Journal Club

【文献名】
著者名：伊藤 守
文献タイトル：　第4章（p137-171） 
雑誌名・書籍名：　「3分間コーチ」 
発行年：2008年

【要約】
※実際の現場でのコミュニケーションのあり方とその内容に焦点をおいた「第4章」の共有と要約をこの場では行う。
※予備知識：ここでいう「コーチング」とは「目標達成に必要な知識、スキル、ツールが何であるかを棚卸しし、それをテーラーメイド（個別対応）で備えさせるプロセス」を指します。

＜ビジョンを作る＞
　具体的には現場で行うことは「相手の「視点」を未来に向ける」ことを行います（主にある種の質問によって）。イメージ的には一枚のキャンパスに向かって自分と相手が並んで座って会話するような感じ。部下やスタッフの可能性を開くことは上司の仕事です。

＜ビジョンは作り続ける＞
　基本的にイメージやビジョンは記憶できません。ビジョンは鮮明なときほど動きやすくなりますが、モチベーションやパフォーマンスが落ちているときはこれが不鮮明・混乱・消失しているときです。3分間コーチではビジョンメーキングをひとつのミッションにしています。方法は「会話・問いかけを通じて様々な可能性を思い描く過程で鮮明にしていく」です。ビジョンについて語り続けていないとすぐにみえづらくなります。コーチは常に少し先の未来を語り続けましょう。

＜問いを共有する＞
組織のコミュニケーションを活発にするにはどうしたらよいのでしょう？このことには、ただ「問う」のではなく、問いを共有することで初めてコミュニケーションは活発になります。上司や部下の間で問いが共有されていることで初めてコミュニケーションを始める動機が生まれます。問いが共有されていれば問いかけに対して「自分はどうすべきか」を知るためにコミュニケーションを交わす必要性がうまれるのです。3分間コーチではすでに問われているような問いにクローズアップすることを行います。この際、答えを強要してしまうと共有された問いは消失してしまうので注意しましょう。自由に考えることに意味があります。

＜問いの共有が行動を起こす＞
　問われると部下は普段持たなかった視点を持ちます。問いとはほとんど未来に向けられたものであり、当然視点は未来にむき、より自立的、自発的な行動が促されます。「問い」には人を「わかったつもり」から行動へと移行させる力があります。
　問いの共有のもうひとつの効能は自分の中に存在する非生産的な問いを追い出す働きです。非生産的な問いとは「大丈夫かな･･･？」「これでいいんだろうか･･･？」「ほんとうかな･･･？」といったものであり、これらの問いは別の問いを起こさない限りすぐに頭の中を占拠してしまいます。私たちは常に未来に向けた問いを投げかけ、共有し続けることが大事です。

＜個人の目標を設定する＞
　私たちは常に自分に関心があります。様々な組織の輝かしいビジョンを見せられても、常にスタッフは「WIIFM　What’s in it for me?（それで私はどうなるの？）」と考えています。コーチは「これをすることで、わたしが手にするものは何か？」を考えさせることが必要なのです。「皆さんは自分の周りのスタッフの「WIIFM」を知っていますか？」、互いの個人の目標を共有公開することもまたその達成に協力し合う環境を生むことになります。

＜今いる場所を示す＞
　ビジョンを共有し、WIIFMを明確にし、目標も設定（共有）した。次にコーチが行うのは「フィードバック」と「フィードフォワード」です。
● フィードバック：「今の君は少し急ぎすぎているかな？」：
　➢　･･･結果に対して制御をきかせる
● フィードフォワード：「患者さんは私たちの医療にどの程度満足しているのだろうか？」：
　➢　･･･まだ起こっていないことに対して、制御をきかせる。
これらはスタッフが各自の目標に対して「今自分がいる場所」を知らせるのに有用であり、多くのスタッフはこれを求めています。自分が行っていることに対して、自分以外の視点を求めています。

＜リソースを最大化する＞
　コーチングの目的は直接的には「部下の目標達成」にありますが、それだけではなく、その人の能力を引き出し、リソースを最大化することが大事です。リソースの棚卸し、強みの発見。リソースを発揮する環境とは、これらは全て3分間コーチのテーマとなりえます。
　特にリソースとはその能力のみを引き出しても、それを発揮する場がなければ、その人は「有能」とはなり得ません。「場」とは人と人、全体との関係性そのものです。
　つまりリソースを最大化するとは、①リソースにアクセするする手段を持ち、②リソースを表現する「場」（関係性）をもつこと、が必要とされます。よって②を活かすための能力、関係を築く能力もまた開発することが必要です。

【開催日】
2012年8月14日

【文献名】 
著者名：JP Greving, FLJ Visseren, et al.
文献タイトル：Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to treat? Cost-effectiveness analysis. 
雑誌名・書籍名：BMJ 
発行年：2011;342:d1672.

【要約】
＜Objective＞
To assess the cost-effectiveness of low dose statins for primary prevention of vascular disease, incorporating current prices, non-adherence (reduced clinical efficacy while maintaining healthcare costs), and the results of the recently published JUPITER trial. 

＜Design＞
Cost-effectiveness analysis using a Markov model.（※1, and see fig1） Sensitivity analyses and Monte Carlo simulation evaluated the robustness of the results.

＜Setting＞ 
Primary care in The Netherlands.
Participants 
Hypothetical populations of men and women aged 45 to 75 years without a history of vascular disease at different levels of risk for vascular disease (myocardial infarction and stroke) over 10 years.?

＜Interventions＞ 
Low dose statin treatment daily versus no treatment for 10 years.
Main outcome measures 
Number of fatal and nonfatal vascular events prevented, quality-adjusted life-years (QALYs), costs, and incremental cost-effectiveness ratios over 10 years.

＜Results＞
Over a 10-year period, statin treatment cost??35 000 (￡30 000, $49 000) per QALY gained for men aged 55 years with a 10-year vascular risk of 10%. The incremental cost-effectiveness ratio improved as risk for vascular disease increased. The cost per QALY ranged from approximately ?5000 to ?125 000 when the 10-year vascular risk for men aged 55 years was varied from 25% to 5%. The incremental cost-effectiveness ratio slightly decreased with age after the level of vascular risk was specified (see table2 and 3). Results were sensitive to the costs of statin treatment, statin effectiveness, non-adherence, disutility of taking medication daily, and the time horizon of the model（see table4）.?

＜Conclusions＞
In daily practice, statin treatment seemed not to be cost-effective for primary prevention in populations at low risk of vascular disease, despite low costs of generic drug pills. Adherence to statin treatment needs to be improved to enhance the cost-effectiveness of the use of statins for primary prevention.

【考察とディスカッション】
In Jpanese guideline, absolute risks for cardiovascular events are estimated from Japanese original cohort study, NIPPONDATA80. From this data, even if a man is in the highest risk group, the risk of cardiovascular events is 5-10% (low risk group in this article). 
The cost of statin in Japan is showed below.
Simvastatin 10mg (generic) \15,480 (≒ ?15.5)/year (Higher than the Netherlands)
Rosuvastatin 2.5mg  \25,524 (≒ ?25.5)/year
Should we change our daily practice? If we should, how?

【開催日】
2012年8月22日

【文献名】
著者名：Julian C Archer, John Norcini, Helena A Davies
文献タイトル： Use of SPRAT for peer review of paediatricians in training 
雑誌名・書籍名：BMJ VOLUME 330  1251-1253
発行年：28 MAY 2005

【この文献を選んだ背景】
On July 13, I joined the meeting named MEIS(Medical Education Interactive Seminar) in Kyoto University produced by Center for Medical Education. The topic was evaluation of postgraduate trainee in UK, and Dr. Julian who is a member of NIHR(National institute for health research) and the first author of this article have explained about the comprehensive evaluation in UK pediatrician program. Among many way of evaluations, there was a multisource feedback(= 360 degree feedback) called SPRAT. In the post-conference party, I’ve had a chance to talk with Dr. Julian about his work. And he’d told me that SPRAT was formulated for GP as well and used for revalidation system. And, if needed, he can help us to study its validity in Japanese GP context. 
 I hit upon using this tool for assessment in our residency. So, I would like to show the article about the first study of SPRAT in UK.

【要約】
＜Background and Objectives＞
To determine whether a multisource feedback questionnaire, SPRAT (Sheffield peer review assessment tool), is a feasible and reliable assessment method to inform the record of in-training assessment for paediatric senior house officers and specialist registrars.

＜Methods＞
Trainees’ clinical performance was evaluated using SPRAT sent to clinical colleagues of their choosing. Responses were analysed to determine variables that affected ratings and their measurement characteristics. 

＜Results＞
20 middle grades and 92 senior house officers were assessed using SPRAT to inform their record of in-training assessment; 921/1120 (82%) of their proposed raters completed a SPRAT form. As a group, specialist registrars (mean 5.22, SD 0.34) scored significantly higher (t = ? 4.765) than did senior house officers (mean 4.81, SD 0.35) (P < 0.001). The grade of the doctor accounted for 7.6% of the variation in the mean ratings. The hierarchical regression showed that only 3.4% of the variation in the means could be additionally attributed to three main factors (occupation of rater, length of working relationship, and environment in which the relationship took place) when the doctor's grade was controlled for (significant F change < 0.001). 93 (83%) of the doctors in this study would have needed only four raters to achieve a reliable score if the intent was to determine if they were satisfactory. The mean time taken to complete the questionnaire by a rater was six minutes. Just over an hour of administrative time is needed for each doctor. ＜Conclusions＞ SPRAT seems to be a valid way of assessing large numbers of doctors to support quality assurance procedures for training programmes. The feedback from SPRAT can also be used to inform personal development planning and focus quality improvements.

【開催日】
2012年8月1日

【文献名】
著者名：Nicholas A. Christakis, Paul D. Allison. 
文献タイトル：Mortality after the Hospitalization　of a Spouse.
雑誌名・書籍名： N Engl J Med 
発行年：354;719-30, 2006. 

【要約】
＜Background＞
The illness of a spouse can affect the health of a caregiving partner. We examined　the association between the hospitalization of a spouse and a partner’s risk of death among elderly people.

＜Methods＞
We studied 518,240 couples who were enrolled in Medicare in 1993. We used Cox regression analysis and fixed-effects (case?time?control) methods to assess hospitalizations　and deaths during nine years of 　　
follow-up.

＜Results＞
Overall, 383,480 husbands (74 percent) and 347,269 wives (67 percent) were hospitalized　at least once, and 252,557 husbands (49 percent) and 156,004 wives (30 percent) died. Mortality after the hospitalization of a spouse varied according to the spouse’s diagnosis. Among men, 6.4 percent died within a year after a　spouse’s  hospitalization　for colon cancer, 6.9 percent after a spouse’s hospitalization for stroke,7.5 percent after a spouse’s hospitalization for psychiatric disease, and 8.6 percent after a spouse’s hospitalization for dementia. Among women, 3.0 percent died within a year after a spouse’s hospitalization for colon cancer, 3.7 percent after a spouse’s hospitalization for stroke, 5.7 percent after a spouse’s hospitalization for psychiatric
disease, and 5.0 percent after a spouse’s hospitalization for dementia.  After adjustment for measured covariates, the risk of death for men was not significantly higher after a spouse’s hospitalization for colon cancer (hazard ratio, 1.02; 95 percent confidence interval, 0.95 to 1.09) but was higher after hospitalization for stroke(hazard ratio, 1.06; 95 percent confidence interval, 1.03 to 1.09), congestive heart failure (hazard ratio, 1.12; 95 percent confidence interval, 1.07 to 1.16), hip fracture(hazard ratio, 1.15; 95 percent confidence interval, 1.11 to 1.18), psychiatric disease(hazard ratio, 1.19; 95 percent confidence interval, 1.12 to 1.26), or dementia (hazardratio, 1.22; 95 percent confidence interval, 1.12 to 1.32). For women, the various　risks of death after a spouse’s hospitalization were similar. Overall, for men, the　risk of death associated with a spouse’s hospitalization was 22 percent of that associated　with a spouse’s death (95 percent confidence interval, 17 to 27 percent); for　women, the risk was 16 percent of that associated with death (95 percent confidence　interval, 8 to 24 percent).

＜Conclusions＞
Among elderly people hospitalization of a spouse is associated with an increased　risk of death, and the effect of the illness of a spouse varies among diagnoses. Such interpersonal health effects have clinical and policy implications for the care of patients　and their families.

【開催日】
2012年8月15日

【文献名】
著者名：The UCAS Japan Investigators. 
文献タイトル：The Natural Course of Unruptured Cerebral Aneurysms in a Japanese Cohort. 
雑誌名・書籍名：N Engl J Med 
発行年：2012; 366:2474-2482

【要約】
＜BACKGROUND＞
The natural history of unruptured cerebral aneurysms has not been clearly defined.

＜METHODS＞
From January 2001 through April 2004, we enrolled patients with newly identified, unruptured cerebral aneurysms in Japan. Information on the rupture of aneurysms, deaths, and the results of periodic follow-up examinations were recorded. We included 5720 patients 20 years of age or older (mean age, 62.5 years; 68% women) who had saccular aneurysms that were 3 mm or more in the largest dimension and who initially presented with no more than a slight disability.

＜RESULTS＞
Of the 6697 aneurysms studied, 91% were discovered incidentally. Most aneurysms were in the middle cerebral arteries (36%) and the internal carotid arteries (34%). The mean (±SD) size of the aneurysms was 5.7±3.6 mm. During a follow-up period that included 11,660 aneurysm-years, ruptures were documented in 111 patients, with an annual rate of rupture of 0.95% (95% confidence interval [CI], 0.79 to 1.15). The risk of rupture increased with increasing size of the aneurysm. With aneurysms that were 3 to 4 mm in size as the reference, the hazard ratios for size categories were as follows: 5 to 6 mm, 1.13 (95% CI, 0.58 to 2.22); 7 to 9 mm, 3.35 (95% CI, 1.87 to 6.00); 10 to 24 mm, 9.09 (95% CI, 5.25 to 15.74); and 25 mm or larger, 76.26 (95% CI, 32.76 to 177.54). As compared with aneurysms in the middle cerebral arteries, those in the posterior and anterior communicating arteries were more likely to rupture (hazard ratio, 1.90 [95% CI, 1.12 to 3.21] and 2.02 [95% CI, 1.13 to 3.58], respectively). Aneurysms with a daughter sac (an irregular protrusion of the wall of the aneurysm) were also more likely to rupture (hazard ratio, 1.63; 95% CI, 1.08 to 2.48).

＜CONCLUSIONS＞
This study showed that the natural course of unruptured cerebral aneurysms varies according to the size, location, and shape of the aneurysm.

【開催日】
2012年8月8日

【文献名】
著者名：春田　淳志、錦織　宏
文献タイトル：クリニカル・パールとは何か．
雑誌名・書籍名：JIM
発行年：P562?565, vol.22 no.8 2012-8

【要約】
クリニカル・パールの定義・基準

　　Mosby’s Medical Dictionary 8th edition 2009では”A short, straightforward piece of clinical advice(短く単刀直入な臨床上のアドバイス)”、Whitmanは”Creative Medical Teaching, a compilation of definitions and discussions of individual items of medical education(創作的な臨床教育、すなわち、教育実践の場にある個々の記述・議論の集合体)”と定義している。クリニカル・パールを扱った721文献のレビューでは、11の論文がパールの特徴についてディスカッションされ、そのうち5つの論文に定義が記載されているが、共通した包括的な定義は明確になっていない。

　　一方、クリニカル・パールについて、Mangrulkarらは以下の4つの基準を示している。

1） ある患者から得られた情報の中で、他の患者に対しても一般化出来るものである。
　一般化に関しては常にその範囲と程度を考慮する必要がある。

2） 経験豊富な優れた臨床医から得られるものである。
　誰が経験豊富な優れた臨床医なのかを判断することは難しいが、ジョンズ・ホプキンス大学のウィリアム・オスラー卿や、カリフォルニア大学サンフランシスコ校のローレンス・ティアニー先生などが提唱したパールは日本だけでなく、多くの国の医師に受け入れられている。週刊誌等の一般雑誌に掲載された医師ランキングや教授だからといった社会的地位などで判断することは慎みたい。いったんつくられたクリニカル・パールは今の時代、ネット上の書き込みなどで伝わっていき、その情報源を確かめる術がないこともある。現場では指導医から後期研修医に、後期研修医から初期研修医にというように伝わって、疑問視されず受け入れられることもある。クリニカル・パールのようなパッケージ化された情報やトップダウン式の情報伝達は、批判的思考を抑えたり自己正当化の手段として使われてしまったりする可能性もある。自分自身が間違えたラベリングを行っていないかどうかについて常に振り返り、情報源を評価する必要がある。

3） あまり知られていない知識をうまく伝える事が出来る。
　この基準も非常にあいまいである。専門家のほとんどは知っているが研修医は知らないことをパールということもあるだろうし、パールはよく知られるようになればパールではなくなることもある。指導医として言語化されていない事をパールとして伝える事に長けた人もいるが、この「言語化能力」は良い指導医に求められる能力の一つと言っても良いかもしれない。

4） 注意を惹きインパクトのあることが最も重要であり、簡単で、理解しやすく、覚えやすくあるべきである。
　クリニカル・パールは1973年、Norman Milerが提唱したFactoids(事実のようなもの)とも表現される。Factoidsというのは、「証明されていないが、繰り返し印刷されたり放送されたりして信用を得たもの」である。証明されるというよりも、受け入れられるということが特徴である。
(Mangrulkar RS, et al : What is the role of the clinical “pearl”? Am J Med 113 : 617-624, 2002)
　　これらの点を十分に理解した上で、臨床医は診療ツールとして、また指導医は指導のツールとして、クリニカル・パールを使う。
クリニカル・パールと科学的思考における推論
　　科学的思考には、演繹と帰納という２種類の推論が含まれている。臨床現場では、科学的思考におけるこれら２種類の推論をうまく組み合わせることが必要である。つい演繹的思考で書かれたエビデンスをもとにして内的妥当性を考える事が科学的思考と考えてしまいがちだが、帰納的なクリニカル・パールも臨床現場では有用な情報であり、これらを発信しデータの量を積み重ねる事もリサーチクエスチョンとして質的検証していくのも、重要な科学的任務の必要であるといえるかもしれない。

クリニカル・パールと臨床教育

　　臨床教育のツールとして使用する時には、以下の4つの基準で判断するのがよいといわれる。
① 情報源の妥当性の検討

② エビデンスとの比較
　すべてのパールにエビデンスを調べるのは実際的ではないが、検証する姿勢は持つべきである。

③ 安全性と費用対効果の検討：特に治療に関して

④ 実践性・転用可能性の検討
　高安病のマネージメントについてはプライマリ・ケアの雑誌よりもリウマチ科にとって役に立つ情報だろうし、専門家は皆知っているが研修医が知らないことであれば、研修医を指導する時には役に立つ情報になるだろう。集団・背景においてそのパールが転用可能かどうか、一般化の範囲を検討して発信することも必要である。

　これまでのレビューではクリニカル・パールの包括的で明確な定義は記載されていないが、Mangrulkarの４つの基準は参考になる。パールのような短く包括的で分かりやすい情報は受け入れやすく、盲目的になりやすいが、適応に関しては情報源・信憑性・安全性・費用対効果などを考慮し、一般化の程度と範囲に留意する必要がある。もし、無批判的にパールを適応するとそれが患者へのリスクとなることもありうる。

【開催日】
2012年8月8日

【文献名】　
著者名：Heike A. Bischoff-Ferrari, MD　et al
文献タイトル：A Pooled Analysis of Vitamin D Dose Requirements for Fracture Prevention
雑誌名・書籍名：N Engl J Med
発行年： 2012; 367 : 40 – 9. 

【要約】
＜背景＞
ビタミンD補給量と骨折の減少の関係について、メタアナリシス研究の結果は一致していない。

＜方法＞
研究者たちは65歳以上の人の対象者にカルシウム併用と非併用のビタミンD補給者(毎日、週1回、4カ月毎)とプラセボ、カルシウム単独投与を行った11の二重盲検RCT試験のデータをプールした。
プライマリエンドポイントは年齢層、性別、住居タイプ、試験で補正したCox回帰分析を行い、大腿骨頸部や非椎体骨折の発生率とした。主要目的は，すべての試験の治療群のビタミン D の実際の摂取量（各被験者の治療遵守と，試験プロトコール外でのサプリメント使用を含む）の四分位群のデータを，対照群と比較すること。

＜結果＞
31022人の人(平均年齢76歳、91%が女性)のうち1111人が大腿骨頸部骨折を発症し、3770人が非椎体骨折を発症した。無作為に割り付けられたビタミンD投与群の参加者と、コントロール群に割り付けられた参加者との比較では有意差はなかった（ハザード比 0.90，95%信頼区間 [CI] 0.80～1.01）が大腿骨頸部骨折の発症のリスクが10%低下し、非椎体骨折のリスクは7%の減少を認めた（ハザード比 0.93，95% CI 0.87～0.99）。実際の摂取量の四分位群では，骨折リスクの低下は摂取量が最大の群（中央値 800 IU/日，範囲 792～2,000）にのみ認められ，大腿骨近位部骨折リスクは 30%低く（ハザード比 0.70，95% CI 0.58～0.86），あらゆる非椎体骨折リスクは 14%低かった（ハザード比 0.86，95% CI 0.76～0.96）。ビタミン D 摂取量が最大の群における有益性は，年齢層，住居タイプ，ベースラインの 25-ヒドロキシビタミン D 値，カルシウムの追加摂取で規定したサブグループ間でほぼ一貫していた。

＜結論＞
高容量のビタミンD補給(800IU/日)は65歳以上の人において大腿骨頸部骨折や非椎体骨折の予防にいくらか有用である。

【開催日】
2012年8月1日

【文献名】
著者名：和田忠志
文献タイトル：在宅医療
雑誌名・書籍名：臨床入門
発行年：2009年5月1日 第一版

【要約】
序論：現在の在宅医療
旧来の『往診』による在宅医療と『現在の在宅医療』
旧来の往診：急病に対する往診　現在の在宅医療：定期往診と24時間対応

<歴史的背景>
1970年まで：自宅での医療水準と外来での医療水準は同等
1970年以降：技術進歩により緊急に検査を駆使して行う「救急外来」が高水準の医療を提供
病院隆盛の時代となったがその一方で「スパゲティ症候群」「植物状態」「転院問題」「ＤＮＡＲ」
「転院先老人病院の治療および環境問題」など様々な問題が指摘された。
    1970-1980年代：
病院での治療が有効で無くなったがなお重い障害を持つ患者や治癒不能な癌患者に対応する医師
が全国各地に現れた。その時のスタイルが定期往診と24時間対応という現在の在宅医療の原形で
あり当初は病院から発祥し病院医療を補完する機能を有していた。
　　そして近年高齢化（高齢障害者の増加と癌患者の増加）に伴い在宅医療が要請される時代となり、　
　　国は在宅医療に対し並々ならぬ推進意欲を見せ、2006年に在宅療養支援診療所制度が発足した。
　　
１在宅医療の導入
<初診の往診依頼に対する考え方>
・初診の急性期疾患に対する依頼があった場合往診はそれほど有用な技術ではないため基本は断る
・例外として往診を受けるメリットがデメリットを上回ればリスクを了承してもらった上で往診する
　<訪問診療導入面接>
　・治療関係の明確化、大まかな治療方針の確認、病院からの事前情報収集

2.診察
　・普段との比較が重要であるため普段からバイタルサインや意識状態はもとより、全身を良く見る
　・自宅での動きを診ることの重要性、複数医師による診察のメリット

3.検査
　・身体所見と血液検査を中心とした検査の有用性と限界を理解した上で在宅医療を実施すること
　・新しく始める場合はポータブルレントゲン、腹部超音波、血液ガス検査装置は揃えなくても良い
　・有力な連携病院をもち、必要に応じて在宅医療と病院を使い分けながら検査を行う方法をもつことが重要

4.家族のエンパワメント
　・在宅医療は、家族介護力に依拠する医療形態であり、「家族を支える」ことは在宅医療の根幹に関わる技能である。指導するというニュアンスより、家族のポテンシャルを引き出すことが理想。
　・家族の境遇、家族の方法論、家族の構造変化を知ることが大切

5.緩和ケア　主に癌患者を中心に
・患者は自分の治療やデータについて知っているが、自分の運命について認識が乏しい場合が多い
・対話を繰り返し患者の本心の希望を聞く、疾患が治癒しないことに患者と共に向き合うことが重要
・家族の忍びない気持ちや恐怖感、罪悪感、介護の疲労を理解し声かけを行う。

6.24時間対応
・有効な24時間対応は日中の医療水準によって決定される。
・あおぞら診療所（220-240名）の18時-9時までの臨時往診回数は月に8.9回
・電話を受ける手法：受け手をだれにするか？医師、留守電、事務当直、訪問看護

7.訪問看護師との連携
・医療機関から行う訪問看護と訪問看護ステーションから行う訪問看護
・中心静脈栄養、人工呼吸器、経管栄養、腎膀胱留置カテーテル、褥創などのケア指導は訪問看護師に積極的に行ってもらうと上手くいくことが多い
・訪問看護ステーションとの情報交換：直接的な電話、連携カンファレンス

8.薬局連携と処方
・かかりつけ薬局を持ってもらうことで、その薬局もお得意様として患者さんを長期にわたり大切にするという関係が築ける

9.歯科連携
・栄養状態や誤嚥性肺炎予防の観点から歯科の重要性
・どのような情報を提供する（診断名、血液媒介感染症情報、処方情報、抗生剤の使用について）

10.社会資源活用
・障害者福祉制度の活用：身体障害者交付のための診断書を記載できることが望ましい
・長期生活支援資金貸付制度：65才以上で土地評価額が1000万以上であり低所得世帯が対象

11.後継者を養成する
・学生に診療鞄を持たせることで患者さんが学生を傍観者ではなく、診療介助者として認識する
・学生にカルテを書かせる。メモをとるのは車内でおこなうようにしてもらう。
・振り返りを行う
・看護師同行診療、臨時往診研修（訪問看護に同行）、症状が安定した患者の診療（指導医が30分以内で駆けつけることが出来るようにする）

【開催日】
2012年6月13日

【文献名】
著者名：JC. Crosson, PA. Ohman-Strickland, D J. Cohen, EC. Clark, and BF. Crabtree.
文献タイトル：Typical Electronic Health Record Use in Primary Care Practices and the Quality of Diabetes Care. 
雑誌名・書籍名：Ann Fam Med
発行年：May/June 2012 10:221-227.

【背景】
We implemented Secom’s EHR system into our 6 clinics these 4 years. But we could not always make use of its potential function as central portal system of medical information to improve our quality of care in daily practice. So, I am interested in this type of research to change our usage style of EHR. How can we find better use of EHR?

【要約】
＜PURPOSE＞
Recent efforts to encourage meaningful use of electronic health records (EHRs) assume that widespread adoption will improve the quality of ambulatory care, especially for complex clinical conditions such as diabetes. Cross-sectional studies of typical uses of commercially available ambulatory EHRs provide conflicting evidence for an association between EHR use and improved care, and effects of longer-term EHR use in community-based primary care settings on the quality of care are not well understood.

＜METHODS ＞
We analyzed data from 16 EHR-using and 26 non-EHR-using practices in 2 northeastern states participating in a group-randomized quality improvement trial. Measures of care were assessed for 798 patients with diabetes. We used hierarchical linear models to examine the relationship between EHR use and adherence to evidence-based diabetes care guidelines, and hierarchical logistic models to compare rates of improvement over 3 years.

＜RESULTS＞
EHR use was not associated with better adherence to care guidelines or a more rapid improvement in adherence. In fact, patients in practices that did not use an EHR were more likely than those in practices that used an EHR to meet all of 3 intermediate outcomes targets for hemoglobin A1c, low-density lipoprotein cholesterol, and blood pressure at the 2-year follow-up (odds ratio = 1.67; 95% CI, 1.12-2.51). Although the quality of care improved across all practices, rates of improvement did not differ between the 2 groups.

＜CONCLUSIONS＞
Consistent use of an EHR over 3 years does not ensure successful use for improving the quality of diabetes care. Ongoing efforts to encourage adoption and meaningful use of EHRs in primary care should focus on ensuring that use succeeds in improving care. These efforts will need to include provision of assistance to longer-term EHR users.

【ディスカッション】
＜PURPOSE＞
Recent efforts to encourage meaningful use of electronic health records (EHRs) assume that widespread adoption will improve the quality of ambulatory care, especially for complex clinical conditions such as diabetes. Cross-sectional studies of typical uses of commercially available ambulatory EHRs provide conflicting evidence for an association between EHR use and improved care, and effects of longer-term EHR use in community-based primary care settings on the quality of care are not well understood.

＜METHODS＞
We analyzed data from 16 EHR-using and 26 non-EHR-using practices in 2 northeastern states participating in a group-randomized quality improvement trial. Measures of care were assessed for 798 patients with diabetes. We used hierarchical linear models to examine the relationship between EHR use and adherence to evidence-based diabetes care guidelines, and hierarchical logistic models to compare rates of improvement over 3 years.

＜RESULTS＞ 
EHR use was not associated with better adherence to care guidelines or a more rapid improvement in adherence. In fact, patients in practices that did not use an EHR were more likely than those in practices that used an EHR to meet all of 3 intermediate outcomes targets for hemoglobin A1c, low-density lipoprotein cholesterol, and blood pressure at the 2-year follow-up (odds ratio = 1.67; 95% CI, 1.12-2.51). Although the quality of care improved across all practices, rates of improvement did not differ between the 2 groups.

＜CONCLUSIONS＞
Consistent use of an EHR over 3 years does not ensure successful use for improving the quality of diabetes care. Ongoing efforts to encourage adoption and meaningful use of EHRs in primary care should focus on ensuring that use succeeds in improving care. These efforts will need to include provision of assistance to longer-term EHR users.

【開催日】
2012年6月20日

【文献名】
著者名：Dean A. Seehusen et al. 
文献タイトル：Statins for Primary Cardiovascular Prevention: Cochrane for Clinicians Putting Evidence to Practice.
雑誌名・書籍名：American Family Physician.
発行年： 2011; 84(7): 767-769.

【要約】
＜ケース＞
54歳の男性が健診の目的で受診した。特記すべき既往歴はなく、喫煙なし、心血管疾患の加増歴なし。投薬なし。BMIが26であることを除けば身体診察に異常は認められない。Tcho 256mg/dl　HDL 51mg/dl　LDL 162mg/dl。あなたは彼のコレステロールレベルを下げるためにスタチンを投与することを考慮したが彼の心血管イベントのリスクが下げられるかどうか疑問に思った。

＜臨床上の疑問＞
スタチンは冠血管疾患の既往のない人の心血管系疾患イベントを減らすか？
＜エビデンスに基づいた解答＞
これまでの臨床研究ではスタチンは総死亡、心血管系疾患の複合アウトカム、血行再建術を減少させることを示してきた。しかしながら、多くの臨床研究は多数の心血管疾患の既往を持つ患者が含まれている。初回の心血管系イベントの予防に対するスタチンの効果を示す正確なエビデンスは不足している。

―Cochrane systematic reviewの要約―
＜目的＞
心血管疾患の既往のない人におけるスタチンの効果（benefitとharm双方）を評価する。
（文献検索の方法）
検索の労力が重複することをさけるため、過去のシステマティックレビューの一覧をチェックした。その後、Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue1, 2007)、Medline（2001-2007年3月）、EMBASE（2003-2007年3月）を検索した。言語による制限はしなかった。
（文献選択の基準）
1年以上スタチンを投与し6か月以上のフォローアップを行った成人を対象としたランダム化比較試験。LDLコレステロール、HDLコレステロールどちらを測定していても良いこととした。心血管疾患の既往のある患者が10％以下の試験を選択した。
（データ収集と分析）
2名の著者が独立して作業を行った。アウトカムには総死亡、致死的・非致死的冠血管疾患、心血管疾患、脳卒中、複合エンドポイント、総コレステロール値の変動、血行再建術、副作用、QOL、コストが含まれた。
非連続データとしてRelative risk (RR) 、連続データとしてpooled weighted 平均値の差（95%CIも）を計算した。
（結果）
14のランダム化比較試験（34,272人）が選択された。11の試験が特定の条件下にある患者（脂質の上昇、糖尿病、高血圧、微量アルブミン尿）を対象としていた。スタチンの投与により総死亡は減少（RR＝0.83; 95%CI　0.73-0.95）、致死的・非致死的心血管系疾患の複合エンドポイントも同様に減少（RR＝0.70; 95%CI　0.61-0.79）した。血行再建術についても同様の結果（RR＝0.66; 95%CI　0.53-0.83）であった。総コレステロール値、LDLコレステロール値はすべての試験において減少していたが、その程度は不均一であった。スタチンの投与による重大な副作用やQOLに対する確実なエビデンスは得られなかった。
（結論）
スタチンは重大な有害事象を増やすことなく総死亡、心血管系疾患の複合エンドポイント、血行再建術を減少させることが示されたが、有害事象を報告していない試験や心血管系疾患を既往に持つ患者を含んでいたり、選択的にアウトカムを報告しているものも認められた。スタチンによるPrimary preventionが費用対効果に優れているか、患者のQOLを改善するかと言う点に関しては限られたエビデンスしかない。心血管系疾患のリスクの低い患者に対してスタチンを投与することについては慎重であるべきである。

＜コメント＞
　このレビューは心血管系イベントのPrimary preventionにスタチンは有効ではないことを示しているわけではないが、心血管疾患を有さない患者におけるスタチン使用を懸念する文献の注目すべきギャップに焦点を当てている。初回の心血管系疾患を予防するためにスタチンを投与するかどうかを決定する際にはすでに妥当性が評価されているFramingham risk scoreによる患者のリスク評価がしっかり行われるべきであろう。リスクが非常に高い患者ではスタチンの投与は有効であろう。中等度、軽度リスクの患者ではスタチン使用の有効性が明らかではないため、患者にはこのエビデンスのギャップを伝え、心血管系疾患の予防効果の可能性と、薬を飲む不便さ、コスト、有害事象について議論した上で投与を決定すべきである。

【開催日】
2012年6月27日