Journal Club

－文献名－
About Your Family and Community. Robert B. Taylor. MEDICAL WISDOM AND DOCTORING. The Art of 21st Century Practice. Springer, 2010.p235-248

－要約－

The chapter began:
Your family can cause you more sadness than all the no-show, heart sink, and difficult patients you will encounter in lifetime. But there are two sides to the coin. Your family can also bring more joy than making a brilliant diagnosis, having a paper published in your favorite medical journal, or receiving a national award.・・・I will submit the thesis that this world is full of people and opportunities. Wise physicians pay keen attention to these factors of their life. Often-neglected life areas include full participation in marriage, family and community.

・Be a good life partner

・urture your closest relationships
　If there is one key success in life partnerships, it is the process of nurturing the relationship. This means finding ways to communicate effectively, cultivating common interests, and -most of all- spending time together.
　・・・but the physician faces some formidable challenges in the quest for a successful intimate relationships 
　　*prolonged work hours, leading to fatigue, diminished family time
　　*smoldering hints of personal burnout, the result of heavy clinical obligations 
  　And so on・・・

・Take good care of your family
　・・・as you age, your family -especially your grandchildren – is your reward for being a good spouse an parent, and for taking good care of your family. Do what needs to be done now to earn this rewards later.

・Seek the right balance between work and family

・When home with family, be a person, not “the doctor” ☆☆☆

・Establish early habits of finding family time
　I suggest you that you put “family time” on your schedule. After all we physicians tend to be both compulsive and time-oriented. ・・・Try not to be distracted by phone calls or your Blackberry.　
・Spend time with your children
　We physician can provide our families with more than our share of materials advantages, but gifts, tennis clubs, and private school tuition cannot substitute for spending time with them.

・Help your children learn to appreciate the value of hard work and independent thinking
　・・・book titled The adventures of Dr.Huckleberry・・・I tell you this book, because I believe that this rural doctor, writing of his life, provides good insight honest labor and innovation.

・Teach your children to be charitable

・Consider involving your family -spouse and children‐in your work
　・・・I often needed to make a trip to the hospital to the hospital on Saturday or Sunday morning to see my patients. Sometimes I took daughters along・・・Today, almost four decades later, my daughter fondly recall those times with their dad.
　In that small town practice, my wife worked in the office and children often helped with cleaning rooms and stocked supplies. 

・You will inevitably be involved in the case of your own family members

・Live in the community where your patients live☆☆☆
　・・・Yet today, physicians and their patients often live in very different neighborhoods,・・・
　Often, this separation is purposeful on the physicians part,・・・
　I believe that physician’s life in richer and the quality of healthcare enhanced if doctor and 
　patients in the same community.・・・

・Serve your community
　・・・the physician is one of the most educated person in town.・・・With this educational endowment come obligations. ・・・
　While joining in activities with members of your community, it is perfectly Okay to have some of these persons as friends. Actually, I urge you to cultivate some friends outside of medicine, ・・・
　Getting to know a few of these people as friends can only enrich your life. 

・Wise words about your family and community
　　* Introduce 9 wise remarks about doctor’s family and community.
  　”When the family fails, there’s the community: when the community fails, there’s a family ”

開催日：平成25年6月12日

－文献名－

ファシリテーション入門　日本経済新聞社　2004
ファシリテーター養成講座　ダイヤモンド社　2007

－要約－

　ファシリテーター（促進者）とは、参加者の心の動きや状況を見ながら、実際にプログラムを進行して行く人のこと。ファシリテーターの媒介によって、参加者の本来的な学びが促進され、体験したことを次のステップへと、結びつけることが容易になる。

「グループ・プロセス」

　グループの中で起っていることには、大きく分けて二つの側面がある。一つは「コンテント」。グループの話題や課題、作業や仕事などの内容的な側面で、通常、何をしていたか、何を話していたかと問われて答えるもの。二つ目が「プロセス」。グループの中で起こっている人と人との関係的過程。グループ・メンバー個人の内にある感じ方（感覚）、考え方（価値観）、気持ち（感情）、欲求（意図）、そして外に出る行動と各個人のそれらの相互の影響関係の総体が「グループ・プロセス」という。このグループ・プロセスのデータを収集する作業が「ふりかえり」であり、グループ・メンバーがどのように観察したか、考えたかを提供しあう作業が「分かちあい」である。

【ファシリテーターはプロセスに関わる】

　(1)プロセスを観察すること。グループ内のコミュニケーションのデータ、意思決定のデータ、雰囲気のデータなどを観察して、いまグループはどのような状態であるかを診断する。

　(2)プロセスに介入すること。いまのグループに必要な介入は何かを考えて、グループやメンバーに質問をしたり、明確にしたり、表出されている感情をサポートするなど、グループの状況にかかわりを持つこと。

　(3)プロセスをデザインすること。これはファシリテーターの役割の中で最も難しいもので、介入に際してファシリテーターは何種類かの予測をたてて、その中から介入を選択する。

　　ファシリテーターとして求められることとして、「内的動機づけ」を引き出すことがある。そのためには、参加者の主体性を引き出す援助をすること、経験をより大きな気づきへと導くこと、状況を見ながら適切な介入を行うこと、が望まれる。介入するポイントは、たとえば、アクティビティが円滑に進行していない時、実施のルールが守られていない時、グループでの課題達成が難しいと判断された時、ふりかえり・わかちあいが進んでいない時、参加者から質問を受けた時、などがあげられる。ただし、主体的な学びのプロセスを妨げないように配慮が必要。ファシリテーターとしては、何らかの目的や意図をもってかかわっているので、つい自分の思いを達成したいあまりに、気づきを押し付けるような、ある種の”操作”をしがち。介入とは「しなくてはならないこと」ではなくて、「必要があった時にあえて行なうもの」と考えられます。進行が自然であれば「何もしない介入」もあるという認識が大切。例）「このような見方もできますが、どうでしょう？」

【相互作用によって枠組みを打ち破る】

　考え方を変えることは難しい。変える方法として、１つは「内省」。（コーチ、カウンセリング）もう１つが「相互作用を使って自分の枠を打ち破るファシリテーション」。他者とぶつかり、互いの違いを知ることで自分の壁を悟り、新しい自分を発見していく。

【ファシリテーションの４つのスキル】

　1.場のデザインスキル　～場をつくり、つなげる～

　　何を目的にして、誰を集めて、どういうやり方で議論していくのか、相互作用がおこる場づくりからファシリテーションは始まる。目標の共有から、協働意欲の醸成まで、チームづくりの成否がその後の活動を左右する。中でも大切なのが活動のプロセス設計。問題解決プロセスをはじめ、基本となるパターンをベースに、活動の目的とチームの状態に応じて段取りを組み立てていかなければならない。

　2. 対人関係スキル　～受け止め、引き出す～

　　活動がスタートすれば、自由に思いを語り合い、あらゆる仮説を引き出しながら、チーム意識と相互理解を深めていく。問題解決でいえば、発散のステップ。ファシリテーターは、しっかりとメッセージを受け止め、そこにこめられた意味や思いを引っ張り出していく。具体的には、傾聴、復唱、質問、主張、非言語メッセージの解読など、コミュニケーション系（EQ系）のスキルが求められる。内的動機づけを創りだす。うまいきっかけをつくれても、成果を横取りしてはいけない。（参加者に、やらされ感がでてしまう。）

　3. 構造化スキル　～かみ合わせ、整理する～

　　発散が終れば収束。論理的にもしっかりと議論をかみあわせながら、議論の全体像を整理して、論点を絞り込んでいく。図解など使いながら、議論を分かりやすい形にまとめていくことがある。ロジカルシンキングをはじめとする、思考系（IQ系）のスキルが求められる。図解ツールも覚えておくとよい。

　4. 合意形成スキル　～まとめて、分かち合う～

　　議論がある程度煮詰まってきたら創造的なコンセンサスに向けて意見をまとめていく。問題解決でいえば、意思決定のステップ。多くの場合には、ここで様々な対立が生まれ、簡単には意見がまとまらない。対立解消のスキルが求められ、ファシリテーターの力量が最も問われるところ。ひとたび合意ができれば、活動を振り返って個人や組織の学びを確認し、次に向けての糧としていきます。

【ハプニングへの心構え】

　ファシリテーターは、体験の場を創出する人。参加者からの台本にない反応を前に、時に「どうしよう」と途方に暮れることもある。操作的でなく進行させた場合、スタッフが意図した通りに進むことは稀。むしろ予想外のハプニングが起こるからこそ”体験”。とにかく、「どこまで参加者を信頼できるか」「参加者自身にどれだけ預けることができるか」など、これまでの”過程”を思い起こしながら、一歩引いた冷静な状況判断が必要となる。ファシリテーターとしては、どれだけ過程が見えているかが問われるところ。ファシリテーターは指導者ではないので、全ての解答を用意している必要はない。「葛藤を誘う場面を用意すること」と、「主体的な発言を促すこと（参加者のやる気）」ができれば、あとは主役の参加者と共にプロセスに参加し、共に育つ『共育者』であることが大切。

開催日：平成25年6月12日

<文献名>
　Elizabeth L. Sampson, et al，Survival of people with dementia after unplanned acute hospital admission： a prospective cohort study, International Journal of Geriatric psychiatry, 21 December 2012.

＜要約＞

【目的】
　入院後の長期生存に関する認知症の影響を調べ，どのような認知症が死亡率の独立した予測因子となるのかを評価することである．この情報は，適切なケアの提供のために不可欠である．

【方法】
　この研究は，ある大都市の急性期総合病院における予定しない入院となった616人の患者（70歳以上）についての前向きコホート研究である．主要な曝露因子は，DSM-Ⅳにおける認知症で，一次アウトカムは死亡リスクであった．認知症の重症度は，FAST（Functional Assessment Staging scale）で評価を行った．また，変数の範囲については，急性の生理学的変化（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation），慢性の併存疾患（Charlson Comorbidity Index, CCI），褥瘡リスク（Waterlow score）で検討した．

【結果】
　全集団の42.4%は認知症だった．半分近く（48.3%）の認知症患者は入院後12ヵ月で死亡した．（認知症ではない人々の生存期間中央値2.7年に対して1.1年だった．）

　調整していない認知症患者の死亡率についてのハザード比は，1.66（95%信頼区間 1.35-2.04）で，中等症から重症の認知症患者の場合は，2.01（95%信頼区間 1.57-2.57）であった．年齢，性別，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，Charlson Comorbidity Index, Waterlow scoreで調整した後では，認知症の死亡リスクは，1.24（95%信頼区間 0.95-1.60）で，中等症から重症の認知症では，1.33（95%信頼区間 0.97-1.84）であった．

【結論】
　認知症である人々の生存期間は，認知症ではない人々の半分である．死亡率における認知症の影響は，特に虚弱性のマーカーのひとつであるWaterlow scoreによる調整後に減少した．

　1年の生存期間中央値は，臨床医に対して救急病院に入院した中等症から重症の認知症の高齢患者のケアにおいて，支持的なアプローチを取り入れることを検討すべきであることを示唆する．

開催日：平成25年5月22日

＜文献名＞
　Uptodate [Anticoagulation in acute pulmonary embolism]

＜この文献を選んだ背景＞
　We
have some patients in home visit who are difficult to do blood test. Because
they have a fragile blood vessels and we can’t find thick and good ones. Some
patients take warfarin to prevent re-attack of pulmonary embolism, so we must
check INR every month.

I
wonder if it is necessary to check INR every month or it is possible to change
a drug except warfarin or stop it.

＜要約＞
Monitoring — The
laboratory test most commonly used to measure the effects of warfarin is the INR. Warfarin therapy
for acute PE should target an INR of 2.5 (range 2.0 to 3.0) [5,40]. Randomized trials indicate
that less intense anticoagulation (INR <2.0) is associated with an increased
likelihood of recurrent PE or DVT and more intense anticoagulation is
associated with bleeding [40-44].

Following discharge, initial monitoring can be reduced to once every few days until a stable dose has been achieved [40] and then to once every four weeks [45]. INR measurements should return to the more frequent interval any time that adjustments in the dose become necessary and the more frequent interval should be continued until a stable dose is again achieved. (See “Therapeutic use of warfarin“.
 
Long-term therapy — After initial therapy with LMWH, UFH, or subcutaneous fondaparinux, long-term therapy is generally completed with a vitamin K antagonist, such as warfarin. Vitamin K antagonists are preferred over rivaroxaban due to the greater clinical experience with the former [5].
 
Duration — We advocate the following treatment durations for warfarin therapy. Recommendations for indefinite therapy ascribe a higher value to preventing recurrent PE and a lower value to bleeding, cost, and inconvenience.
•    For patients with a first episode of acute PE due to a temporary risk factor (eg, surgery, immobilization, trauma), we recommend warfarin therapy for three months, rather than a shorter or longer duration (Grade 1B). (See ‘Reversible risk factor’ above.)
•    For patients with a first episode of unprovoked acute PE, we recommend warfarin therapy for at least three months, rather than a shorter duration (Grade 1B). The potential benefits and risks of indefinite anticoagulant therapy should be assessed after the three months of anticoagulant therapy (see ‘Unprovoked’ above):
•    For patients who have a low or moderate risk of bleeding, we suggest indefinite warfarin therapy, rather than three months of therapy (Grade 2B).
•    For patients who have a high risk of bleeding, we recommend three months of warfarin therapy, rather than indefinite therapy (Grade 1B).
 
•    For patients with two or more episodes of acute PE, we recommend warfarin therapy for at least three months, rather than a shorter duration (Grade 1B). The potential benefits and risks of indefinite anticoagulant therapy should be assessed after the three months of anticoagulant therapy (see ‘Recurrent PE’ above):
•    For patients who have a low risk of bleeding, we recommend indefinite warfarin therapy, rather than three months of therapy (Grade 1A).
•    For patients who have a moderate risk of bleeding, we suggest indefinite warfarin therapy, rather than three months of therapy (Grade 2B).
•    For patients who have a high risk of bleeding, we suggest three months of warfarin therapy, rather than indefinite therapy (Grade 2B).
Anticoagulant therapy for
patients with an acute PE who are pregnant or have a malignancy is discussed
separately.

 開催日：平成25年5月22日

＜文献＞
　Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale:
Development and Validation

Matthew J. Ridd　Annals
of Family Medicine 2011 November/December
2011 vol. 9 no. 6 538-545

＜要約＞

【PURPOSE】 
 Because patient-doctor continuity has been measured in its longitudinal rather than its personal dimension, evidence to show that seeing the same doctor leads to better patient care is weak. Existing relational measures of patient-doctor continuity are limited, so we developed a new patient self-completion instrument designed to specifically measure patient-doctor depth of relationship.
【METHODS】
 Draft versions of the questionnaire were tested with patients in face-to-face interviews and 2 rounds of pilot testing. The final instrument was completed by patients attending routine appointments with their general practitioner, and some were sent a follow-up questionnaire. Scale structure, validity, and reliability were assessed.
【RESULTS】
 Face validity of candidate items was confirmed in interviews with 11 patients. Data from the pilot rounds 1 (n = 375) and 2 (n = 154) were used to refine and shorten the questionnaire. The final instrument comprised a single scale of 8 items and had good internal reliability (Cronbach’s α = .93). In the main study (N = 490), seeing the same doctor was associated with deep patient-doctor relationships, but the relationship appeared to be nonlinear (overall adjusted odds ratio = 1.5; 95% CI, 1.2-1.8). Test-retest reliability in a sample of participants (n = 154) was good (intracluster correlation coefficient 0.87; 95% CI, 0.53-0.97).
【CONCLUSIONS】
 The Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale is a novel, conceptually grounded questionnaire that is easy for patients to complete and is psychometrically robust. Future research will further establish its validity and answer whether patient-doctor depth of relationship is associated with improved patient care.

開催日：平成25年6月5日

＜文献名＞
　Aleesa A Carter, Tara Gomes, Ximena Camacho, et al. Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study.BMJ 2013; 346.

＜要約＞
　
目的：異なるHMG-CoA還元酵素阻害薬（＝スタチン）で治療されている患者の新規糖尿病発症リスクを調査する。

研究デザイン：特定のスタチンの使用と糖尿病発生の関係を推定する為の時間事象分析を伴う住民ベースのコホート研究。スタチンのタイプ・投与量と糖尿病発症リスクとの関係を究明するためハザード比が算出された。

研究が施行された場所：カナダ、オンタリオ州

対象者：全ての対象者は66歳以上で糖尿病の既往がなく1997年8月1日から2010年3月31日までスタチンによる治療を開始した。解析は少なくともそれ以前に薬物治療を行われていない新規使用者のみに限定した。治療開始以前に糖尿病の診断が確定していた患者は除外された。

介入：スタチンによる治療.

主要転帰尺度：糖尿病発症

結果： プラバスタチン（全ての解析における対照薬剤）と比較して、アトロバスタチン(補整ハザード比 1.22, 95% C.I. 1.15 to 1.29)、ロスバスタチン(1.18, 1.10 to 1.26)、シンバスタチン(1.10, 1.04 to 1.17)では糖尿病の発症リスクが増加した。フルバスタチン(0.95, 0.81 to 1.11)やロバスタチン(0.99, 0.86 to 1.14)を投与された患者群では優位なリスクの増加はなかった。アトロバスタチンとロスバスタチンの糖尿病発症絶対リスクはそれぞれ31、34/1000人年だった。シンバスタチンのリスクはわずかに低く(26 /1000人年)、対照となったプラバスタチンは23/1000人年だった。この結果は、スタチンが心血管疾患の１次予防を目的として投与された場合と2次予防を目的として投与された場合とで変わらなかった。効力によりスタチンを分類した時も同じような結果となったが、投与量も考慮した際にはロスバスタチンによる糖尿病発症リスクは有意なものではなくなった (補整ハザード比 1.01, 0.94 to 1.09) 。

結論：プラバスタチンと比較してストロングスタチン、特にアトロバスタチンとシンバスタチンは、新規糖尿病のリスク増加に関連している可能性がある。

開始日：平成25年6月5日

－文献名－
 平原佐斗司（著）．第３章 認知症の緩和ケア．非がん疾患の緩和ケア．南山堂2011年
 
 
－この文献を選んだ背景－
 最近グループホームの訪問診療数が増えてきており認知症患者と関わる機会が多い。グループホームの訪問診療の際に、スタッフからアルツハイマー型認知症の患者さんが終末期ではないかと質問を受ける場面を経験した。これまでアルツハイマー型認知症の終末期について学習する機会が少なかった。本書に認知症終末期に関するレビューがまとまっていたためを読んでみた。
 
 
－要約－
 
1認知症の終末期の定義

 ・米国のホスピス導入基準における末期の定義では、アルツハイマー型認知症の重症度分類であるFunctional Assessment Stage分類（FAST分類）を利用している。

 ・7-cより進んだ状態で着衣不可、時折の尿・便失禁、簡単な言葉を喪失し、意味のある会話が出来ない状態、歩行が出来ないなどの医学的状況のうち一つがあれば末期と診断されている。特に上記判断基準を満たしても、歩行が改善した認知症患者は6ヶ月以上生存することが証明されており、歩行障害が特に重視されている。
（7-a:最大限約6語に限定された言語機能の低下、7-b：理解しうる語彙はただ一つの単　
　語、7-c：歩行能力の喪失、7-d：着座能力の喪失、7-e:笑う能力の喪失、7-f：混迷お　
　よび昏睡の各段階） 　
 
２認知症患者の予後と死因
 ・英国の５つの地域で14年間に渡って行われた前向き調査で、認知症患者は診断後平均4.5　
年で死亡していることがわかっている（１）。米国のアルツハイマー型認知症521例の追跡調査では診断後の生存平均期間は男性4.2年、女性5.7年で、予後に与える因子としては年齢、性別、診断時の重症度、身体機能、合併症が指摘されている（２）。
 ・認知機能が重度のアルツハイマー型認知症では肺炎での死亡が多く、認知機能が軽度のアルツハイマー型認知症では心疾患や脳卒中での死亡が多いことが指摘されている。（３）
 ・アルツハイマー型認知症以外の認知症（脳血管性、レビー小体型、前頭側頭葉型認知症）の予後に関する報告は少ないが、アルツハイマー型認知症と比較するとやや短い。
 
３認知症の延命治療の効果
 ・重度認知症の経管栄養の有用性については、倫理的な理由から、RCTは実施出来ず、胃瘻　
増設後の生存期間を後ろ向きにみた物が主であり、本書では進行認知症には経管栄養を実施すべきではないという欧米のコンセンサスが形成されるようになった報告が紹介されている。
 ・Finucaneらが重度認知症の経管栄養に関する総説の中で、PEG造設後の中央生存期間は7.5ヶ月であること、63％は1年以内に、81％は３年以内に死亡しているという規模の大きな2つの研究データを紹介し、著名な延命効果は証明されないと解説している。（４）　
 
４認知症の予後予測
 ・２つの予後予測スケールが紹介されている。
 ・Mortality
Risk Index(MRI)（５）:米国のNursing Home(NH)に入居している重度認知症患者を対象とした研究から開発された認知症患者の半年予後について評価するスケール。12のリスクファクターを評価し加算することで半年以内の死亡率を予測できる。
 ・Advanced
Dementia Prognostic Tool(ADEPT)（6）:MRIが米国の2つの州のNH入居者のデータに基づいているなどの限界を修正したスコアで、全米のNHの重度認知症患者222,405人の対象に大規模な後ろ向きコホート研究を行い作成した。
 
（1）  Survival time in people with dementia:analysis from population based cohort 
Study with 14 year follow up BMJ,336:258-262,2008
（2）  Survival after Initial Diagnosis of Alzheimer Disease.Annals of Internal 
Medicine,140(7):501-509,2004
（3）  Causes of death associated with Alzheimer disease:variation by level of cognitive impairment before death.J Am Geriatr Soc,42(7):723-6,1994
（4）  Tube feeding in patients with advanced dementia A review of evidence.JAMA,282(14):1365-1370,1999
（5）  Estimating Prognosis for Nursing Home Resident with dementia,JAMA 291(22)
:2734-2740,2004
（6）   The advanced Dementia Prognostc Tool:A risk score to Estimate Survival in 
       Nursing Home Residents with Advanced Dementia.JPSM,40(5):639-651,2010 
 
 
－考察とディスカッション－
 
 アルツハイマー型認知症患者の予後予測スケールがあることを初めて知った。また重度認知症患者に対する胃瘻造設の欧米のコンセンサスやそのもととなった報告についても勉強になった。認知症患者の家族に食べられなくなった際にどうするか方針を決定する機会があるが,Shared decision makingを行う上でこれらの予後スケールや胃瘻造設予後のエビデンスの提示は有用になり得ると感じた。

 
開催日：2013年5月1日

-文献名-
Garfinkel D, et al. Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54. 

-要約-
Background: Polypharmacy and inappropriate medication use is a problem in elderly patients, who are more likely to experience adverse effects from multiple treatments and less likely to obtain the same therapeutic benefit as younger populations. The Good Palliative Geriatric Practice algorithm for drug discontinuation has been shown to be effective in reducing polypharmacy and improving mortality and morbidity in nursing home inpatients. This study reports the feasibility of this approach in community-dwelling older patients.

Methods: The Good Palliative-Geriatric Practice algorithm was applied to a cohort of 70 community dwelling older patients to recommend drug discontinuations. Success rates of discontinuation, morbidity, mortality, and changes in health status were recorded.

Results: The mean (SD) age of the 70 patients was 82.8 (6.9) years. Forty-three patients (61%) had 3 or more and
26% had 5 or more comorbidities. The mean follow-up was 19 months. Participants used a mean (SD) of 7.7 (3.7)
medications. Protocol indicated that discontinuation was recommended for 311 medications in 64 patients (58% of drugs; mean [SD], 4.4 [2.5] drugs per patient overall, 4.9 per patient who had discontinuation). Of the discontinued
drug therapies, 2% were restarted because of recurrence of the original indication. Taking nonconsent and failures together, successful discontinuation was achieved in 81%. Ten elderly patients (14%) died after a mean follow-up of 13 months,with the mean age at death of 89 years. No significant adverse events or deaths were attributable to discontinuation, and 88% of patients reported global improvement in health.

Conclusions: It is feasible to decrease medication burden in community-dwelling elderly patients. This tool
would be suitable for larger randomized controlled trials in different clinical settings.

開催日：2013年5月1日

– 文献名 -
　Derivation and validation of QStroke score for predicting risk of ischaemic stroke in primary care and comparison with other risk scores: a prospective open cohort study 　 Julia Hippisley-Cox , et al. BMJ 2013;346:f2573

- この文献を選んだ背景 -
　We usually examine the patients with stroke, hypertension, diabetes, atrial fibrillation, and so on. When we examine such as patients, we evaluate risk of ischemic stroke. For example,when we examine the patients with atrial fibrillation, we evaluate CHADS2 score and consider whether we should prescribe anticoagulants. 
I found this article about the predicting risk of ischemic stroke in primary care. I read it.

- 要約 -
　Objective :To develop and validate a risk algorithm (QStroke) to estimate risk of stroke or transient ischaemic attack in patients without prior stroke or transient ischaemic attack at baseline; to compare (a) QStroke with CHADS2 and CHA2DS2VASc scores in patients with atrial fibrillation and (b) the performance of QStroke with the Framingham stroke score in the full population free of stroke or transient ischaemic attack.
Design :Prospective open cohort study using routinely collected data from general practice during the study period 1 January 1998 to 1 August 2012.
Setting :451 general practices in England and Wales contributing to the national QResearch database to develop the algorithm and 225 different QResearch practices to validate the algorithm.
Participants :3.5 million patients aged 25-84 years with 24.8 million person years in the derivation cohort who experienced 77 578 stroke events. For the validation cohort, we identified 1.9 million patients aged 25-84 years with 12.7 million person years who experienced 38 404 stroke events. We excluded patients with a prior diagnosis of stroke or transient ischaemic attack and those prescribed oral anticoagulants at study entry.
Main outcome measures :Incident diagnosis of stroke or transient ischaemic attack recorded in general practice records or linked death certificates during follow-up.
Risk factors :Self assigned ethnicity, age, sex, smoking status, systolic blood pressure, ratio of total serum cholesterol to high density lipoprotein cholesterol concentrations, body mass index, family history of coronary heart disease in first degree relative under 60 years, Townsend deprivation score, treated hypertension, type 1 diabetes, type 2 diabetes, renal disease, rheumatoid arthritis, coronary heart disease, congestive cardiac failure, valvular heart disease, and atrial fibrillation
Results :The QStroke algorithm explained 57% of the variation in women and 55% in men without a prior stroke. The D statistic for QStroke was 2.4 in women and 2.3 in men. QStroke had improved performance on all measures of discrimination and calibration compared with the Framingham score in patients without a prior stroke. Among patients with atrial fibrillation, levels of discrimination were lower, but QStroke had some improved performance on all measures of discrimination compared with CHADS2 and CHA2DS2VASc.
Conclusion :QStroke provides a valid measure of absolute stroke risk in the general population of patients free of stroke or transient ischaemic attack as shown by its performance in a separate validation cohort. QStroke also shows some improvement on current risk scoring methods, CHADS2 and CHA2DS2VASc, for the subset of patients with atrial fibrillation for whom anticoagulation may be required. Further research is needed to evaluate the cost effectiveness of using these algorithms in primary care.


開催日：2013年5月8日

– 文献名 –
　Impact of communicative and critical health literacy on understanding of diabetes care and self-efficacy in diabetes management: a cross-sectional study of primary care in Japan
Inoue M, et al. BMC Fam Pract. 2013; 14: 40-48.

– 要約 –

背景
　患者の機能的ヘルスリテラシーの役割は糖尿病教育において注目されているが、特に、プライマリ・ケアにおける伝達的・批判的ヘルスリテラシーの役割については十分に調査されていない。伝達的ヘルスリテラシーとはさまざまな形のコミュニケーションツールから健康情報やその意図を引き出し、その情報を状況変化に応じて適応させるスキルである。批判的ヘルスリテラシーとは情報を批判的に分析し、ライフイベントやその時々の場面をよりコントロールするためにその情報を使うスキルである。我々は、ヘルスリテラシーの中でも、特に、伝達的・批判的ヘルスリテラシーが患者の糖尿病治療に対する理解度や自己効力感とどのくらい関連しているかを調べた。また、患者医師関係がどのくらい影響しているかも調べた。

方法
　対象は、日本国内の17のプライマリ・ケアを行うクリニックで診療経験のある2型糖尿病患者326例。対象者にはヘルスリテラシー（機能的・伝達的・批判的）に関するアンケートに答えてもらい、その結果から糖尿病治療に対する理解度と自己効力感を評価した。また、患者–医師間コミュニケーションを評価するために医師の説明が明確かどうかについても調査した。

結果
　269例を解析した結果、伝達的・批判的ヘルスリテラシーは糖尿病治療に対する患者理解度（β=0.558、0.451、p＜0.001）および自己効力感（β=0.365、0.369、p＜0.001）と正の相関がみられた。医師の説明の明確さは、糖尿病治療に対する患者理解度（β=0.272、p＜0.001）と自己効力感（β=0.255、p＜0.001）に相関していた。多変量解析の結果、ヘルスリテラシーと医師の説明の明確さは、糖尿病治療に対する理解度と自己効力感にそれぞれ独立して相関していた。

結論
　伝達的・批判的ヘルスリテラシーと明確な患者–医師間コミュニケーションは糖尿病治療に対する理解度と自己効力感にそれぞれ独立して相関していた。伝達的・批判的ヘルスリテラシーの潜在的効果は糖尿病患者とのコミュニケーションや教育の際に考慮すべきである。

– 考察とディスカッション –

　この研究は、プライマリ・ケアの現場で、初めて、機能的・伝達的・批判的ヘルスリテラシーと患者医師間コミュニケーションについて調べたものである。先行研究には専門医が大学病院で実施されたものがあり、プライマリ・ケアの現場で研究を実施することで、専門医と家庭医の違いが明らかになる可能性もあると思われた。

開催日：2013年5月8日