Journal Club

【文献】

著者名：Alison Dobbie,MD.et al.
文献タイトル：Evaluating Family Medicine Residency COPC programs Meeting the challenge.
雑誌名・書籍名：Fam Med 2006
発行年：38(6):399-407.

【要約】

＜Background and Objectives＞
We conducted a review of the evaluation literature and outcomes from community-oriented primary care (COPC) programs in US family medicine residencies since 1969.

＜Methods＞
We used a Medline and ERIC search for “community-oriented primary care” in English from 1969-2005. 

＜Results＞
Twenty-two articles were found that concerned US family medicine residency COPC. Selection process describes in table1.Finnaly, Eight descriptive and eight evaluative papers described 14 residency COPC programs. Teaching and learning methods included block and longitudinal rotations and COPC projects. Evaluation methodologies included one quasi-experimental control group study, pretests and posttests of knowledge and attitudes, focus groups, and semi-structured interviews. Reported outcomes included changes in residents’ knowledge, attitudes, and behaviors; effect on graduates’ career choice and future practice; and impact on patient care and community health. 

＜Conclusions＞
 Few studies have evaluated residency COPC programs. Evaluation has been less than rigorous, with variable results, but at least one study indicates positive outcomes at each evaluation level. More residency programs must evaluate and disseminate outcomes from their COPC projects to determine the value of COPC to residents, colleagues, community partners, and funding agencies.

＜Recommendations–Designing a COPC Evaluation Plan＞
We recommend that faculty design their evaluation plan before implementing any residency COPC project, because data are more difficult to gather after the event, and the opportunity to gather baseline data is lost. We recommend that faculty design a plan addressing all four of Kirkpatrick’s levels of evaluation, as demonstrated in Table 2.

Level 1 data (reaction) measure course process outcomes, such as whether residents enjoy the learning experience, believe the content and teaching methods to be appropriate and well taught, report the program to be well organized and efficient, and consider it a useful contribution to their training. 

Level 2 data (learning) describe changes in residents’ COPC knowledge and attitudes. In 1999, Oandesan validated a 20-item survey that can serve as a pretest and posttest of residents’ attitudes to COPC. Donsky published a COPC questionnaire in 1998 that can be used as a pretest and posttest of knowledge and attitudes, although this instrument has not yet been validated. Qualitative methods for evaluating learning include focus groups, semi-structured interviews, written case exercises, and reflective essays and journals.

Level 3 data (transfer) concern changes in residents’ behavior and/or clinical practice. Behavior change can be measured through direct observational studies, chart reviews, electronic health record searches, and/or selfreports in written or electronic surveys. Self-reported changes in behavior represent much weaker types of Level 3 data than objective measures such as direct observation or chart review. 

Examples of Level 4 data (results and outcomes) include changes in graduates’ clinical practice resulting from the COPC projects, permanent adoption of the COPC program into the residency curriculum, and measurable effects on community agencies or practice populations. The effect of the COPC program on graduates’ practice behavior can be measured by telephone, electronic, or mailed surveys 1 to 2 years
after residency. Effects on community agencies can be measured by semi-structured interviews or focused group.

【開催日】
2012年4月26日

【文献名】

Quint Studer著、エクセレント・ホスピタル、ディスカバー社、2011年

【要約】

＜5つの柱、9つの原則で最高の組織を目指す＞
5つの柱とは「医療の質」、「サービス」、「人材」、「成長」、「財務」の柱である（※Balanced Score Cardの考え方に「人材」が加えられた形）。以下、一つ一つの原則について触れる。

1.最高の病院になることを決意する
5つの柱それぞれについて測定可能な指標を設定することから始まる。それぞれの目標を定め、行動計画を作成し、評価制度を設定すれば、職員は目標達成に主体的に関わるチャンスが生まれる。そのためにはa) 職員の意識を高めるため全ての会議の議題を「5つの柱」に合わせる、b) 責任感をもたせるためにリーダーの評価を「5つの柱」に合わせる、c) 指標の進捗状況を知らせるために「5つの柱」で表した部門間のコミュニケーションボードを作成する。サンプル指標を揚げる（図1）。

2.重要な指標を測定し、改善する
定めた指標はできるだけ頻繁に測定する。一般に四半期では不十分。モチベーションを保つためには少しでも早く成果を知る必要がある。

3.サービス志向の文化をつくる
いくつかのサービスチームを作ることが原動力になる。標準化チーム、患者満足度チーム、職員満足度チーム、測定チーム、コミュニケーションチーム、評価・報酬チームなど。職員が主体的に関わる。

4.リーダーを育成する
リーダーシップを学んでいる職員が不在ではいけない。リーダーシップ開発セミナーを行うべきである。部門管理者も医療ファイナンス、業務量管理、パフォーマンス別面談スキル、上司をコントロールスキル、測定結果からアクションプランを立てるスキルなどを育成する必要がある。特に、「組織変革の壁」を学ばせ予測・対応できる能力の育成が必要。組織の成長段階の中で必ず職員のパフォーマンスのばらつきが生じ、パフォーマンスに応じた対応が組織改善に必要。

5.職員の満足度に重点を置く
この原則に重点を置くことは全ての柱の改善につながる（※参考：Service-Profit Chain）。リーダーへのフィードバックはリーダーのトレーニングにもなる（図2）。改善すべき課題は｢90日間行動計画｣に落とし込む。

6.職員一人一人に責任感をもたせる
「名案プログラム」を導入する。自分の案が組織改善に寄与し、評価されるならば、職員は主体的に組織改善に関わるチャンスがある。

7.個人の行動を、組織のゴール・価値観に合致させる
組織の目標に合わせてリーダーを評価する（図3）。ペースメーカーとして月齢進捗報告書（図4）、90日間行動計画（図5）なども利用する。また、医療者同志での評価も取り入れる（図6）。

8.すべての職員とコミュニケーションをとる
職員フォーラムやコミュニケーションボードの活用で一人一人の行動に影響する。

9.成功を認め、讃える
「感謝の手紙」などで職員を評価する。

図1

図2

図3

図4

図5

図6

【開催日】
20120年4月11日

【文献名】

著者名：O’Flynn N, Staniszewska S et al. 
文献タイトル：Improving the experience of care for people using NHSserveices; summary of NICE guidance. 
雑誌名・書籍名：BMJ.
発行年：10.1136/bmj.d6422.

【要約】

The emphasis in healthcare has often been on clinical efficacy and outcomes, which can come at the expense of the patient’s experience. Developments in healthcare delivery can make giving attention to the individual more difficult, especially as healthcare has become more technological and specialised, increasing the number of people and services that a patient has contact with. Changes in the working practices of healthcare staff (such as more part time working) and the rise in the number of large institutions delivering care can mean that patients have less opportunity to develop relationships with professionals who treat them and are more likely to be treated by a team.
The NHS “next stage” review, a review commissioned to develop a vision of an NHS fit for the 21st century, recognised the experience of patients as one of three dimensions of quality.1 The other two dimensions were clinical effectiveness and safety.

＜Essential requirements of care＞
・Do not discuss the patient in their presence without involving them in the discussion.
・Be prepared to raise sensitive issues (such as sexual activity, continence care, and end of life) as these will not be raised by some patients.
・Ensure that the patient’s nutrition and hydration are adequate at all times (when they are unable to manage this themselves) by:

Providing regular food and fluid of adequate quantity and quality in an environment conducive to eatingPlacing food and drink where the patient can reach them easily
Encouraging and helping the patient to eat and drink if needed
Providing appropriate support, such as modified eating aids and/or drinking aids.
・Ensure that the patient’s pain relief is adequate at all times when they are unable to manage their own analgesia by: Not assuming that the patient’s pain relief is adequate
Asking the patient regularly about pain

Assessing pain using a pain scale if necessary 
Providing pain relief regularly and adjusting as needed.
・When the patient is unable to manage their own personal needs (for example, relating to continence, personal hygiene, and comfort), inquire regularly and try to meet such needs at the time of asking. Ensure maximum privacy.

＜Shared decision making＞
・When trying to reach a shared decision on investigations and treatment, discuss the matter in a style and manner that enables the patient to express their personal needs and preferences. 
・Give the patient the opportunity to discuss their diagnosis, prognosis, and treatment. 
・Before starting any investigations or treatment: Explain the medical aims of the proposed care 
Openly discuss and provide information about the risks, benefits, and consequences of the investigation or treatment (taking into account factors such as coexisting conditions and the patient’s preferences) 

Set aside adequate time to allow any questions to be answered, and ask the patient if they would like a further consultation. 
・Clarify what the patient hopes the treatment will achieve and discuss any misconceptions.
・Give the patient, and their family members and/or carers if appropriate, adequate time to decide whether they wish to have investigations and/or treatment. 
・Accept and acknowledge that patients may vary in their views about the balance of risks, benefits, and side effects of treatments. 
・Use the following principles when discussing risks and benefits with a patient:
Personalise risks and benefits as far as possible.. 

Use absolute risk rather than relative risk–for example, the risk of an event increases from 1 in 1000 to 2 in 1000, rather than the risk of the event doubles. 

Use natural frequency rather than a percentage–for example, 10 in 100 (better still, 1 in 10) rather than 10%. 

Be consistent in the use of data–for example, use the same denominator when comparing risk: 7 in 100 for one risk and 20 in 100 for another, rather than 1 in 14 and 1 in 5 
.
Present a risk over a defined period of time (months or years) if appropriate–for example, if 100 people are treated for 1 year, 10 will experience a given side effect. 

Include both positive and negative framing–for example, treatment will be successful for 97 out of 100 patients and unsuccessful for 3 out of 100 patients. 

People differ in the way they interpret terms such as rare, unusual, and common, so use numerical data if available. 

Consider using a mixture of numerical and pictorial formats–for example, numerical rates and pictograms (such as figures 1 and 2). 
・Offer support to the patient when they are considering options. Use the principles of shared decision making: Ensure that the patient is aware of the options available, and explain the risks, benefits, and consequences of these.
Check that the patient understands the information.
Encourage the patient to clarify what is important to them, and check that their choice is consistent with this.
・Be aware of the value and availability of patient based decision aids. If suitable high quality decision aids are available, offer the most appropriate one to the patient.

＜Tailoring healthcare services to the patient＞
・At intervals agreed with the patient, review their knowledge, understanding, and concerns about their condition and treatments, and their view of their need for treatment, as these may change over time. Offer the patient repeat information and review, especially when treating a long term condition. 
・Tailor healthcare services to the patient’s needs and circumstances, taking into account locality, access, personal preferences, and coexisting conditions. Review the patient’s needs and circumstances regularly. 
・Give the patient information about relevant and available treatment options even if these are not provided locally. 
・Tell the patient about available health and social services (such as smoking cessation services) and encourage them to access these according to their individual needs. 
・Ensure that discussions are held in a way that allows the patient to express their personal needs and preferences for care. Allow adequate time so that discussions do not feel rushed. 
・Clarify with the patient at the outset whether and how they would like their spouse, partner, family members, and/or carers to be involved in key decisions about the management of their condition. 
・Accept that the patient may have different views from healthcare professionals about the balance of risks, benefits, and consequences of treatments. 
・Accept that the patient has the right to decide not to have a treatment (even if you do not agree with the decision) as long as he or she has the capacity to make an informed decision and has been given the information needed to do this. 
・Inform the patient that they have a right to a second opinion.
・Respect and support the patient in their choice of treatment or decision to decline treatment. 
・When patients in hospital are taking medicines for long term conditions, consider and discuss with them whether they are able to, and would prefer to, manage these medicines themselves. 

＜Continuity of care＞
・Consider each patient’s requirement for continuity of care and how that requirement will be met. This may involve the patient seeing the same healthcare professional throughout a single episode of care or ensuring continuity within a healthcare team. 
・Inform the patient about:
Who is responsible for their care and treatment 
The roles and responsibilities of the different members of the healthcare team 
The communication that takes place between members of the healthcare team. 
・Give the patient (and their family members and/or carers if appropriate) information about what to do and whom to contact in different situations, such as “out of hours” or in an emergency. 
・For patients who need several different services, ensure effective coordination and prioritisation of care to minimise the impact on the patient. 
・Ensure clear and timely exchange of patient information between healthcare professional teams and other agencies–for example, transitions of care including discharge. 

Fig 1 Personalised pictogram and bar chart based on high quality predictive models showing that of 100 patients with particular clinical characteristics 49 will experience a cardiovascular event (such as a heart attack or stroke) over the next 10 years. Adapted with permission from the Institute of Health and Society, Newcastle University

Fig 2 Personalised pictogram and bar chart showing the likely reduction in risk of cardiovascular events after stopping smoking, reduced from 49 in 100 to 31 in 100. Adapted with permission from the Institute of Health and Society, Newcastle University

【開催日】
2012年4月4日

【文献名】

著者名：Klabunde CN, Marcus PM, et al.
文献タイトル：Lung Cancer Screening Practice of Primary Care Physicians: Results From a National Survey. 
雑誌名・書籍名：Ann Fam Med.
発行年：2012;10(2):102-110.

【要約】

＜目的＞
現在の診療ガイドラインは無症候の患者に対する肺癌スクリーニングを勧めていないが、いまだ肺癌スクリーニング検査を指示する医師がいる。健康専門職に対する最近の全国調査の中では肺癌スクリーニングに焦点当てたものはない。この研究では、米国のプライマリケア医の肺癌スクリーニング診療と同時に、肺癌スクリーニング検査を指示する医師の特性を調査した。

＜方法＞
2006～2007年にプライマリケア医全国抽出調査を実施した。郵送された質問紙にて、肺癌スクリーニングガイドラインへの医師の知識、スクリーニング検査の効果に対する信頼感、そして過去12ヶ月の胸部Ｘ線、低線量スパイラルCT、喀痰細胞診の指示数を調査した。また、臨床Vignetteを用いて、無症候だが肺癌に対して異なる喫煙歴を持つ50歳の患者に対するスクリーニングの意志を評価した。

＜結果＞
全962名の家庭医、GP、総合内科医が質問紙に回答した。（協力率76.8%）全体では、38%の医師が肺癌スクリーニング検査を指示せず、55%が胸部Ｘ線を指示し、22%が低線量スパイラルCT、5%以下が喀痰細胞診を指示した。多変量モデルにおいては、専門家グループが肺癌スクリーニングを推奨していると信じている、またはスクリーニング検査が効果的だと信じていればいるほど、プライマリケア医には肺癌スクリーニング検査を指示する傾向が見られていた。他にも、相当量の喫煙曝露のない患者も含んだ無症状患者に対するスクリーニングを勧める傾向が強ければ指示しやすく、患者がスクリーニングを依頼する傾向があれば指示しやすかった。

＜結論＞
米国のプライマリケア医は、専門家グループが推奨しないにもかかわらず、無症状患者に対して肺癌スクリーニング検査を頻繁に指示する。プライマリケア医と患者は肺癌スクリーニングに関するエビデンスの基盤、ガイドライン、潜在的な危険性、そして不適切な指示に伴うコストに関する情報をより多く得る必要がある。

【開催日】
2012年4月4日

【文献名】

山田隆司、吉村学、名郷直樹ら：日常病・日常的健康問題とは–ICPC(プライマリ・ケア国際分類)を用いた診療統計から(第１報)–．プライマリ・ケア：P80−89, Vol.23 No.1 2000

【要約】

＜はじめに＞
プライマリ・ケアの現場である地域の第一線の医療機関には、様々な健康問題を持った患者が日々訪れる。そこでは患者の医療ニーズに沿った医療の提供が望まれる。プライマリ・ケアの現場では、極めて病初期の患者や多臓器にわたる疾病を同時に抱える患者、病因となる臓器を特定しかねる患者等、一概に臓器別の診療の提供をすれば事が済む患者はむしろ例外的で患者に身近な設定であればあるほど幅広い臨床能力が求められる。最も身近な家庭医、プライマリ・ケア医に地域住民は何を求めているのか、いわゆる地域住民の日常的健康問題、日常病を知る事がプライマリ・ケアを論ずる上での出発点と言える。今回、我々は、地域に単独で存在する、いわゆる僻地診療所の受診患者および往診の要請があった患者、すべての受診理由、診断病名、診療行為等をICPC(プライマリ・ケア国際分類)に則り分類し、１年間にわたって記録、統計解析したので報告する。

＜方法＞
今回の調査に参加した医療機関は岐阜県久瀬村診療所、春日村診療所、藤橋村診療所、愛知県作手村診療所、愛媛県二名津診療所の5診療所で、いずれも僻地に存在し、地域の唯一の医療機関としてプライマリ・ケア機能を担っている。
　　調査研究に参加した７人の医師は、あらかじめICPCに関する勉強会、研修会に参加し、医師間での誤差をなくすように検討した。
　　5診療所にあらかじめ、アムステルダム大学家庭医療学講座が開発し、自治医大地域医療学講座が一部修正を加えたコンピューターソフトを導入し、１年間のすべての外来受診患者について、その受診理由、診断病名、診療行為を記録した。
　　記録した事項は(1)受診理由：症状や愁訴等、患者が自発的に述べた健康問題をコード分類化し2項目記録、統計資料として保存する受診理由は1番目の愁訴、症状を主訴として記録、(2)診療要求：再診時等で症状や愁訴が特にない場合は何を求めて来院したかを記録、(3)病歴、(4)診断前介入行為、(5)診断病名：当日診断した健康問題の診断病名、診断不可能な場合は主訴、(6)健康問題の新旧の区別：受診当日の新しい健康問題か、以前から継続した健康問題か、(7)旧診断病名：同一の健康問題でその病名が変更された場合の以前の病名、(8)確定診断か否か、(9)診断後介入行為、(10)紹介の有無
　　上記の項目を1回の受診につき、健康問題毎に記録した。

＜ICPC＞
プライマリ・ケアの現場での有効で利便性の高いデータ収集を目的にWONCA分類委員会が開発したもの。特徴は病名分類の項目をプライマリ・ケアの現場で遭遇する頻度に沿って少なくした事、診断病名がつかない時は、症状、愁訴で病名として扱う事、必要に応じて国際疾病分類（ICD）に変換できるよう対比表を完備したこと、国際比較が可能なこと。

＜結果＞
１．受診回数
　1997年4月1日から1998年3月３１日の1年間に、５診療所を少なくとも1回受診または往診した患者は全部で4495人。5診療所の対象人口は住民登録上8116人。およそ55％の人が1年に少なくとも1回は地元の医療機関を受診していることになる。各年齢層毎の受診状況は幼小児、高齢者に高い受診率が見られた(図１)
　全受診回数は総数43137回、受診者一人当たりの平均受診回数は1年間で9.6回。

２．健康問題
　延べ健康問題数は67499件で、1受診あたりの平均はおよそ1.6件。新しく記録された健康問題は10570件、既に有していた健康問題は3971件。初診といえる健康問題が10570件(延べ健康問題数の15.7％)、再診が56929件。
a)すでに有していた健康問題
内訳は表１。いわゆる慢性疾患がほとんどで、対象人口を母数にすると、おおよその有病率を推測できる。
b)新しく記録された健康問題
内訳は表２。年間の発症率を推測することができる。これらはいわゆる日常病と言われる発症頻度の高い疾病群である。
c．臓器別健康問題
内訳は図３。継続的な健康問題、新しい健康問題のいずれも幅広い臓器にわたって健康問題が日常的に見られている。

３．受診理由
　初診時の受診理由(表３)はそれぞれの健康問題のきっかけになるで日常的健康問題といわれるものである。多くの臓器に関与する症状であり、病初期に関与するプライマリ・ケア医にとって、最も重要な情報であり、適切に介入していくことが要求される。

＜考察＞
今回の調査で地域の第一線の医療機関に従事するプライマリ・ケア医の診療の概略を把握できた。プライマリ・ケア医の労力の多くは慢性疾患の管理に充てられ、内科的な疾患だけでなく老化と関連した多科の疾患、生活習慣病が多く、患者を取り巻く心理社会的背景を適切に理解しないと患者のQOL向上につながらない事が多く、患者に身近なプライマリ・ケア医がこれらを管理する事は意義深い。
　　受診理由から、極めて多臓器に渡る愁訴で受診する患者が多く、これらに対して適切な診断技能、治療手技を身につけておく必要性が推測された。

【開催日】
2012年3月28日

【文献名】

著者名：Huybrechts K F, Gerhard T, et al.
文献タイトル： Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychoticdrugs: population based cohort study. 
雑誌名・書籍名：BMJ. 
発行年：2012 Feb 23;344.

【要約】

＜OBJECTIVE＞
To assess risks of mortality associated with use of individual antipsychotic drugs in elderly residents in nursing homes.

＜DESIGN＞
Population based cohort study with linked data from Medicaid, Medicare, the Minimum Data Set, the National Death Index, and a national assessment of nursing home quality.

＜SETTING＞
Nursing homes in the United States.

＜PARTICIPANTS＞
75 445 new users of antipsychotic drugs (haloperidol, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone). All participants were aged ≥65, were eligible for Medicaid, and lived in a nursing home in 2001-5.

＜MAIN OUTCOME MEASURES＞
Cox proportional hazards models were used to compare 180 day risks of all cause and cause specific mortality by individual drug, with propensity score adjustment to control for potential confounders.

＜RESULTS＞
Compared with risperidone, users of haloperidol had an increased risk of mortality (hazard ratio 2.07, 95% confidence interval 1.89 to 2.26) and users of quetiapine a decreased risk (0.81, 0.75 to 0.88). The effects were strongest shortly after the start of treatment, remained after adjustment for dose, and were seen for all causes of death examined. No clinically meaningful differences were observed for the other drugs. There was no evidence that the effect measure modification in those with dementia or behavioural disturbances. There was a dose-response relation for all drugs except quetiapine.

＜CONCLUSIONS＞
Though these findings cannot prove causality, and we cannot rule out the possibility of residual confounding, they provide more evidence of the risk of using these drugs in older patients, reinforcing the concept that they should not be used in the absence of clear need. The data suggest that the risk of mortality with these drugs is generally increased with higher doses and seems to be highest for haloperidol and least for quetiapine.

【開催日】
2012年3月28日

【文献名】

猪飼周平：地域包括ケアの社会理論への課題． 2010

【背景】

以前、山田（HCFM）を中心としたインタレストグループ『「地域・コミュニティをケアする」ためのガイドを作りたい！』にて紹介された文献であり、2012年3月14日に「地域包括ケア」のシンポジストを頼まれたことをきっかけに読んでみたところ、地域包括ケアの理論的背景としてかなり共感できる部分があったため、一読をお勧めしたくこの文献を選んだ。

【要約】

<背景>
　　現在、「地域包括ケア」という言葉は、日本の保健・医療・福祉関係の間では、次代のヘルスケアシステムを指し示すものとして広まっている。しかし、それらの取り組みが、より大きな文脈においていかなる位置を占めているかという知識に欠けている。たとえば、様々な事例集はそれ自体として単なる道具的知識であり、それぞれの道具が何のための道具なのかも、道具を使って何を制作すべきかも、道具には指示されていない。
　　社会理論は、これらの活動を社会の大きな文脈のどこに位置しているかを示す。そしてそれは、実践家に「現在地」を知らせる「地図」のような存在である。本稿はやがて本格的に構築されるべき地域包括ケアの社会理論のためのたたき台を提供することである。

<地域包括ケアを必然化する健康概念の転換>
　　現在、ヘルスケアシステムにとっての目標概念である「健康」の常識が、過去と現在で転換が生じてきている。
過去の「健康」とは20世紀初頭に治療医学が発展することによって概念づけられた。そして、その「健康」とは医学的な意味において「病気ではないこと」を意味していた（「医学モデル」）。そのために「健康」を損ねた時の回復手段も医学的治療であり、社会のヘルスケアシステムも医学的に最も病気ではない状態の可能性を追求できるヘルスケアシステムとなった。
しかし、現在の「健康」は徐々に治療医学的な観点ではなく、QOLの高さによって定義されはじめてきた。つまり、「健康」になるためには健やかな生活がもたらされることが目標となってきたのである（「生活モデル」）。そのために、社会のヘルスケアシステムもQOLを向上させることが目標となるヘルスケアシステムに転換してきた。
そのため、今日的状況がヘルスケアへの「生活モデル」浸透の途中段階であると理解することを踏まえると、きたるヘルスケアシステムが地域性と包括性を帯びることが必要となってくる。

<地域包括ケアの特徴>
(1) 地域包括ケアシステムの両極性
　　興味深いことに、治療医学の進歩が健康システムに与える影響は、健康概念の転換による影響と干渉しあうというより、補完的な関係にある。というのも、病院がもっぱら急性期患者に対応する傾向を強めていけば、濃厚な治療サービスを必要としない患者は急性期病院の外側（=在宅方向）に押し出されていくことになるが、それは患者を在宅方面に引っ張ろうとする包括ケアシステムの引力と基本的に同じ方向を向いているからである（それぞれの目的は異なっているが）。いずれにせよ、総じて地域包括ケアシステムの形成は、上記の両極における2つの磁場を軸に行われる。
(2) 目的を外部に依存するシステムとしての地域包括ケアシステム
　地域包括ケアシステムは、健康というヘルスケアシステムの目標の定義をシステムの外部に依存するシステムとなる。つまり、健康概念の定義が治療医学から生活の質に換していくことは、医療社会学が警戒してきた医師による患者に対する搾取（ex.医師-患者関係が患者にとって従属的な関係）、医療における社会に対する搾取の可能性の構図から解放されることを意味する。
　他方で、地域包括ケアシステムが生活の質に基づいて健康を定義するということは、強度に自己決定に依存するヘルスケアシステムになると考えられる。つまり、人々の「生存権」よりも「自由権」に基づくヘルスケアシステムとなり、望む、望まないにかかわらず、システム自体が人々に自己決定を要請することになる。
(3) 高級なヘルスケアシステムとしての地域包括ケアシステム
　　地域社会では、施設ではカバーできないニーズに対応することが可能であるので単純には比較できないが、少なくとも、あえて効率性の低い場所でケアが展開されるという側面があることは否定できない。したがって、より大きな経済的・社会的コストの負担が発生することは否めないという特徴がある。

【開催日】
２０１２年３月１４日

【文献名】

Susan A Wheelan, Christian N. Burchill and Felice Tilin : The Link Between Teamwork and Patients’ Outcomes in Intensive Care Units AJCC 2003;12:527-534

【要約】

ABSTRACT

＜Background＞
Links between teamwork and outcomes have been established in a number of fields.
Investigations into this link in healthcare have yielded equivocal results.

＜Theoretical perspectives＞
In the context of social science literature, levels of teamwork and productivity have been linked to the concept of group development. The accumulated research evidence supports the general conclusion that groups move through 5 stepwise stages of development. Groups functioning at higher stages of development are more productive and more effective than groups at lower stages in accomplishing group goals.
The initial stage of development focuses on issues of inclusion and dependency; during this stage, members attempt to identify behavior acceptable to the leader and other group members.
The second stage described as a period of counterdependency and conflict. During the second stage, issues of power, authority, and competition are debated. Conflict with the leader and adequate resolution establish connection and openness among members. This stage also provides the opportunity to clarify areas of common values.
The third stage is devoted to the development of trust, increased collaboration and teamwork, and
more mature and open negotiation about goals, roles, group structure, and division of labor. 
The fourth, or work, stage is characterized by increases in group effectiveness and productivity. 
Groups that have a distinct ending point experience a fifth stage. Impending termination may cause disruption and conflict. Increased expression of positive feelings also may occur, and separation issues are discussed.

＜Objective＞
To examine the relationship between the level of self-identified teamwork in the intensive
care unit and patients’ outcomes.

＜Design＞ 
Cohort study with questionnaire.

＜Method＞
A total of 394 staff members of 17 intensive care units completed the Group Development
Questionnaire and a demographic survey. The questionnaire is a reliable and valid measure of team
development and effectiveness. Each unit’s predicted(from APACHE III system) and actual mortality rates for the month in which data were collected were obtained. Pearson product moment correlations and analyses of variance were used to analyze the data.

＜Results＞
Staff members of units with mortality rates that were lower than predicted perceived their
teams as functioning at higher stages of group development(Table 6). They perceived their team members as less dependent and more trusting than did staff members of units with mortality rates that were higher than
predicted. Staff members of high-performing units also perceived their teams as more structured and
organized than did staff members of lower-performing units.

＜Conclusion＞
The results of this study and others establish a link between teamwork and patients’
outcomes in intensive care units. The evidence is sufficient to warrant the implementation of strategies
designed to improve the level of teamwork and collaboration among staff members in intensive care
units.

【ディスカッション】

I think this article is very important because it presented the direct association between teamwork and the patients’ outcome. We must pay attention to the deference of the setting, but the outcome to educate the co-ordination competency is indirectly shown.

【開催日】
２０１２年３月20日

【文献名】

Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up
F.H. Schroder and others（N Engl J Med 2012; 366 : 981 – 90.）

【背景】

PSA検診は男性のがん検診として、一般的に用いられているが、USPSTFでは「死亡率の減少は期待できない」として推奨されている検査ではない。調べてみるとその根拠として米国のProstate,Lung,Colorectal,and Ovarian Cancer Screening Trial（PLCO）と、欧州のEuropean Randomized Study of Screening for Prostate Cancer（ERSPC）の2つの無作為化比較対照試験における結果が相反する結果となったため、USPSTFはPSA検診後の過剰治療などの不利益を問題視すべきだと判断し「推奨しない」という判断になったようだった。今回そのERSPCのさらに2年追跡した論文が出ていたので読んでみることとした。

【要約】

＜背景＞
　前立腺癌の死亡率に対するPSA検査の効果を評価したいくつかの研究は異なる結果を示している。
欧州前立腺癌スクリーニング無作為化試験（European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer）において，さらに 2 年間の追跡調査による最新の前立腺癌死亡率を報告する。

＜方法＞
研究はエントリー時に 50～74 歳であった男性 182,160 例で，事前に規定した 55～69 歳のコアな年齢群の162,388 例で行われた．この試験は欧州 8 ヵ国で行われた．スクリーニング群に無作為に割り付けられた男性には PSA スクリーニング検査を施行し，対照群の男性にはそのようなスクリーニングは施行しなかった．転帰は前立腺癌死亡率とした．

＜結果＞
コアな年齢における11年の追跡調査では、スクリーニング群における前立腺癌死亡リスクの相対的減少は 21%(rate ratio,0.79; 95% confidence interval [CI], 0.68 to 0.91; P = 0.001)であり、コンプライアンスの悪い人を補正すると29%であった。死亡数のARは1,000 人年あたり 0.10 例で，無作為化された男性 1,000 例あたり 1.07 例であった．追跡調査 10 年目・11 年目における前立腺癌死亡のRRは 0.62（95% CI 0.45～0.85，P＝0.003）であった．追跡調査 11 年の時点での前立腺癌死亡を 1 例予防するには，1,055 例にスクリーニングへの参加を呼びかけ（the number of men who would need to be invited (NNI)），前立腺癌 37 個を発見する必要がある（the number of prostate cancers that would needed to be detected (NND)）と考えられる．全死因死亡率に群間で有意差は認められなかった．

＜結論＞
さらに 2 年間の追跡調査の解析により，PSA 検査に基づくスクリーニングを行うことで前立腺癌死亡は有意に減少するが，全死因死亡への影響はないという以前の結果が裏付けられた．

【開催日】
２０１２年３月２１日

【文献名】
Robert Howard, M.D.　 Donepezil and Memantine for Moderate-to-Severe Alzheimer’s Disease : NEJM 2012 ;366:10 893-903

【要約】

＜Background＞
Clinical trials have shown the benefits of cholinesterase inhibitors for the treatment of mild-to-moderate Alzheimer’s disease. It is not known whether treatment benefits continue after the progression to moderate(MMSE5~9)-to-severe(MMSE10~13) disease.

＜Methods＞
Design was multicenter, double-blind, placebo-controlled, clinical trial with two-by-two factorial design. The researchers assigned 295 community-dwelling patients who had been treated with donepezil for at least 3 months and who had moderate or severe Alzheimer’s disease (a score of 5 to 13 on the Standardized Mini?Mental State Examination [SMMSE, on which scores range from 0 to 30, with higher scores indicating better cognitive function]) to continue donepezil, discontinue donepezil, discontinue donepezil and start memantine, or continue donepezil and start memantine. Patients received the study treatment for 52 weeks. The coprimary outcomes were scores on the SMMSE and on the Bristol Activities of Daily Living Scale (BADLS, on which scores range from 0 to 60, with higher scores indicating greater impairment). The minimum clinically important differences were 1.4 points on the SMMSE and 3.5 points on the BADLS.

実際
①D○　M×　 = D10mg                               +  placebo M
②D×  M×　 = D5mg(week1?4) → placebo D(week5?) +  placebo M
③D×　M○　 = D5mg(week1?4) → placebo D(week5?) +  M5mg→5mg up/wk →20mg max
④D○　M○　 = D10 mg　　　　　　　　　　　　　　　+　 M5mg→5mg up/wk →20mg max

＜Results＞
The baseline characteristics of the participants in four treatment groups were broadly similar.
Patients assigned to continue donepezil, as compared with those assigned to discontinue donepezil, had a score on the SMMSE that was higher by an average of 1.9 points (95% confidence interval [CI], 1.3 to 2.5) and a score on the BADLS that was lower (indicating less impairment) by 3.0 points (95% CI, 1.8 to 4.3) (P<0.001 for both comparisons). Patients assigned to receive memantine, as compared with those assigned to receive memantine placebo, had a score on the SMMSE that was an average of 1.2 points higher (95% CI, 0.6 to 1.8; P<0.001) and a score on the BADLS that was 1.5 points lower (95% CI, 0.3 to 2.8; P=0.02). The efficacy of donepezil and of memantine did not differ significantly in the presence or absence of the other. There were no significant benefits of the combination of donepezil and memantine over donepezil alone. 　※The minimum clinically important difference in scores on the SMMSE was 1.4 points, on the BADLS was 3.5 points. ＜Conclusions＞ In patients with moderate or severe Alzheimer's disease, continued treatment with donepezil was associated with cognitive benefits that exceeded the minimum clinically important difference and with significant functional benefits over the course of 12 months. 【開催日】 2012年3月14日