Journal Club

【文献名】 
文献タイトル：Impact of smoking on mortality and life expectancy in Japanese smokers: a prospective cohort study
雑誌名・書籍名： BMJ. 2012 Oct 25 ; 345 : e7093
発行年：2012 Oct 25

【この文献を選んだ背景】
 When I was reviewing the journals to introduce at the HCFM journal club, I found the article. We provide nicotine replacement medicine to help patients quit smoking. I read the article.

【要約】
Objective
 To investigate the impact of smoking on overall mortality and life expectancy in a large Japanese population, including some who smoked throughout adult life.

Design
 The Life Span Study, a population-based prospective study, initiated in 1950.

Setting
 Hiroshima and Nagasaki, Japan.

Participants
 Smoking status for 27 311 men and 40 662 women was obtained during 1963-92. Mortality from one year after first ascertainment of smoking status until 1 January 2008 has been 
analysed.

Main outcome measures
 Mortality from all causes in current, former, and never smokers.

Results
 Smokers born in later decades tended to smoke more cigarettes per day than those born earlier, and to have started smoking at a younger age. Among those born during 1920-45 (median 1933) and who started smoking before age 20 years, men smoked on average 23 cigarettes/day, while women smoked 17 cigarettes/day, and, for those who continued smoking, overall mortality was more than doubled in both sexes (rate ratios versus never smokers: men 2.21 (95% confidence interval 1.97 to 2.48), women 2.61 (1.98 to 3.44)) and life expectancy was reduced by almost a decade (8 years for men, 10 years for women). Those who stopped smoking before age 35 avoided almost all of the excess risk among continuing smokers, while those who stopped smoking before age 45 avoided most of it.

Conclusions
 The lower smoking related hazards reported previously in Japan may have been due to earlier birth cohorts starting to smoke when older and smoking fewer cigarettes per day. In Japan, as elsewhere, those who start smoking in early adult life and continue smoking lose on average about a decade of life. Much of the risk can, however, be avoided by giving up smoking before age 35, and preferably well before age 35.

【開催日】
2012年10月31日

【文献名】 
文献タイトル：Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. 
雑誌名・書籍名：BMJ 2012;345:27
発行年： September 2012

【要約】
Objective 
To evaluate the association between use of benzodiazepines and incident dementia.

Design 
Prospective, population based study.

Setting 
PAQUID study, France. Participants 1063 men and women (mean age 78.2 years) who were free of dementia and did not start taking benzodiazepines until at least the third year of follow-up.

Main outcome measures 
Incident dementia, confirmed by a neurologist.

Results 
During a 15 year follow-up, 253 incident cases of dementia were confirmed. 
New use of benzodiazepines was associated with an increased risk of dementia (multivariable adjusted hazard ratio 1.60, 95% confidence interval 1.08 to 2.38). Sensitivity analysis considering the existence of depressive symptoms showed a similar association (hazard ratio 1.62, 1.08 to 2.43). A secondary analysis pooled cohorts of participants who started benzodiazepines during follow-up and evaluated the association with incident dementia. The pooled hazard ratio across the five cohorts of new benzodiazepine users was 1.46 (1.10 to 1.94). Results of a complementary nested case-control study showed that ever use of benzodiazepines was associated with an approximately
50% increase in the risk of dementia (adjusted odds ratio 1.55, 1.24 to 1.95) compared with never users. The results were similar in past users (odds ratio 1.56, 1.23 to 1.98) and recent users (1.48, 0.83 to 2.63) but reached significance only for past users.

Conclusions 
In this prospective population based study, new use of benzodiazepines was associated with increased risk of dementia. The result was robust in pooled analyses across cohorts of new users of
benzodiazepines throughout the study and in a complementary case-control study. Considering the extent to which benzodiazepines are prescribed and the number of potential adverse effects of this drug class in the general population, indiscriminate widespread use should be cautioned against.

【開催日】
2012年10月24日

【文献名】 
著者名：Kassirer, Jerome P. MD　 
文献タイトル：Teaching Clinical Reasoning: Case-Based and Coached　Academic medicine 
雑誌名・書籍名：Volume 85 – Issue 7 – pp 1118-1124
発行年：July 2010

【要約】
最善の臨床ケアは、正確な診断技術と最も適切な治療をすすめる臨床医の技術にかかっている。そして臨床推論の技術の習得はどのレベルの医学教育においてもキーとなる必要条件である。臨床推論を教えることは、教育理論のいくつかの基本的な原則に基づいている。成人教育理論によると、学習とは、繰り返し実際の症例に意識的に暴露されることで熟達していく。実際の症例とは、臨床推論の様々な側面から選択された物であるべきで、指導医の参加が教育的経験の価値を高める。成人学習理論は、臨床医学と臨床推論のストラテジーの記憶は、情報や判断や推論のエラーが直ちに指摘されたときに高められるとしている。記憶から作られた人工の症例より、実際の症例の方が、現実の臨床資源の失敗や多相性をしばしば反映するので、そちらが選ばれる。

これらの概念は診断プロセスを教えることと学ぶことを助長する。診断的検査や治療と、臨床推論における認知エラーのリスクとベネフィットはtrade offである。臨床推論を教えることは、学習者が解剖学と病理学を全部理解するまで遅らせる必要もないしそうすべきでない。推論の生成、パターン認識、背景の整理、診断的検査の解釈、鑑別診断、診断的確証といった概念は臨床的問題解決(clinical problem solving)の言語と方法で教えられる。専門的技術はそれに到達する正確なメカニズムを知らなくても到達できる。

Teaching Clinical Reasoning 2010
30人以下の学習者で症例ベースのカンファレンスする方法を提示。

●まず：アウトラインを提示。（List1）

●症例選択：臨床推論を幅広く理解するために、症例はランダムでなく、慎重に選択する必要がある。学習者がList1にある様々な側面を持った症例を持ってくることは推奨される。また学習者のレベルに応じて選ぶ。誰かの記憶で構成された以前の症例よりも、現在進行中の症例で、不確実で矛盾してて完全でなく、複雑で、臨床データが曖昧な症例がいい。認知エラーやニヤミスがどう起きるかを説明するためには、欠点のある推論と素晴らしい推論のケースとあった方が良い。学習者があまり知らない症例が良い。

● 症例の情報のまとめ方：症例のNarrativeは、患者のillnessだけでなく、患者の判断や行動も含まれるべきである。症例は、臨床推論のための統合されたテンプレートという機能だけでなく、臨床医学や臨床推論を学ぶためのバイアスとしての機能もある。なので可能であれば、実際の時間の流れで症例をまとめる。患者の年齢、性別、主訴などから初めても良いが、患者が医師に語った問題から初めても良い。つまりゴールに応じて症例を選び、プレゼンテーションを仕立てるべきである。

● 指導者の役割：指導者の機能は、指導者も学習者と同様に症例についての知らない状態であり、同じ情報から検討しなければいけないときにもっともよくなる。指導者は学習者の疑問と反応とコメントの妥当性正確性をモニタリングする。診断と治療における推論と同様に、患者の医学的側面についての特別な問題は、同時に扱うことが可能である。指導者は学習者になぜその情報を求めたのかをたずね、その答えを得たら何がわかるのかを説明させる。Problem solvingセッションでのこの相互のやり取りのポイントは、症例に関する情報が全て出そろってからディスカッションするより、検査データが出そろった時、診断や治療プランができてきた時など途中途中で検討することで、即座にフィードバックできることである。
　　指導者は、参加者のセッションへの積極的に参加するよう努力する。知的にチャレンジングで、楽しくて、脅すことのないセッションにしなければならない。これは常にストレスのないセッションにするという訳でなく、ストレスが記憶に残る要因ともなる。指導者は時に闇に迷い込み、ミスをして、判断を誤り、不適切な仮説を立てるなどするかもしれない。重要なことは何が学ばれるのかということであり、全ての症例に最終的な答えがある訳ではないことである。また指導医は症例の全ての面をカバーしなければならないと感じるべきでない。

● 認知エラーを回避する：最近の臨床推論では、メタ認知が認知エラーの回避に効果的な方法かもしれないとしている。

以下メモ
教育方法は科学的根拠に乏しい。ここ数十年の人間の認知に関する理解は深まっているが、教育方法はいまだ専門科の意見に大部分を頼っている。

ジョンドゥーイJohn Dewey：学習には最善の経験が必要。教育は興味の刺激、自主性、表現の自由が欠かせない。

現在の教育理論は、教育者は知識を与えるのでなく、学習をファシリテートし、自発性を推奨し、互いに探求することを保証する。実際の状況で新しい知識の適応という文脈にいるときに最も効果的に新しい知識や技術を学ぶことができる。

【考察とディスカッション】
フェローシップで学んだ教育理論や、PCCMであつかうillnessなどの内容も含まれた文献であり、参考になった。また普段何となく実施してるケースカンファレンスも概ねこのやり方に則っていたのでバックボーンが得られた。メタ認知は主に医師患者関係の考察に対して使用していたが、臨床推論の世界でもエラーを防ぐためにメタ認知が注目されていることがわかり、実践してみたいと考えた。

【開催日】
2012年10月17日

【文献名】 
著者名：N Engl J Med  
文献タイトル：The Spread of Obesity in a Large Social Network over 32 Years . 
発行年：2007;357:370-9.

【要約】
Background
The prevalence of obesity has increased substantially over the past 30 years. We performed a quantitative analysis of the nature and extent of the person-to-person spread of obesity as a possible factor contributing to the obesity epidemic.

Methods
We evaluated a densely interconnected social network of 12,067 people assessed repeatedly from 1971 to 2003 as part of the Framingham Heart Study. The bodymass index was available for all subjects. We used longitudinal statistical models to examine whether weight gain in one person was associated with weight gain in his or her friends, siblings, spouse, and neighbors.

Results
Discernible clusters of obese persons (body-mass index [the weight in kilograms divided by the square of the height in meters], ≥30) were present in the network at all time points, and the clusters extended to three degrees of separation. These clusters did not appear to be solely attributable to the selective formation of social ties among obese persons. A person’s chances of becoming obese increased by 57% (95% confidence interval [CI], 6 to 123) if he or she had a friend who became obese 
in a given interval. Among pairs of adult siblings, if one sibling became obese, the chance that the other would become obese increased by 40% (95% CI, 21 to 60). If one spouse became obese, the likelihood that the other spouse would become obese increased by 37% (95% CI, 7 to 73). These effects were not seen among neighbors in the immediate geographic location. Persons of the same sex had relatively greater influence on each other than those of the opposite sex. The spread of smoking cessation did not account for the spread of obesity in the network.

Conclusions
Network phenomena appear to be relevant to the biologic and behavioral trait of obesity, and obesity appears to spread through social ties. These findings have implications for clinical and public health interventions.

【開催日】
2012年10月17日

【文献名】 
著者名：Debora Rizzuto PhD student 1, Nicola Orsini associate professor 2, Chengxuan Qiu associate professor 1, Hui-Xin Wang senior researcher 1, Laura Fratiglioni professor 1 3
文献タイトル：Lifestyle, social factors, and survival after age 75:population based study
雑誌名・書籍名：BMJ
発行年：2012;345:e5568 doi: 10.1136/bmj.e5568 (Published 30 August 2012)

【要約】
＜目的＞
75歳以上の成人の長寿に関連する要素を同定する

＜デザイン＞
population based cohort study

＜セッティング＞
スウェーデン ストックホルムの一地区

＜対象＞
Kungsholmenプロジェクトに参加した1810人の75歳以上の成人。18年間追跡（1987-2005の状況調査）

＜主要アウトカム＞
死亡年齢の中央値

＜結果＞
・追跡期間中、1661人（対象者の91.8%）が死亡。参加者の半数が90歳以上まで生存した。

・喫煙者の半数は非喫煙者よりも１年（95%信頼区間：0.0-1.9年）早く亡くなった。

・身体活動が最も強く寿命と関連した。日常的に水泳・ウォーキング・体操を行っている群は行っていない群と比較し2.0年（0.7-3.3）長生きした。

・低リスク群（健康的な生活習慣・少なくとも一つの身体活動・良好な社会的つながり）は高リスク群（非健康的な生活習慣・身体活動せず・限定された社会的つながり）よりも5.4年長生きした。

・85歳以上の場合も慢性疾患を抱えている場合も、低リスク群のほうが4年長生きした。

＜結論＞
75歳以上であっても、非喫煙や身体活動などの生活習慣は長寿と関連する。低リスクの習慣は女性には5年、男性には6年の生存期間を付加する。これらの関連は85歳以上の高齢者や慢性疾患を抱えた方にも同様である。

【考察とディスカッション】
この年代の患者さんが生活習慣改善を行った時に寿命が長くなるかはこの研究からは不明だが、少なくともその時点での生活習慣改善からその後の予後を考えたり患者さんに情報提供したりする一つの材料とはなるだろう。また、若い年代の成人への情報提供の材料ともなるだろう。
それぞれの群の生活の質も情報提供できると、そのメリット・デメリットがさらにイメージしやすくなるか。

【開催日】
2012年10月10日

【文献名】 
著者名：Tsuguya Fukui.
文献タイトル：The Ecology of Medical Care in Japan
雑誌名・書籍名：JMAJ 48(4):163-167
発行年：2005

【要約】

【開催日】
2012年10月10日

【文献名】 
著者名：Gerber Y.et al.
文献タイトル：Smoking reduction at midlife and lifetime mortality risk in men a prospective cohort study. 
雑誌名・書籍名：Am J Epidemiol.
発行年：2012 May 15;175(10):1006-12.

【要約】
＜Background＞
Previous studies have not shown a survival advantage for smoking reduction. The authors assessed survival and life expectancy according to changes in smoking intensity in a cohort of Israeli working men. 

＜Methods＞
Baseline smokers recruited in 1963 were reassessed in 1965 (n = 4,633; mean age, 51 years). Smoking behavior was self-reported (5 status : never smoker / past smoker / 1-10 / 11-20 / more than 20 cigarettes per days) respectively. They were followed up prospectively for mortality through 2005. Smoking intensity at both time points was self-reported and categorized as none, 1-10, 11-20, and ≥21 cigarettes per day. 

＜Results＞
Change between smoking categories was noted, and participants were classified as increased (8%), maintained (65%), reduced (17%), or quit (10%) smoking (Table 1). During a median follow-up of 26 (quartiles 1-3: 16-35) years, 87% of participants died. Changes in intensity were associated with survival. In multivariable-adjusted models, the hazard ratios for mortality were 1.14 (95% confidence interval (CI): 0.99, 1.32) among increasers, 0.85 (95% CI: 0.77, 0.95) among reducers, and 0.78 (95% CI: 0.69, 0.89) among quitters, compared with maintainers (Table 3). Inversely, the adjusted odds ratios of surviving to age 80 years were 0.77 (95% CI: 0.60, 0.98), 1.22 (95% CI: 1.01, 1.47), and 1.33 (95% CI: 1.07, 1.66), respectively. The survival benefit associated with smoking reduction was mostly evident among heavy smokers and for cardiovascular disease mortality. 

＜Conclusion＞
These results suggest that decreasing smoking intensity should be considered as a risk-reduction strategy for heavy smokers who cannot quit abruptly.

＜Limitation＞
・No information is available on smoking habits throughout follow-up.
・There was more factors that should adjusted detail. For example dietary and physical activity patterns.
・This study is a male-only cohort.

【開催日】
2012年8月29日

【文献名】 
著者名：Trisha Greenhalgh
文献タイトル：PRIMARY HEALTH CARE -theory and practice-(BMJ books). 
雑誌名・書籍名：Blackwell Publishing. P23-56
発行年：2007. 

【要約】
Two medical disciplines are very important to effective practice
1  Biomedical science (anatomy, physiology, pathology, cardiology, pharmacology and so on)
2  Epidemiology (the study of disease patterns in populations and interventions to change these)

However, these medical sciences would give us a narrow and incomplete view of primary care. 
This chapter covers six additional disciplines that underpin an academic perspectives on primary care.

１ Psychology
　　The scientific study of mind and behavior. There are broad scope of knowledge…
　　Ex: Cognitive – , Social – , Development- , Educational-…

２ Sociology
　　The study of human society and the relationship between its members.
　　Peter Berger says that Sociology is to discover many layers of meaning. 
    Ex: Sick role, Professional role, Medical Uncertainty　…

３ Anthropology(人類学)
　　The study of human.
    a　Structuralist -：
To discover what universal principles of the human mind underlie each culture.  
Ex. Claude Levi-Strauss (1st researcher about Family Structure)
　　Ferdinand de Saussure (Famous Linguist, to discover the unconscious rules and principles embedded within a language 『肩が凝る』)
　　b　Post- Structuralist- ：
　　　　Anthropology developed out of structuralism, that are closely to the work of Pierre Bourdieu.
　　　　Symbolic capital as a crucial source of power. 
     
　　c　Symbolic -：
        To analyze symbols (image, courtesy, idol/icon) meaning in culture system. 
        Ex: Mary Douglas (Purity and Danger : What is defined “Dirty” in different societies )
            『こんにゃくゼリー choked risk is lower than rice cake, but more “dirty” in Japan』

４ Literary Theory　
　　 Theory of literature and literacy criticism.　
     Ex: Patient Story, Voice of Medicine/ Voice of Human World. 

５ Philosophy, including epistemology(認識論)
　　a  Epistemology ：the study of valid forms of knowledge.
Ex : Scepticism(懐疑論), Rationalism, Empiricism, Objectivism, Relativism…
    b  Moral philosophy　： the study of moral value of human behavior.
        Ex: Consequentialism(結果主義), Deontology(義務的倫理学), Virtue ethics, Emotivism
    c  Rhetoric and logic　： the study of persuasion.
　　　　Ex: 

６ Pedagogy (= Learning Theory)
　　a  Experimental learning theory
    b  Social learning theory
    c  Social development theory

【開催日】
2012年9月5日

【文献名】 
文献タイトル：Effective Analgesia Using Physical Interventions for Infant Immunizations.
雑誌名・書籍名：Pediatrics vol.129 No.5, , pp.815-822
発行年：May1, 2012

【要約】
＜研究の種類＞
プロスペクティブな、ランダム化、一部盲検化された研究

＜文献のPECO＞
P：ワクチン接種にきた2ヶ月および4か月の健康な乳児
　Inclusion criteria：出生時の妊娠週数が32-42週で、出生後20週未満
　Exclusion criteria：ワクチン接種前4時間以内にアセトアミノフェンかイブプロフェンが投与された、神経障害を持っている、遺伝子異常がある、接種時に熱のあるなしにかかわらず中等度から重度の疾患を持つ、以前にワクチン接種でアナフィラキシーを起こした、あるいは以前に2ヶ月の時点でこの研究に参加したことがある(4カ月児)
E/C：以下の4グループに分けて比較
Group1．2mlの水をワクチン接種2分前に飲ませて、接種後に保護者があやす(コントロールグループ)
Group2．24％蔗糖液2mlを接種2分前に飲ませて、接種後に保護者があやす(蔗糖グループ)
Group3．2mlの水をワクチン接種2分前に飲ませて、接種後に研究者が5S’sを使用した身体的介入を行う(身体的介入グループ)
Group4．24％蔗糖液2mlを接種2分前に飲ませて、接種後に研究者が5S’sを使用した身体的介入を行う(蔗糖＆身体的介入グループ)
O：Modified Riley Pain Score (Table1)を使って、時間経過にともなう乳児の痛みを各群で比較
　　接種後120秒全体にわたるModified Riley Pain Scoreの平均値を各群で比較
時間経過にともなう泣いている乳児の割合を各群で比較

・5S’sについて　
＊この研究においては3名の小児科研修医にて行われた
swadding：布でくるむ
side/stomach pasition：側臥位
shushing：シッ(静かに)と言う
swinging：揺らす
sucking：おしゃぶりを口で吸わせる

※接種したワクチンについて
ロタリックス(1.5ml)を最初に飲ませて、3つの筋肉注射(0.5ml)、B型肝炎ワクチン、ペンタセル(ジフテリア、破傷風、百日咳、ポリオ、Hibの5種混合)、プレベナー(を最後に)を90度の角度で大腿前方に23G、1.59cmの針でシニアのナーシングスタッフにより接種した

＜結果＞
　ワクチンスケジュールを立てた286人が参加者としてスクリーニングされ、inclusion criteriaを満たした270人のうち、234名が参加に賛同し、うち230名がランダムに4グループに割り振られた(Fig.1)。各グループのデータはTable2に示されている。

・接種時のModified Riley Pain Score(合計0-9点)の時間経過にともなう変化：Fig.2
介入群はコントロール群に比べて有意に痛みの平均スコアが低く、さらに身体介入のみの群は蔗糖群にくらべて有意に低かった。

・接種後120秒間の全体にわたるModified Riley Pain Score(合計0-9点)の平均値：Table3
　コントロール群で4.46、蔗糖群で3.95、身体的介入群で3.24、身体的介入＆蔗糖群で3.61であった。

・時間経過にともなう泣いている乳児の割合：Fig.3
  45秒,60秒,75秒,90秒および105秒の時点でコントロール群と蔗糖群とその他の2群とにおいて有意差がみられ、身体的介入グループと身体的介入＆蔗糖のグループが最も低かった。これは痛みのスコアの結果と同様であった。

＜結論＞
2ヶ月児および4カ月児の定期のワクチン接種において、5S’sによる身体的介入により、立証された痛みスケールにおける痛みスコアの低下と泣いている時間の低下が認められた。

【開催日】
2012年9月5日

【文献名】 
著者名：島崎謙治
文献タイトル：日本の医療　制度と政策
発行年：2011, 東京大学出版会

【要約】
序章　問題の所在と分析視角
（1）レーショニング問題
　米国の「オレゴン・プラン」（※費用対効果を数値化し予算制約上一定のライン以上でなければ給付対象外とする州法）は医療のレーショニング（優先順位付け）問題に踏み込み波紋を呼んだ。多数者の尺度で少数者を排除するのは社会正義上問題がある一方、医療資源が無尽蔵でないという制限もある。日本においても医療技術の革新や高齢化の進展に伴い医療費の増加は不可避であるが、かつてのような経済成長は見込めない。

（2）日本の人口構造の変容と医療政策
　老年従属人口は2005年30.5%(3.3人で1人を支える)、2030年 54.4%(1.8人で1人を支える)と急激に増加する。団塊の世代が2024年に後期高齢者となるからである。これに伴い多死社会が到来し2005年 108万人から2030年 160万人が死亡する。未婚の1人暮らし高齢者は2005年80万人から2030年 290万人となる。医療費は医療の進歩に伴い自然増があり、年率3％とすると2030年の国民医療費は78兆円（※2009年の国民医療費は36兆）。少子高齢化により経済成長立は引き下がり、年平均経済成長率が1%、医療費伸び率3%とすると、国民医療費のGDP比は2030年 12％程度となる（※2009年 10.6%）。
　以上より、高齢化の進展や医療技術の革新に伴い医療費の増加は不可避である一方、高い経済成長は期待できない条件の中で、世代間公平に配慮しつつ財源確保を図り、労働力が減少する中で質・量ともに安定的に医療を供給しなければならない。

（3）医療政策の目標と選択
　①医療の質、②アクセスの公平性、③コストが評価基準である。何を守り、何を攻めるか。日本の特徴としてa. 職域保険と地域保健の2階建てで国民皆保険を実現、b. ファイナンスは「公」、デリバリーは「私」中心、c. フリーアクセスの尊重、が揚げられる。これにはここに至る歴史がある。

歴史：
医制
　1874年制定。西洋医学に基づく医学教育と医師開業免許制を樹立した（※それまで漢方医は免許にあたるものが必ずしも存在しなかった）。自由開業医制度はここで敷かれたことになる。

健康保険法と国民健康保険法
　1914年の第1次世界大戦時に工場は飛躍的に発展し労働者数は急増した。こうした背景のもと、健康保険法は労働情勢が緊迫の度を強める中で労使協調・産業平和を目的とする労働政策立法としての性格を色濃く有していた。本来社会保険がなじみにくい農民などを対象とする旧国民健康保険法が1938年に制定されたのも、健保法が先立って制定されていたことが1つの要因になっている。日本医師会は健保法実施に当たり団体自由選択主義の採用を強く要望しており、行政当局としては制度を円滑に実施するために医師会の協力が必要であり、その意向を尊重したと考えられる。これはフリーアクセスの基礎がここで築かれたという意味で非常に重要である。旧国保法は組合を保険者とした強制力のない保険方式であったため機能しなかったが、1961年に市町村は原則として国保事業を実施することとなり国民皆保険が確立された。戦後となりようやく防貧施策を講じる準備が出来たこと、1956年当時の推計によると総人口の31.9％が保険未適用状態におかれており、これらのことから政治プロセスに国民皆保険が上った。

※強制加入制度は社会保険という性格上なじまない部分もあるが、逆選択の抑止という面では情報の非対称性の大きい医療ファイナンス面では優れている。反面、医療デリバリーは「私」中心、出来高払い、フリーアクセスのため逆選択が生じ得る状況と言える。

老人福祉法
　国民皆保険達成後の1963年に制定されたため、医療から大幅に遅れて福祉が拡充してきた。福祉政策の立ち後れ、老人医療費無料化、医療機能分化の不徹底などが社会的入院と長い在院日数の原因と考えられる。

展望：
医療機関の機能分化と連携
　欧米諸国に比べ日本の医療機関の機能分化は十分に進んでいない。医療機能の未分化（※ケアミックスなど、歴史としては戦後医療の量的拡大に重点がおかれたこと）、医療と介護・福祉の混合（※社会的入院など、歴史としては上述「老人福祉法」参照）、病院の外来部門と診療所の競合（※歴史としては日本の病院は診療所が大きくなったものが大半で法制的にも病院は診療所の一部と位置づけられていた）などがある。これらの結果、日本の病院は①数が多い、②平均在院日数が長い、③病床当たりの医師及び看護スタッフが少ない、などが生じている。労働節約的な病院環境は医療安全の面でも勤務者の「立ち去り型サボタージュ」の面でも妥当ではない。病院機能の分化・集約化を進め、一方で居住系サービスの整備が必要である。高齢化社会において複数の問題に対応し、居住系サービスへの医療にも対応し、よく訓練された結果ゲートキーピング機能を発揮することを期待できる、家庭医が必要となる。

※家庭医医療過疎地域で活躍し地域住民から高い評価を受けている実例として、島崎（2007）『医療等の供給体制の総合化・効率化に関する研究』（厚生労働科学研究補助金/政策科学推進事業 平成16-18年度総合研究方向書）より島崎（2007）「北海道更別村におけるプライマリ・ケアの実践とその効果評価」、及び中川貴史（2007）「公的有床診療所を運営維持していく必要性とその問題点－寿都町立寿都診療所の事例」が引用されている。

【開催日】
2012年8月29日