Journal Club

【文献名】
著者名：京極真
文献タイトル：医療関係者のための信念対立解明アプローチ
雑誌名・書籍名：コミュニケーション・スキル入門、誠信書房
発行年：2011年

【要約】
＜信念対立とは？＞
―事例（１）―
「あいつは何もわかっていない」–次郎（医師、32歳）VS三郎（医師、59歳）
・　次郎「三郎は『患者は無知だ』という大柄な態度」
・　三郎「無知でわがままな『患者様』に丁寧に対応していたら、まともな医療は行えない」

―事例（２）―
「楽しいはずの園芸がストレスでいっぱい」−花子（作業療法士、32歳）
・　施設長が利用者に怒るので、「怒るのはやめて欲しい」と言っても、「キミたち作業療法士は作業療法をわかってない！」逆に怒られてしまう。

―事例（３）―
「チーム医療？うちはチームそのものがありません」–太郎（理学療法士、37歳）
・　以前の職場は専門職の違いにとらわれず、お互いに協力し合っていたが、新しい職場は連携すらない。現状を変えようとしたら、逆に苦情が入った。

―事例（４）―
「もし、希望がかなっていたら・・・」–梅子（看護師、25歳）
・　40年以上入院している患者に「家族に会いたい」と言われ、病棟カンファレンスで「家族に合わせてやりたい」と言ったが、主治医や看護師長に許可してもらえず、患者は1年後に自殺した。患者の希望に答えられなかった自分をずっと責め続けている。

　信念対立は（１）のような「衝突」、（２）～（４）のように「徒労感」「ストレス」「後悔」などの苦悩として体験される。梅子は患者の自殺がトラウマになったが、他のスタッフはそうではなかった。信念対立は立ち位置が異なれば、受け取り方が変わる問題。つまり、「それぞれが自分の信念を自覚することなく絶対視することにより起こる根源的な対立」である。

＜構造構成学とは何か？＞
　ここでは、信念対立解明アプローチの体系化という関心のもと、構造構成学の中核原理である現象、志向相関性、構造、のみに絞り込んで論じる。その関係は「現象は志向相関的に構造化される」と表せる。構造とは、具体的で個別的な体験の内容です。志向相関性は、経験内容を規定する根拠となるものです。現象は、立ち現れたすべての経験です。そして、あらゆる信念は志向相関的に構成された構造なのです。

＜信念対立を解明するとはどういうことか＞
　解明とは、誰もが丁寧に洞察すれば理解できるような考え方を示すことで、問題を問題でなくしてしまう営みです。すなわち、信念対立の解明とは、信念対立を信念対立でなくしてしまうことだといえます。

　解明術壱号は、信念対立化した人々が信念の契機–志向相関的な側面に気づくよう促すことで、疑義の余地なき信念の相対化を推し進める方法です。
　　具体例　医師　「患者にいきなり癌を告知するのはよくない」
　　　　　　解明師　「それはどういう意図で言っているのですか？」

　解明術弐号は、解明術壱号で相対化できないくらいガチガチに硬直しきった信念の成立根拠を打ち崩すときに用います。　
　　具体例　理学療法士「あの介護士はまったく信用できない」
　　　　　　解明師　　　　　「なぜそこまで言い切れるのですか？」

　解明術参号では、解明術壱号と解明術弐号で開かれた人々への多様性への感度を踏まえたうえで、共通了解可能性を担保した状態に至れるよう支援する方法です。
　　具体例　介護福祉士「これまでのやりとりから、私には介護の効率性に関心があることがわかりました」
　　　　　　看護師　　　　「私は安全に病棟生活を送ることに、関心があったと思います」
　　　　　　作業療法士　「私は患者のADLの自立に関心がありました」
　　　　　　解明師　　　　「なるほど。皆さんそれぞれ関心が異なるわけですが、互いに相手の関心事のなかで納得できそうなものはありませんか？」

【開催日】
２０１２年６月６日

【文献名】
著者名：Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Piccirillo JF.
文献タイトル：Amoxicillin for acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial.
雑誌名・書籍名：JAMA.
発行年：2012 Feb 15;307(7):685-92.

【要約】
＜Context ＞
Evidence to support antibiotic treatment for acute rhinosinusitis is limited, yet antibiotics are commonly used.

＜Objective＞  
To determine the incremental effect of amoxicillin treatment over symptomatic treatments for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis.
Design, Setting, and Participants  
A randomized, placebo-controlled trial of adults with uncomplicated, acute rhinosinusitis were recruited from 10 community practices in Missouri 
between November 1, 2006, and May 1, 2009.

＜Interventions ＞ 
Ten-day course of either amoxicillin (1500 mg/d) or placebo administered in 3 doses per day. All patients received a 5- to 7-day supply of symptomatic treatments for pain, fever, cough, and nasal congestion to use as needed.
Main Outcome Measures  
The primary outcome was improvement in disease-specific quality of life after 3 to 4 days of treatment assessed with the Sinonasal Outcome Test-16 (minimally important difference of 0.5 units on a 0-3 scale). Secondary outcomes included the patient’s retrospective assessment of change in sinus symptoms and functional status, recurrence or relapse, and satisfaction with and adverse effects of treatment. Outcomes were assessed by telephone interview at days 3, 7, 10, and 28.

＜Results＞
A total of 166 adults (36% male; 78% with white race) were randomized to amoxicillin (n = 85) or placebo (n = 81); 92% concurrently used 1 or more symptomatic treatments (94% for amoxicillin group vs 90% for control group; P = .34). The mean change in Sinonasal Outcome Test-16 scores was not significantly different between groups on day 3 (decrease of 0.59 in the amoxicillin group and 0.54 in the control group; mean difference between groups of 0.03 [95% CI, −0.12 to 0.19]) and on day 10 (mean difference between groups of 0.01 [95% CI, −0.13 to 0.15]), but differed at day 7 favoring amoxicillin (mean difference between groups of 0.19 [95% CI, 0.024 to 0.35]). There was no statistically significant difference in reported symptom improvement at day 3 (37% for amoxicillin group vs 34% for control group; P = .67) or at day 10 (78% vs 80%, respectively; P = .71), whereas at day 7 more participants treated with amoxicillin reported symptom improvement (74% vs 56%, respectively; P = .02). No between-group differences were found for any other secondary outcomes. No serious adverse events occurred.

＜Conclusion＞
Among patients with acute rhinosinusitis, a 10-day course of amoxicillin compared with placebo did not reduce symptoms at day 3 of treatment.

【開催日】
2012年6月13日

【文献名】
文献タイトル：Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus
雑誌名・書籍名：A N Engl J Med.
発行年：011 Oct 13;365(15):1375-83.

【要約】

＜BACKGROUND＞
Accurate population-based data are needed on the incidence of esophageal adenocarcinoma and high-grade dysplasia among patients with Barrett’s esophagus.

＜METHODS＞
We conducted a nationwide, population-based, cohort study involving all patients with Barrett’s esophagus in Denmark during the period from 1992 through 2009, using data from the Danish Pathology Registry and the Danish Cancer Registry. We determined the incidence rates (numbers of cases per 1000 person-years) of adenocarcinoma and high-grade dysplasia. As a measure of relative risk, standardized incidence ratios were calculated with the use of national cancer rates in Denmark during the study period.

＜RESULTS＞
We identified 11,028 patients with Barrett’s esophagus and analyzed their data for a median of 5.2 years. Within the first year after the index endoscopy, 131 new cases of adenocarcinoma were diagnosed. During subsequent years, 66 new adenocarcinomas were detected, yielding an incidence rate for adenocarcinoma of 1.2 cases per 1000 person-years (95% confidence interval [CI], 0.9 to 1.5). As compared with the risk in the general population, the relative risk of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus was 11.3 (95% CI, 8.8 to 14.4). The annual risk of esophageal adenocarcinoma was 0.12% (95% CI, 0.09 to 0.15). Detection of low-grade dysplasia on the index endoscopy was associated with an incidence rate for adenocarcinoma of 5.1 cases per 1000 person-years. In contrast, the incidence rate among patients without dysplasia was 1.0 case per 1000 person-years. Risk estimates for patients with high-grade dysplasia were slightly higher.

＜CONCLUSIONS＞
Barrett’s esophagus is a strong risk factor for esophageal adenocarcinoma, but the absolute annual risk, 0.12%, is much lower than the assumed risk of 0.5%, which is the basis for current surveillance guidelines. Data from the current study call into question the rationale for ongoing surveillance in patients who have Barrett’s esophagus without dysplasia. (Funded by the Clinical Institute, University of Aarhus, Aarhus, Denmark.). 

【開催日】
2012年6月6日

【文献名】
著者名：F. Fang MD et al
文献タイトル：Suicide and Cardiovascular Death after a Cancer Diagnosis.
雑誌名・書籍名：N Engl J Med 2012; 366 : 1310 – 8.
発行年：2012

【要約】
＜Background＞
Receiving a diagnosis of cancer is a traumatic experience that may trigger immediate adverse health consequences beyond the effects of the disease or treatment.

＜Methods＞
Using Poisson and negative binomial regression models, Researchers conducted a historical cohort study involving 6,073,240 Swedes to examine the associations between a cancer diagnosis and the immediate risk of suicide or death from cardiovascular causes from 1991 through 2006. 
To adjust for unmeasured confounders, they also performed a nested, self-matched case-crossover analysis among all patients with cancer who died from suicide or cardiovascular diseases in the cohort.

＜Results＞
As compared with cancer-free persons, the relative risk of suicide among patients receiving a cancer diagnosis was 12.6 (95% confidence interval [CI], 8.6 to 17.8) during the first week (29 patients; incidence rate, 2.50 per 1000 person-years) and 3.1 (95% CI, 2.7 to 3.5) during the first year (260 patients; incidence rate, 0.60 per 1000 personyears).
The relative risk of cardiovascular death after diagnosis was 5.6 (95% CI, 5.2 to 5.9) during the first week (1318 patients; incidence rate, 116.80 per 1000 person-years) and 3.3 (95% CI, 3.1 to 3.4) during the first 4 weeks (2641 patients; incidence rate, 65.81 per 1000 person-years). The risk elevations decreased rapidly during the first year after diagnosis. 
Increased risk was particularly prominent for cancers with a poor prognosis. The case-crossover analysis largely confirmed results from the main analysis.

＜Conclusions＞
In this large cohort study, patients who had recently received a cancer diagnosis had increased risks of both suicide and death from cardiovascular causes, as compared with cancer-free persons. 

【開催日】
2012年5月30日

【文献名】
著者名：Graham Ellis et al
文献タイトル：Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomized controlled trials. 
雑誌名・書籍名：BMJ 2011;343:d6553 doi: 10.1136/bmj.d6553
発行年：2011

【要約】
＜OBJECTIVE＞
高齢者救急入院におけるCGAの効果を評価する

＜PECO of Meta-analysis＞
P＝高齢者で救急入院した者
・高齢者とは65歳以上、救急入院とは計画や予約がない急性の状態による入院
E＝CGA(Selection criteria参照)　
C=通常ケア＝一般内科への入院で、Geriatric specialistではない医師によるケア
O；1次アウトカムは在宅生活
2次アウトカムは死亡率、施設入所、依存状態、状態の悪化(機能の)、死亡or依存状態、死亡or状態の悪化、ADL、認知脳、再入院、入院期間、資源の利用量、とした。
Search strategy 研究者がEPOC Register, Cochrane’s Controlled Trials Register, the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Medline, Embase, CINAHL, AARP Ageline, and handsearched high yield journalsを検索した。更に、掲載可能性が高い雑誌、カンファレンスプロシーディング、関連したレビューの参考文献リストを直接調査した。

＜Selection criteria＞ 
CGAの効果と通常のケアを比較したRCTであること(病棟(Ward※1)固定の研究か、それとも院内で移動可能なチーム(Team※1)かは問わない)。CGAとは、多職種による多面的な評価プロセスで、医学的・心理学的・機能的な能力を虚弱高齢者において評価し、協働的で、統合された計画を治療と長期フォローアップについてたてるものである。
除外基準として、ある特定の疾患に対する組織だったケアを評価した研究は除外し、入院セッティングでない場合も除外した。

＜Data collection and analysis＞
3人の独立した評価者が、個々の研究が適格かどうかと、その質を評価し、出版されたデータを抽出した。さらに二人の評価者が調整を行った。

＜Results＞6か国で10315人を評価した22の研究が見つかった。一次アウトカムである在宅での生活については、フォローアップ期間の最後の時点において、通常のケアを受けた患者より、CGAを受けた患者の方がより自宅で生活していた。(フォロー中央値が12か月の場合はOR 1.16 (95%CI 1.05 to 1.28; P=0.003; NNT 33)、中央値が6か月の場合は1.25 (1.11 to 1.42; P<0.001; NNT 17)  更に、CGAを受けた患者においては入所になった者がより少なかった。(0.78, 0.69 to 0.88; P<0.001).  サブグループ解析においては、「Ward」と「Team」で行った場合に、前者の方が結果が良好であった(※2)。また、CGAを受けた患者の方が、死亡と機能低下の合計の発生はより少なく(0.76, 0.64 to 0.90; P=0.001)、認知機能の改善はより多かった(standardised mean difference 0.08, 0.01 to 0.15; P=0.02) ＜Conclusions＞ CGAは救急入院した患者において、自宅での生存率を改善した。特にこれは病棟全体がCGAを行えるように組織された場合に実現すると思われ、そして通常の医学的ケアと比べてコスト削減とも関連があると思われた。 【考察とディスカッション】 　今までCGAについては特定の状況でのエビデンスがあることは知っていたが、このように一般化して救急入院の形で効果が示されたことは大きい。アウトカムの設定の仕方も「在宅生存」であり、ただの「生存」としていないことも注目に値する。(通常の生存については有意差なし。) 　日本では老年医学の専門家は非常に稀有で、CGAを中心とした高齢者アプローチの教育の主軸は家庭医や病棟総合医が担っているといってもよい状況である。そうした中で、我々家庭医が担うべき役割として、 　①郡部サイト・僻地で入院施設がある場合は現場での実践 が挙げられるし、入院をもたない都市部サイトであっても 　②家庭医診療所に見学に来た研修医や病棟勤務医に対する教育 　③医学生に対する教育 　④コメディカルに対する教育 　⑤開放病床へのアプローチ・連携 が挙げられると考えられた。将来的には我々プライマリケア医と病棟勤務医の連携によるアプローチ(文献中のTeamアプローチに近いものになるであろう)が可能な仕組みを提案したり、CGAを実践できる病棟勤務医を多く育てることで高齢者ケアの質の改善に貢献できると思われた。 【参考】 ※1この文献におけるWardとTeam 'Ward'CGAを病棟でケアする際には二つの主流な方法があり、病棟全体をCGA病棟として運営する方法と、移動可能なチームを病院内で形成し、必要な患者を訪れて担当の医師やスタッフに指示する方法がある。前者を'Wards'、後者を'Mobile team'とこのStudyでは呼んでいる。前者にはacute care for elders (ACE units), geriatric evaluation and management units (GEMU), or rehabilitation wardsなどと名前がついているようである。後者はICTやNSTのようなスタイルであろう。 ※2TeamとWardで違いが出たのは？ 　・過去にも似たような現象はあり。Strokeなど。 　・理由としては①Wardの方が、高齢者ケアの時間がながく、スタッフの学習を促し、技術と専門的知識をより発達させた可能性がある。また、グループで多職種がより近い場所で働くため、より能率的で効果的な多職種業務が行え、チームビルディングが高まった可能性がある。②Teamの場合だと直接患者に関わるスタッフや専門家の行動を修正することが難しかった可能性がある。結局治療に対する推奨が守られていないという結果となる。そしてこのプロセスをコントロールすることでよりよいアウトカムを見いだせる可能性はある。また、ある状況に対するプロトコールの開発なども影響している可能性がある。 【開催日】 2012年5月23日

【文献名】
著者名：Lisa Dolovich , et al.
文献タイトル： Do patients’ expectations influence　their use of medications?　Qualitative study. 
雑誌名・書籍名：Canadian Family Physician: Vol 54,
発行年：2008

【この文献を選んだ背景】
We always find a common ground with various patients in daily family medicine. There are many cases discussing a medication, what do you think this new drug start, how do you feel if the dose of this drug increase, doctor I want to reduce this drug if it possible and so on.
Through discussing them, I can catch some kind of patterns about FIFE of a medication and I’d like to know the patterns from medical literature. I picked up a simple designed qualitative study.

【要約】

＜OBJECTIVE＞
To investigate whether patients’ expectations influence how they take their medications by looking at the expectations patients have of their medications and the factors that affect these expectations.

＜DESIGN＞
Qualitative study using in-depth interviews and a grounded-theory approach.

＜SETTING＞
A large city in Ontario.

＜PARTICIPANTS＞ 
A total of 18 community-dwelling adult patients taking medication for at least 6 months.

＜METHOD＞
Both purposive and convenience sampling techniques were used. The initial strategy comprised stratified, maximum variation, and typical case sampling. The research team developed a semistructured interview guide after a preliminary review of the literature. Individual, face-to-face, in-depth interviews were conducted and audiotaped. At the end of the interviews, basic demographic information was collected. Interviewers were debriefed following each interview and their comments on relevant contextual information, general impressions of the interview, and possible changes to the interview guide were audiotaped. Audiotapes of each interview, including the debriefing, were transcribed verbatim, cleaned, and given a unique identifying number. At least 2 team members participated in analyzing the data using an operational code book that was modified to accommodate emerging themes as analysis continued.

＜MAIN FINDINGS＞ 
Patients’ expectations were more realistic than idealistic. Many participants acted on their expectations by changing their medication regimens on their own or by seeking additional information on their medications. Expectations were affected by patients’ beliefs, past experiences with medications, relationships with their health care providers, other people’s beliefs, and the cost of medication. Patients actively engaged in strategies to confirm or modify their expectations of their medications.

＜CONCLUSION＞
A range of factors (most notably past experiences with medications and relationships with
health care providers) influenced patients’ expectations of their medications. More comprehensive discussion between patients and their health care providers about these factors could affect whether medications are used optimally.

【開催日】
2012年4月25日

【文献名】
著者名：Heather T Keenan et al. 
文献タイトル：Early head injury and attention deficit hyperactivity disorder: retrospective cohort study.
雑誌名・書籍名：BMJ 2008: 337 doi: 10.1136/bmj.a1984 .
発行年：Published 6 November 2008.

【要約】
＜Objective＞ 
To explore the hypothesis that medically attended head injury in young children may be causal in the later development of attention deficit hyperactivity disorder （ADHD）.

＜Design＞
Retrospective cohort study.

＜Setting＞
Health improvement network database (1988-2003), a longitudinal UK general practice dataset.
Participants All children registered in the database from birth until their 10th birthday.

＜Main outcome measures＞ 
Risk of a child with a head injury before age 2 developing attention deficit hyperactivity disorder before age 10 compared with children with a burn injury before age 2 and children with neither a burn nor a head injury.

＜Results＞
Of the 62?088 children who comprised the cohort, 2782 (4.5%) had a head injury and 1116 (1.8%) had a burn injury. The risk of diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder before 10 years of age after adjustment for sex, prematurity, socioeconomic status, and practice identification number was similar in the head injury (relative risk 1.9, 95% confidence interval 1.5 to 2.5) and burn injury groups (1.7, 1.2 to 2.5) compared with all other children.

開催日】
2012年5月2日

【文献名】
 
著者名：Richchard J. Ham et al.
文献タイトル：Primary Care Geriatrics.
雑誌名・書籍名：5th Ed. MOSBY.
発行年：2007.

【要約】
Chapter1　Caring for Older Patients and an Aging Population

＜OBJECTIVES＞
・Describe the demographic changes resulting from the ageing population of US (Japan)
・Explain how demographic changes occurring among rural population, minorities, and women will affect health care.
・Discuss primary care as it pertains geriatrics
・Describe two features that make up the foundation of geriatrics medicine
・Describe the newest trends and programs in geriatric care 

＜POPURATION DEMOGRAPHICS＞
　In 2003, nearly 36 million people age 65 and over live in the US
  Women make up 58% of those over age 65 and almost 70% of those over 85
  A common myth in America is that older people are “dumped” into nursing home

＜RURAL ELDERS＞
Rural elderly living on farms are more likely than urban elderly to be married and living with their　spouse.
 These limitations affect rural elder’s use of health care services, especially owing to limited access to health maintenance visits and prevent care.

＜ECONOMICS OF AGING＞
 Social Security income has provided the largest share of income for older Americans since the early 1960s

＜DEMOGRAPHY AS IT AFFECTS HEALTH CARE＞
 Childhood mortality has been significantly reduced 
 Changes in public health
 Changes of Causes of death (1940s;infections,trauma→Now; chronic disease )

＜CHANGES IN LONG-TERM CARE AND THE INFLUENCE OF THE BABY BOOMERS＞
 One of the greatest shifts in long-term care culture is currently within the nursing home setting.

＜PROVIDERS OF GERIATRIC CARE＞
 All clinicians see older persons
 All health care providers to have substantial geriatrics training 

＜PRIMARY CARE＞
 Successful primary care for the frail/complex older adult is based both on a special knowledge set and on a philosophy of care.

 -Geriatrics as a Philosophy of Care-
  Treatment decisions should be evaluated in terms of the potential benefit of enhancing or maintaining function versus the potential risk of causing a loss independence

 -Ethical Decision Making-
  There is much that we can do in medicine, but key question in geriatric care is what we should do.
  Geriatric clinicians need to be aware of their own values toward disease and disability
-Patient-centered care-
  The clinician can utilize the questions in the acronym FIFE to explore the meaning and impact of changes in the patient’s life

＜RECOGNIZING AND AVOIDING AGEISM＞
  Ageism refers to the unfair judging of elderly adults simply because of their advanced age
  This stereotype can be so prevalent in society that it is almost invisible, but it can perpetuate negative behavior.

＜FUTURE TRENDS＞
 -Collaborative Practice-
  Effective care of the older adults in highlighted by collaboration between multiple health care providers

-Prevent Care-
  Research has shown that health promotion and disease prevention activities are beneficial in any age 
 -Chronic Disease Self-Management-
 -Special Programs for Organizing, Funding, and Providing Geriatric Care-
・the complexity involved in providing comprehensive geriatrics care has led to the development of number of special programs to improve quality and reduce risks.
 -Program of all-inclusive care of the elderly-
・The example of a managed capitates approach to improving the care for the frail elderly the Program of all-inclusive care of the elderly(PACE)….The two cost medical care components are hospital and nursing home care…PACE program are able to expand the range of covered service

＜SUMMARY＞
 The aging population will mean that all primary care clinicians will spread a significant portion of their time providing care to older persons.
 Clinicians must be aware that “Older persons” is very diverse and each patients likely to present with special needs and challenges.
 Geriatric care involves both a specific knowledge base and a particular approach to problems.
 The foundation of that approach is attention to the patient’s function capabilities and an appreciation for the ethical questions that underline all medical decisions.
 Because of complexity involved in caring for this diverse population, interdisciplinary teams and special programs are often necessary. 

【開催日】
2012年4月18日

【文献名】
著者名：Keith M. Swetz, et al.
文献タイトル：In the Clinic: Palliative Care. 
雑誌名・書籍名：Annals of Internal Medicine: page ITC2-2~ITC2-16
発行年：2012.

【要約】

＜緩和ケア vs. ホスピス＞
緩和ケアとホスピスは関連しているが、はっきりと区別できる緩和医療の形である。これらは同義ではなく、今にも亡くなろうとしている患者のためだけに用意されるべきものではない。緩和ケアは深刻な病気を抱えた患者における症状の管理、QOL、治療の目標を描くことに焦点をあてるが、その一方で、目標が治療であれば、延命やQOL・機能の最大化に焦点を当てる。ホスピスは緩和ケアの特殊な型であり、予後が半年以内の方を対象にしている。重症な患者はすべて、治療目標を明らかにして症状の評価や管理をすべきである。治療目標が不明瞭なままで、症状の管理が難しいようであれば、緩和ケアの専門医への紹介が求められる。

・緩和ケアはホスピスとどのように違うのか？
・患者が緩和ケアを受ける時、どのような治療が禁止または許容されるのか？
・大半の保険によりどのように緩和ケアの費用が支払われ、またホスピスとはどのように違うのか？
・非常に重篤な患者における予後や生存予測にはどのようなツールがあるか？
・緩和ケアチームに不可欠なのは誰か？

＜良くある症状の管理＞
中等~重度の痛みは、とりわけ癌において、オピオイドで管理するのが最も良い。呼吸困難もまたオピオイドで治療することが効果的である。この両者の状況で、適切にモニターされ、選択され、用量調整されたオピオイドは、呼吸抑制に関しての重大な危険性がなく使用できる。想定される関係した神経伝達物質を個々の状況に合わせたとき、嘔気の治療は最も効果的である。不安は患者にとって解決が難しいものであるが、薬物的治療を開始する前に身体的あるいは非身体的なストレスの引き金になっているものを探索すべきである。終末期の事例におけるせん妄は一般的でかつ悩ましいが、早期に認識してベンゾジアゼピンより精神安定剤で治療すべきである。抑うつは重い病いの正常な部分ではなく、症状が持続するときは精神刺激薬あるいはSSRIでの治療が、たとえ終末期の状況においても求められる。拒食症や悪液質は多因子の神経ホルモンの作用であり、経口摂取を勧める努力は、患者の癒しや楽しみのために、中心静脈や経腸の栄養よりも、特に病気の末期では優先されるべきである。

・痛みはどのように評価し管理されるべきか？
・オピオイドの副作用はどのように管理すべきか？
・特定の原因による痛みにおいてどのような追加処置を考慮すべきか？
・呼吸困難の緩和のためにはどのような治療が効果的か？
・吐き気を訴える患者にどのように制吐剤を選択すべきか？
・興奮や悲嘆をどのように評価し治療すべきか？
・重病患者におけるせん妄の管理はどのようにすべきか？
・うつは重い病いの正常な部分であるのか？そしていつ治療されるべきか？
・重症患者における拒食症の治療について、ケア提供者はいつ、どのようにアプローチすべきか？
・人工栄養や補液は患者の症状を緩和し、生命予後を改善するか？

＜コミュニケーション、心理社会的、倫理的な課題＞
ケアの目標や病気が進行した時に何を期待するかに関して、早期に、定期的な議論を医師、患者、家族の間で行うことは、重要であり、目標を設定する助けになり、希望を維持するのに役立つ。事前のケア計画や意思決定のための代理人としての潜在的な役割について議論することは重要である。治療の負担がその利益よりも大きくなると気付いたとしたら、その治療を取りやめることは、治療を決して始めないことと道徳的に同等である。

・臨床医は終末期の議論にどのようにアプローチすべきか？
・臨床医は事前指示を含めた、事前のケアの計画をどのように援助することが出来るか？
・生命を維持する治療をさし控えたり、撤回することと安楽死または自殺補助の間にある法的で倫理的な違いは何か？
・緩和的な鎮静は今までにも容認可能であったか？

＜患者教育＞
・緩和ケアに関して患者とその家族は何を知るべきか？
・緩和ケアに関して議論するには、いつが最も良い機会であるか？

＜診療の質の改善＞
・緩和ケアの質を評価するために、米国の利害関係者はどのような指標を使用しているか？
The Hospice PEACE set ; http://www.thecarolinascenter.org/default.aspx?pageid=46 
Covering all 8 domains of palliative care quality 
1. Structure and Process of Care
2. Physical Aspects of Care
3. Psychological and Psychiatric Aspects of Care,
4. Social Aspects of Care
5. Spiritual, Religious, and Existential Aspects of Care
6. Cultural Aspects of Care
7. Care of the Imminently Dying Patient
8. Ethical and Legal Aspects of Care
・緩和ケアの提供に関して専門組織は何を推奨しているか？
 The Center to Advance Palliative Care
 The Carolinas Center for Medical Excellence
 The :American College of Pysicians

＜ツールキット＞
PIER Modules, Patient Information, General Information.

＜患者用情報＞
・緩和とはどういう意味か？緩和ケアとは何か？
・緩和ケアの専門家は何をするのか？
・緩和ケアはホスピスと同じか？
・緩和ケアが助けになるかも知れない状況

【考察とディスカッション】
In The ClinicはUpToDateやDynamedと同様に、エビデンスに則った症候の総まとめに有用な２次文献資料であると感じた。症状や倫理的な問題への対応については、その他の文献や教科書でも載っている内容であり、目新しいものはないものの、プライマリケアの現場ですぐに使いやすい形でコンパクトにまとめられている印象である。たとえば、末期の胃がんの患者で「いらいら」で悩んだ事例が最近あり、その解決法が「興奮や悲嘆をどのように評価し治療すべきか？」の項目に記載されていて参考になった。このように、Q&A形式で臨床において重要なポイントを取り扱っており、大変勉強になる。（ちなみに皆さんは文献として何を参考に緩和ケア、終末期ケアを行っているでしょうか？）
また、日本語版のイン・ザ・クリニックhttp://www.amazon.co.jp/イン・ザ・クリニック–診療現場ですぐに役立つエビデンス–竹本-毅/dp/4895926958/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1335305467を参照すると、糖尿病、うつ病、心不全などの良く遭遇する臨床状況において、「診断」や「治療」のみならず、「スクリーニングと予防」「患者教育」、「診療の質の改善」、「患者用情報」という項目が、どのテーマでもある程度の共通した項目として挙げられており、今後、患者や家族とそのテーマについて話し合ったり、現在の自分の診療を振り返ったり、診療所でQI活動を行ったりする際に有用である。今回のテーマでいえば、診療の質改善の項目として、the Hospice PEACE set‐参考１)について、NICEのガイドライン‐参考２)と比較しながら診療所で取り組むことも一案である。
特に「診療改善」の項目については取り扱われるテーマによってはNICEよりも簡潔にまとまっているものもあり、各診療所における今後のCQIプロジェクトにおいての助けになると思われる。

【開催日】
2012年4月25日

【文献】
著者名：Dudley Robinson, Linda Cardozo.
文献タイトル：Antimuscarinic drugs to treat overactive bladder. 
雑誌名・書籍名：BMJ 2012;344:e2130 doi: 10.1136/bmj.e2130.
発行年：Published 27 March 2012

【要約】
＜OABとは＞
尿意切迫を起こす症候群の総称。通常頻尿を伴う。尿失禁の有無は問わない。また、尿路感染症や他の明らかな病因を伴わない。原因は不明（排尿筋や副交感神経に原因があると考えられている）。

＜抗ムスカリン薬の効果＞
・抗ムスカリン薬に有効性あり
　①systematic review: 32のRCT(計6800名): 治癒または改善効果　RR 1.41, 95%CI 1.29-1.54
　②Cochrane review: 61のRCT(計11956名): 治癒または改善効果　RR 1.39, 95%CI 1.28-1.51, NNT 7
　③最新のsystematic review: 83のRCT(計30699名, 6種類の異なる薬剤):
・排尿コントロール可能…RR 1.3-3.5
・失禁回数…0.4-1.1回減少, 排尿回数…0.5-1.3回減少, 尿意切迫…0.64-1.56回減少
・各薬剤間の効果を比較したevidenceには乏しい

＜抗ムスカリン薬の安全性＞
副作用：口渇・便秘・かすみ目・眠気・認知能障害・QT延長
　①systematic review : 149の論文: 内服開始後30日以内に43-83%が中断
　②meta-analysis: prospective randomized trials:
・CNSへの影響を調査。事故を報告した研究は少ない
・最も多いのはめまい(oxybutynin 3%, propiderine 3.2%, tolterodine 1.8%, placebo 1.6%)

＜副作用の予防策＞
・高齢者：起立性低血圧や認知障害のリスクが高いため、少量投与
・排尿障害：男性はその増悪を考慮, 女性はまれ。そのため、ルーチンの残尿モニターは不要

＜費用対効果＞
・UK National Health Serviceの評価：solifenacinが最もQALYが高かった

＜内服法やその後のモニター＞
・内服開始前に充分にその副作用や内服以外の方法(Tips for patients下に記載)について話し合うこと
・一般に少量から開始し、効果や副作用を見ながら調整すること
・肝機能・腎機能障害の患者さんに肝腎機能のモニターは不要

＜保存的療法や他の薬剤との比較＞
1.保存的療法との比較：
Cochrane review: 13の研究(計1770名): 
・症状改善効果…抗ムスカリン薬 vs 膀胱トレーニング　RR 0.73, 95%CI 0.59-0.90
・症状改善効果…抗ムスカリン薬+膀胱トレーニング vs 抗ムスカリン薬　RR 0.55(0.32-0.93)
2.他の薬剤：
vasopressin analogue：Table1
　・夜間頻尿や夜尿症には第一選択（抗ムスカリン薬との直接比較なし）

Tips for patients
Overactive bladder is a common and distressing condition?Bladder retraining, lifestyle advice, and pelvic floor exercises should help to improve the symptoms of overactive bladder
Think about fluid intake and try to avoid caffeinated drinks, artificially sweetened carbonated drinks, and alcohol. Try not to drink too much (generally no more than 1.5 litres a day), and limit your fluid intake before bed
Your local continence advisory service will be able to provide you with tips for coping strategies and advice about containment products such as continence pads
Antimuscarinic drugs may be useful in addition to conservative measures when trying to control your bladder symptoms; these may be required long term as overactive bladder is a chronic condition
Antimuscarinic drugs may be associated with a dry mouth. Try sucking a sweet or chewing gum to increase salivation Constipation may also be associated with taking antimuscarinic drugs: it may be necessary to alter your diet or consider laxatives

【開催日】
2012年4月18日