつの重症度と強い相関がある。社会および地域は、患者およびその家族のQOLを向上させるために、医療保険、民間保険、地域医療サービスなどのさまざまな手段により、患者とその家族に対して可能な限りの政策的支援を行い、経済的負担を軽減する必要がある。

限界：①サンプル数②自己評価尺度のため、想起バイアス （③発表者注：因果の逆転を証明できない）
結論：ALS患者の介護者は、中等度から重度の介護負担を感じていた。疾患に関する知識が豊富で心理的不安が大きい介護者ほど、介護負担が大きいことがわかった。

【開催日】2022年3月9日（水）

-文献名-
McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D, Dagher R, Ukestad L, McCaffrey D, Lundberg U. Mothers’ health and work-related factors at 11 weeks postpartum. Ann Fam Med. 2007 Nov-Dec;5(6):519-27.

-要約-
目的
　多くの母親は産後すぐに職場復帰をする。女性の出産後の回復や仕事と家庭の両立について要因の研究はあるが、産後の女性の健康との関連を調べた研究は少ない。また、社会的支援と女性の産後の健康状態の関連を経時的に調べた研究も少ない。本研究では、産後11週間の就業女性の産後の健康に関連する個人的および仕事上の要因について検討する。

　★アメリカの産休・育休制度
　1993年に制定された連邦家族医療休暇法（FMLA）
　　・以下の条件を満たす場合は出産や養子縁組に関して12週間の休暇を取得する権利がある
　　　　①12ヶ月以上雇用されていること　②休暇開始までに1,250時間以上勤務していること　③勤務地から75マイル以内に住む従業員が50人以上いる職場で働いていること
　　　・この法律での受給資格がない女性については、州の政策や個々の雇用主の政策が何らかの形で休暇給付金を提供する場合がある

方法
　前向きコホートデザインを用いて、2001年に出産で3カ所の市中病院に入院中のミネソタ州の母親817名を本研究に募集した。産後5週と11週に電話インタビューを実施した。対象者は18歳以上の有職者で，英語を話し，単胎児を出産し,もともと雇用されており、産後に復帰するつもりの女性であった。インタビュアーはバイアスのかからないインタビューをするためにトレーニングを受けた。フルインタビューは45分程度であったが、仕事を辞めた場合や時間が限られている場合は10分のミニインタビューとした。バイアス評価のために両方のインタビューを用いたが、多変量解析にはフルインタビューのみ使用した。身体的健康はSF-12の身体的な項目、精神的健康はSF-12の精神的な項目、症状は先行研究を参考に28項目を設定して評価した。これらの項目は4週間の期間内にあったかどうかを調査した。操作変数（2段階最小二乗法）を用いた多変量モデルを用いて、女性の心身の健康および産後症状に関連する個人的および雇用的特性を推定した。

結果
[table1]
　産後11週目に661名（登録者の81％）がインタビューを完了し、50％の参加者が職場に復帰していた。インタビューを完了した人としていない人の背景の差をtable1に示す。インタビューを完了した人は、より高年齢、白人が多く、大学卒業の学歴である割合が多かったが、身体的健康、精神的健康、貧困レベルに関しては差が無かった。

[table2]
　インタビューを完了した661人のcharacteristicsをtable2に示す。産後11週の時点で50％が仕事復帰していた。25～34歳のアメリカ女性のデータと比較して、身体的健康も精神的健康も有意に良かった。

[table3]
　産後の症状の頻度をtable3に示す。出産に関する症状は産後5週では平均6.2個であったが、11週では4.1個と有意に減っている。最も多い症状は5週でも11週でも倦怠感である。5週と11週で最も差があるのは母乳育児に関する症状である(11週の方が少ない）。休暇を得る母親より職場復帰する母親の方が母乳育児が少ないためと考えられる。

[table4]
　身体的健康、精神的健康、産後症状それぞれに関する多変量解析の 結果をtable4に示す。
・身体的健康
　産後の身体的健康の向上と有意に関連する要因は、妊娠前の一般的な健康状態の良さと、妊娠中の同僚からのサポートのレベルの高さであった。
・精神的健康
　産後の精神的健康の向上と有意に関連する因子として、妊娠前の一般的健康状態が良好であること、産前産後の気分の問題がないこと、家族や友人からの社会的支援が得られること、家庭や仕事の活動に対する管理意識が高いこと、仕事のストレス得点が低いことなどが挙げられた。
・産後症状
　産後症状の軽減と有意に関連する要因は、妊娠前の健康状態が良好であること、出産前の気分の問題がないこと、結婚しているかパートナーがいること（独身に対して）、非白人であること、夜泣きのない乳児を持つことであった。

　また、多変量解析の結果、健康の尺度に対する独立変数の効果は、一般に小さいか中程度であることがわかった。

議論
　症状としては疲労が多く、それ自体も問題となるが、疲労から精神的な不調などに繋がるためそういう意味でも重要である。
　今回の研究では産後5週から11週にかけて症状は減っていったが、先行研究においてそのパターンに当てはまらない症状として上気道症状が挙げられている。職場復帰による母児ともに環境変化（感染源への暴露、ストレスなど）で急性上気道炎が増えると考えられている。　
　母乳育児に関する症状が産後5週から11週にかけて減ったが、おそらく職場復帰に伴う母乳育児の減少（母乳育児は5週67％→11週で52％）が関連していると考えられる。ミネソタ州法では、母親が乳児に母乳を与えるために、毎日無給の休憩時間を提供することを雇用主に義務付けている。雇用主が休憩時間ををどの程度提供しているか、またはこの休憩時間を受けた女性が職場復帰後に母乳育児を継続する十分な動機となるかは、不明である。これらの問題に取り組む研究が必要である。
　産後の健康には妊娠前の健康状態が良いことが有意に関連することが分かった。つまり、女性を治療するすべての臨床医は、妊娠前の健康増進と健康管理に重要な役割を担っている。妊娠前に精神的または身体的な健康レベルが低い女性は、産後にもっと注意深く観察されるべきで、頻回の訪問などを検討すると良いだろう。
　limitationとしては、文化的背景などが異なる集団への適応。この研修は産後18ヶ月における健康状態の評価を目的とした前向き研究であり産後5週・11週はベースラインのデータとしても機能する。今後、今後の研究では、ケースコントロールデザインにより、就業中の産後女性と産後でない同様の女性とを比較し、両集団における症状の有病率に関する文献に情報を提供することが有益となるであろう。家族や友人からのソーシャルサポートを多面的に評価したが、父親に関する詳細なデータは集めなかった。
　今後は、この研究で示唆されたテーマを元に介入研究による評価が必要である。

結論
この結果から、産後の女性は、疲労レベルおよび精神的・身体的症状に関して評価される必要があることが示唆された。疲労や産後症状が日常的な役割を制限している女性は、医師に、仕事のストレスを減らし、職場や家庭での社会的支援を増やすための方法について相談し、家族・医療休暇の支援が症状のコントロールに役に立つことを保証することが有用であると思われる。

【開催日】2022年2月9日（水）