Journal Club

―文献名―
Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2016 Jun 28;315(24):2673-82.

―要約―
【重要性】
　高血圧を有する高齢者の適切な収縮期血圧（SBP）の目標値は明らかではない。

【目標】
　高血圧を有するが糖尿病がない75歳以上の高齢者において厳格降圧薬（120mmHg未満）と標準降圧（140mmHg未満）の効果を比較する。

【デザイン、セッティング、参加者】
　SPRINT試験(米国50歳以上、血圧130〜180mmHgで非糖尿病かつ心血管リスクが高い患者が対象※１)に参加した75歳以上の患者の多施設、無作為化試験。2010年10月20日から登録を開始し、2015年8月20日までフォローアップした。
　※１脳卒中を除いた症候性・無症候性の心血管疾患の既往、CKD、フラミンガムリスクスコア15％以上

【介入】
　参加者をSBP<120を目標とする群（厳格降圧群、n1317）とSBP<140を目標とする群（標準降圧群、n1319）に無作為に割り付けた。

【主要評価項目】
　主要評価項目は、非致死性心筋梗塞、不安定狭心症、非致死性脳梗塞、非致死性急性非代償性心不全、心血管死である。全死亡は副次評価項目である。

【結果】
　2636例（平均年齢79.7歳、女性37.9％）のうち、2510例（95.2％）で完全にフォローアップした。フォローアップ期間の中央値は3.14年で主要評価項目（102イベントvs148イベント、HR0.66、95％CI:0.51-0.85）と全死亡（73例vs107例、HR0.67、95％CI:0.49-0.91）は有意に厳格降圧群で低かった。
　重大な有害事象に群間差はなかった。（48.4％vs48.3％、HR0.99、95％CI:0.89-1.11）
　低血圧の発生は厳格降圧群2.4％、標準降圧群1.4％（HR1.71、95％CI:0.97-3.09）、失神はそれぞれ3.0％と2.4％（HR1.23 95％CI:0.76-2.00）、電解質異常はそれぞれ4.0％と2.7％（HR1.51、95％CI:0.99-2.33）、急性腎障害は5.5％と4.0％（HR1.41、95％CI:0.98-2.04）、転倒による外傷はそれぞれ4.9％と5.5％（HR0.91、95％CI:0.65-1.29）であった。

【結論】
　75歳以上の歩行可能な高齢者では、厳格降圧群で標準降圧群と比較し、致死性心血管イベント、非致死性心血管イベント、全死亡が有意に少なかった。

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P：糖尿病を除く心血管リスクを有する75歳以上の高血圧患者
I：SBP<120mmHgを目標にコントロールする(厳格降圧群)
C：SBP<140mmHgを目標にコントロールする(標準降圧群)
O：非致死性心筋梗塞、不安定狭心症、非致死性脳梗塞、非致死性急性非代償性心不全、心血管死の複合エンドポイント

inclusion criteria：心血管リスク(脳卒中を除いた心血管疾患の既往、CKD、フラミンガムリスクスコア≧15%、75歳以上)
exclusion criteria：2型糖尿病、脳梗塞の既往、6ヶ月以内の症候性心不全、EF<35%、認知症、生命予後3年未満、6ヶ月以内の故意でない10%以上の体重減少、SBP110mmHg未満(起立1分後)

・無作為化：記載あり（方法の記載なし）
・隠蔽化：記載なし
・盲検化：試験の性質上、患者と治療介入者は盲検化できない。outcome評価者は盲検化されている。
・介入群と対照群の背景（table1参照）
　　アスピリン使用とfrailty index（スコアの範囲は０−1で値が高いほどfrailtyは高い）で群間差あり
　　厳格降圧群でアスピリン使用が多い、厳格降圧群でfrail indexが高い
・解析：ITT解析
・結果
　　複合エンドポイントのうち心不全のみ厳格降圧群で有意に減少している、NNT63（table3）
　　内服薬は厳格降圧群で1剤多く、標準降圧薬に比べるとACE、利尿剤、βブロッカーの使用割合が高い（etable2）
　　失神、電解質異常、腎障害は厳格降圧群で多い傾向（etable3）
　　frail indexが高いほど重大な合併症が多い傾向（etable3）

 

―考察とディスカッション―
【考察】
　結果からは外来通院可能なADL（認知症や施設患者は含んでいない）で非糖尿病の心血管リスクが高い75歳以上の高齢者を対象に120mmHg前後に降圧することで心不全が減少することが示された。しかし厳格降圧群ではACE阻害薬/ARB、利尿剤、βブロッカーの処方が多く、それが心不全を抑制した可能性がある。また有意差はつかなかったが厳格降圧群で腎不全、電解質異常などの副作用が多く出る傾向があった。また同様に厳格降圧群ではfrailな患者ほど重大な合併症を起こしやすい傾向があった。

【開催日】
　2016年12月21日（水）

STEP1　臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
　2016年11月9日
【臨床状況のサマリー】
　78歳男性、慢性心不全、慢性心房細動あり、イグザレルト10mg，フロセミド20mg，アムロジピン5mgを内服している。当院へ定期通院を切り替えたいという主訴で受診した。初回外来で、2週前から体重が3kg増え、足のむくみが増強し、倦怠感や起座呼吸があると訴えあり。胸部レントゲンでは両側胸水貯留がみられ、心エコーでは収縮能低下（EF38％）、中等度MR、中等度ARがみられた。うっ血性心不全と診断し、フロセミド40mgへ増量したが改善なく、予定入院とした。入院日までフロセミドを60mgへ増量して処方した。入院後はもとのフロセミド60mg内服にラシックス20mg静注を追加した。1週間で著明に下腿浮腫軽減し、体重減少がみられ、起座呼吸や倦怠感も消失した。脱水傾向も認めず、静注を中止しすべて内服へ切り替えようとした。フロセミド80mg内服を検討していたが、上級医のすすめで長時間作用型のループ利尿薬アゾセミド（商品名ダイアート）の存在を知った。アゾセミドは緩徐な利尿効果を示すため、内服直後の頻尿を解消する可能性があるということであった。過去の臨床試験で、フロセミド20mgに対してアゾセミド30mgが同じ尿量排泄を促すということであったので、予定しているフロセミド80mg内服を単純換算するとアゾセミド120mgとなる予定であった。果たして患者の予後やQOL改善に良い影響をもたらすのか疑問に思った。

　P；70台の心房細動を持つ慢性心不全患者．NYHA2度．
　I(E)；ダイアート120mg投与
　C；フロセミド80mg投与
　O：QOL改善

STEP2　検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
Superiority of Long-Acting to Short-Acting Loop Diuretics in the　Treatment of Congestive Heart Failure– The J-MELODIC Study –. Masuyama T, Tsujino T, Origasa H, Yamamoto K, Akasaka T, Hirano Y, Ohte N, Daimon T, Nakatani S, Ito H. Circ J. 2012;76(4):833-42.

STEP3；論文の評価
STEP3-1.論文のPECOは患者のPECOと合致するか？
　P；年齢中間値71歳で，NYHA2〜3度の慢性心不全のある患者320名
　I(E)；アゾセミド30〜60mg/day
　C；フロセミド20〜40mg/day
　O；2年間の心血管イベントによる死亡またはうっ血性心不全による緊急入院の率を下げる
→患者のPECOと　(合致する　・　多少異なるがOK　・　大きく異なるため不適切)

STEP3-2　論文の研究デザインの評価；内的妥当性の評価
①研究方法がRCTになっているか？隠蔽化と盲検化はされているか？
　→ランダム割り付けが　（　されている　・　　されていない　）
　→隠蔽化が（　されている　・　　されていない　・　不明 ）
　→盲検化が（　されている　・　一部されている　・　　されていない　・記載なし　）
実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか？
　→（　なっている　・　なっていない　・　記載なし　）
　PROBE法が採用されている。
　※PROBE法とはProspective, Randomized, Open-labeled Blinded Endpoints（前向きランダム化オープンラベル試験）の略。参加者（患者）と介入実施者（医師）の二者は、経過中、治療群と対照群のどちらに割り付けられたかを知っているが、Outcome評価者はそれを知らずにOutcomeを評価する方法である。（はじめてトライアルシートより（南郷医師のHPより））
② 解析方法はITT(intention to treat)か？
　→ITTが（ されている　・　されていない ）

STEP3-3　論文で見いだされた結果の評価
Outcomeについて、以下の値を確認する
【① 治療効果の有無； P値を確認する】
1）Primary outcome
　心血管イベントによる死亡またはうっ血性心不全による再入院
　介入群23/160，対照群34/160．p＝0.03
2）Secondary outcome
　うっ血性心不全による再入院または心不全の治療薬変更が必要になった
　介入群26/160，対照群36/160．p＝0.048
すべての死亡率
　介入群17/160，対照群17/160．p＝0.99
3) Component events
　心血管イベントによる死亡
　介入群7/160，対照群11/160．p＝0.36
　うっ血性心不全による緊急入院
　介入群19/160，対照群29/160．p＝0.04
　心不全の治療薬変更が必要になったケース
　介入群7/160，対照群10/160．p＝0.44

【②治療効果の大きさ；比の指標と差の指標を確認する】
●RR(あるいはHR・OR)を確認する
●ARRとNNTを計算する
　※P値で有意差が出たものについて計算
1）Primary outcome
　心血管イベントによる死亡またはうっ血性心不全による再入院
　HR＝0.55(95% CI, 0.32 to 0.95)
　ARR=CER—EER＝34/160-23/160=11/160=0.069
　NNT=1/ARR=1/0.069=15
2）Secondary outcome
　うっ血性心不全による再入院または心不全の治療薬変更が必要になった
　HR＝0.60(95% CI, 0.36 to 0.997)
　ARR=CER—EER＝36/160-26/160=10/160=0.063
　NNT=1/ARR=1/0.063=16
3) Component events
　うっ血性心不全による緊急入院
　HR＝0.53(95% CI, 0.30 to 0.96)
　ARR=CER—EER＝29/160-19/160=10/160=0.063
　NNT=1/ARR=1/0.063=16

【③治療効果のゆらぎ；信頼区間を確認する】
　②参照

STEP4　患者への適用
【①論文の患者と、目の前の患者が、結果が適用できないほど異なっていないか？】
　年齢、心不全の重症度は同等。
　第一にアゾセミドの初期投与量について。本研究では30〜60mg/dayであるが本症例では120mg/dayと異なる。しかし、Methodsの欄には心不全の症状が安定しないときにアゾセミドを120mg/dayまで増量したとあり、結果が適応できないほどの差はないと考える。
　第二に他の内服薬変更歴について。本研究の除外基準には「ランダム割付する前1ヶ月以内の心血管系内服薬変更歴」が組み込まれている。本症例は、ループ利尿薬変更前にACE阻害薬を導入したり、Ca拮抗薬を中止したりしている点で除外基準に当てはまる。しかし、この除外基準はループ利尿薬の差を正確に調べるための基準であることが予想され、本症例への適応に関して大きな問題はないと考える。

【②治療そのものは忠実に実行可能か？】
＜最安価を採用した場合＞
　アゾセミド（アゾセミド錠）60mg×2T＝34.8円
　フロセミド（フロセミド錠）40mg×2T＝12.6円
＜当院の場合＞
　アゾセミド（ダイアート錠）30mg×4T＝83.6円
　フロセミド（フロセミド錠）40mg×2T＝12.6円
　アゾセミドを使用することで薬価が3〜7倍となる。また添付文書上、ダイアートの最大投与量は60mg/dayであり、120mg/dayの使用は保険をきられる可能性がある。

【③重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか？】
コストは上記の通り。副作用は下記。

　1年以内の低K血症がアゾセミド群で多いように見えるが、P値は計算されていない。副作用の発生率については差がないのかどうかわからない。
アウトカムについて。本研究によって、「2年以内のうっ血性心不全による緊急入院or心血管イベントによる死亡」がアゾセミド群で低くなることが示された。しかし、フォローアップ期間は最低2年間と短く長期的な予後については不明である。また、心血管イベントによる\\\\死亡率のみでの比較や総死亡率のみでの比較では有意差は出ておらず、生命予後に関する結果も不明である。
また、本研究は参加者（患者）と介入実施者（医師）の盲検化のなされていないPROBE法によるRCTである。Primary endpointにも含まれる「うっ血性心不全による緊急入院」やSecondary endpointにある「心不全治療薬の変更」については、介入実施者が恣意的に操作することも可能である。したがって今回のアウトカムは低めに見積もった方が良い。
デメリットについて。副作用に関する両群の比較は十分になされておらず、アゾセミドを使用することで薬価は3〜7倍となる。また保険上、使用できる容量にも上限がありそうである。
以上の考察より、アゾセミド投与のメリットは本研究で著者が主張するほど大きくないが、デメリットである薬価が患者にとって些細な問題で、かつ保険上使用可能な容量であれば、アゾセミドを使用する価値はあると考える。

【④患者の考え・嗜好はどうなのか？】
理想的には薬価の問題を議論しながら、患者およびご家族と導入について検討する必要がある。しかし、高齢の非医療従事者に以上の考察を共有することは難しい。
そこで、患者の経済状況について推測する。患者はすでに引退したが、同敷地内に居住している長男が患者の妻とともに農家と酪農を営んでいる。医療費は長男からの支出となることが予想される。更別村の農家は作付面積が広く比較的裕福な家庭が多く、経済的な問題は少ないことが予想される。
現時点ではアゾセミド120mgを導入して退院しているが、今後は電解質や脱水状況を見ながら容量を調整する必要がある。アゾセミドが60mg以下になるなら、アゾセミドを継続しても良いと考える。アゾセミドが60mgを上回る状態が続くのであれば保険適用外になるため、一部かすべてをフロセミドに変更する。その際はもちろん本人およびご家族に説明し合意形成する必要がある。

【開催日】
2016年11月9日（水）

－文献名－
Torben Bjerregaard Larsen, Flemming Skjøth, Peter Brønnum Nielsen, Jette Nordstrøm Kjældgaard, Gregory Y H Lip.
Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016; 353

－要約－
Objective
　抗凝固薬を初めて開始する心房細動の患者さんで、ダビガトラン（プラザキサ）、リバーロキサバン（イグザレルト）、アピキサバン（エリキュース）といったNOACsの有効性や安全性をワーファリンと比較した。

Design
　観察的全国コホート研究

Setting
　3つのデンマークの全国データベース、2011年8月から2015年10月

Participants
　61,678人の経口抗凝固薬を初めて処方された非弁膜症性心房細動の患者で、弁膜症性心房細動や静脈血栓症の既往がない患者。治療の選択はワーファリン(n=35,436、57%)、ダビガトラン 150mg (n=12,701、21%)、リバーロキサバン 20mg (n=7,129、12%)、アピキサバン 5mg (n=6,349、10%)に分けられた。

Main outcome measures
　虚血性脳梗塞、虚血性脳梗塞もしくは全身性塞栓症の合計、死亡、虚血性脳梗塞もしくは全身性塞栓症もしくは死亡の合計を有効性の結果と定義した。安全性の結果はあらゆる出血、脳内出血、大出血とした。

Results
　分析を虚血性脳梗塞に限定すると、NOACsはワーファリンと有意差はなかった。1年のフォローの中では、リバーロキサバンはワーファリンと比べて虚血性脳梗塞と全身性塞栓症の年間発症率の減少（それぞれ3.0%と3.3%）と関連していた。ハザード比は0.83（95%信頼区間は0.69-0.99）。ダビガトランとアピキサバン（それぞれ年間2.8%と4.9%）のハザード比はワーファリンと比べて有意差はなかった。年間死亡率はアピキサバン(5.2%)とダビガトラン(2.7%)（それぞれ0.65,0.56-0.75、0.63,0.48-0.82）とワーファリン(8.5%)と比較して有意に低かったが、リバーロキサバン(7.7%)は有意差がなかった。あらゆる出血の組み合わされたエンドポイントでは、アピキサバン(3.3%)とダビガトラン(2.4%)（0.62,0.51-0.74）とワーファリン(5.0%)と比較して有意に低かった。ワーファリンとリバーロキサバンの年間の出血率（5.3%）は同じであった。

Conclusion
　通常の診療では、すべてのNOACsがワーファリンと比べて安全性も有効性も代替できるものであると考える。虚血性脳梗塞についてはNOACsとワーファリンに有意差を認めなかった。死亡率、あらゆる出血、大出血に関してはワーファリンと比較して、アピキサバンとダビガトランが有意に低かった。

－考察とディスカッション－
　この文献を読んで、NOACsについての知識が増えて、これらの薬剤が自分の中でより身近に感じられるようになった。
　今後も新しい薬剤の処方は躊躇すると思われるが、その有効性と安全性を調べて、使いこなせるようにしていきたい。

【ディスカッション】
　1.みなさんはNOACsを新規に処方する際に躊躇することはありませんでしたか？
　（使いこなしている方は気持ちの変遷などがあれば教えてください。）
　2. 新しい薬剤の知識をどのようにして手に入れていますか？

【開催日】
　2016年11月2日（水）

－文献名－
Elmore N, Burt J, Abel G, et al. Investigating the relationship between consultation length and patient experience: a cross-sectional study in primary care. Br J Gen Pract. 2016.

－この文献を選んだ背景―
　昨年度から当診療所では午後１診体制をとっており、3時間で30名前後の診察を、関注等の処置を含め原則1人で行う必要がある。また、午前の3診体制においても、自分自身の役割として外来を円滑にまわすために混み具合を見ながらある程度メリハリをつけて診察を行うことが増えてきた。一方で、短時間の診察であっても、患者の真の受診理由をできるだけ早く捉えて適切に対応することができれば、必ずしも患者の満足度が下がるわけではないという実感もあった。
　そこで、最近生涯学習のために始めたRSSリーダー（feedly®）のLatest headlines from BMJで、Research Newsとして本文献が取り上げられていたため関心を持った。

－要約－
【背景】
　プライマリ・ケアにおいて、より診察に時間をかけることが、これまでケアの質向上や健康関連アウトカムの向上と関連づけられてきた。しかし、診察時間の長さ（consultation length）と患者体験（patient experience）の潜在的な関連性については、エビデンスがほとんどない。

【目的】
　診察時間の長さと、患者が報告する医師のコミュニケーションの質・医師に対する信用性（trust）と信頼性（confidence）・全体満足度の関連性について調査する。

【研究デザインとセッティング】
　イギリスの13箇所のプライマリ・ケア施設において、440例の診察をビデオ録画し、患者体験に関する質問紙を用いて分析した。

【方法】
　研究に参加したGPの診察を受けた患者から、診察の録画と質問紙の記載について同意を得た。診察時間はビデオ録画により計算された。線形解析（患者・医師の背景を調整）により、患者体験（コミュニケーションの質・信用性と信頼性・全体満足度）と診察時間の長さの関連性を調査した

【結果】
　診察時間の長さと患者体験に関する3つの尺度の間に関連は認めなかった（すべてP>0.3）。診察時間追加分数あたりの調整スケール変化率は、コミュニケーションの質0.02（95%CI -0.20−0.25）、信用性と信頼性（95%CI -0.27−0.41）、全体満足度（95%CI -0.46−0.18）であった。（Table2-4）

【結論】
　コミュニケーションに関する患者体験尺度と診察時間の長さの間に関連性は認めず、ときに患者は非常に短い診察において良好な体験を報告した。しかし、より長い診察時間は、臨床的効果や患者の安全性といった、良質なケア達成のために同じく重要な側面のためには必要かもしれない。とくに複雑性の高い患者に対して、より長い診察時間がもたらす利益についてはさらなる研究が必要である。

－考察とディスカッション－
【考察】
　本研究では、診察時間の長さと患者体験（コミュニケーションの質・信用性と信頼性・全体満足度）は関連しないことが示されたが、結論にも記載されている通り、ケアの質との関連については不明である。単純に時間をかければ患者は満足するわけではないことが示唆された一方で、短時間の診察でもケアの質が担保されるかどうかについては、家庭医の臨床能力・カルテ記載・扱う健康問題の複雑性・患者との継続性など、様々な観点から考える必要がありそうだ。

【ディスカッション】
　みなさまの実臨床での経験や実感とともに、本研究の結果や限界、診察時間とケアの質の関連等について、自由にディスカッションをお願いします。

【開催日】
　2016年11月2日（水）

－文献名－
Sonal Singh, Yoon K Loke, Paul L Enright, Curt D Furberg. Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;342:d3215

－要約－
目的
　COPDの症状改善を目的としたチオトロピウム噴霧吸入の、長期使用と死亡リスクの関連について系統的に分析

情報源
Medline, Embase, the pharmaceutical company clinical trials register, the US Food and Drug Administration website, and ClinicalTrials.gov for randomised controlled trials from inception to July 2010

研究の選択
　チオトロピウム噴霧吸入とプラセボをCOPDに対して用いたRCTであり、30日以上治療を行う死亡のデータが報告されている研究を選択。全死亡の相対リスクはa fixed effect meta-analysisを用いて見積もり、不均一性はI2 statisticで評価

結果
・inclusion：５つのRCT
・全体：チオトロピウム噴霧吸入は死亡率の有意な上昇と関連
　90/3686 v 47/2836; relative risk 1.52, 1.06 to 2.16; P=0.02; I2=0%
・容量別：5μg・10μgともに死亡リスク上昇と関連
　5µg(1.46,1.01 to 2.10; P=0.04; I2=0%)、10 µg (2.15, 1.03 to 4.51;P=0.04;I2=9%)
・感度分析：全体的な概算は実質的に変わりなかった。
　　random effects modelを用いた場合(1.45, 1.02 to 2.07; P=0.04)
　　1年間の追跡を行った３つの研究に限定した場合(1.50, 1.05 to 2.15)
　　別の１つの研究データを追加した場合(1.42, 1.01 to 2.00)
・NNT(5㎍)：124
　１年間の追跡を行った研究のコントロール群のイベント発生率を基準に考えると、124人の噴霧治療により年間１人の死亡が発生

結論
　このメタアナリシスは、規制機関による安全性の懸念を説明し、チオトロピウム噴霧吸入による52%の死亡リスク上昇を示唆する。

－考察とディスカッション－
DynaMedには下記の記載があります
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inhaled long-acting anticholinergics
◆tiotropium 18 mcg via DPI (Spiriva HandiHaler) once daily – decreases exacerbations and improves quality of life in patients with COPD (GOLD Evidence A; level 1 [likely reliable] evidence)
◆tiotropium via soft mist inhaler (Spiriva Respimat) may increase risk of death in patients with COPD (level 2 [mid-level] evidence) while tiotropium via HandiHaler dry powder inhaler does not appear to increase risk for cardiovascular events or mortality in patients with COPD(level 2 [mid-level] evidence)
———————————————————————————————-
各サイトでは、噴霧吸入は使用していますか？
すでに上記のような研究結果をもとに診療の工夫をしていることはありますか？

【開催日】
　2016年10月19日（水）

－文献名－
Telio, S., Ajjawi, R., & Regehr, G. (2015). The “educational alliance” as a framework for reconceptualizing feedback in medical education. Academic Medicine, 90(5), 609-614.

－この文献を選んだ背景－
　北海道家庭医療学センターではカリキュラム開発の枠組みとして5+1モデルを採用している。5つの構成要素については教育学の理論・研究に基づいてフェローへの教育や現場の実践が行われている一方で、+1の部分については家庭医療学の文脈から理解が主であり、教育学との関連が明確ではなかった。
　この文献は+1の中の「学習者教育者関係」という部分について、教育学からはどのように捉えられているかを理解する助けになると思われたため、紹介したい。

－要約－
【医学教育分野におけるフィードバックの歴史】
　フィードバックの重要性は幅広く認識されているが、フィードバックの実態や経験というのは十分に描写されてはいない。例えば、フィードバックへの受け止めには学習者側と教育者側で解離があるという研究が多くある。更には、フィードバックを行いさえすればよいわけではなく、状況によっては不利益に繋がることもわかってきた。そこで、良い・悪いフィードバックの特徴が研究され、結果として文脈を考慮していない、「唯一解」(Best practice)的な、処方箋的な推奨がなされてきた(PNPのようなサンドイッチやPendleton rulesはその例である)。しかしそれでも思ったような成果は出ていない。

【フィードバックにおける枠組みを拡げる】
　このようにうまくいかないのは、医学教育分野においてフィードバックを「教育者が情報を届ける・学習者に受け入れてもらう」と捉えすぎる余り、何を言うか・どうやって言うか、ばかりが推奨され、それを受け取る学習者や、それを取り巻く関係性・コンテクストが無視されてきたからという視点が広がってきている。実際にいくつもの研究から、学習者がフィードバック行った人をどう理解しているか、学習者と教育者の関係性、学習者が判断するフィードバックの信憑性が、フィードバックの受け止めに影響していることが示されてきた。しかし、フィードバックにおける関係構築やコンテクストへの理解・探索を深めるための理論的枠組みはまだ提示されていない。この点について、心理療法の分野での研究が、分析や探索を進めてくれる可能性がある。その中でも治療的関係、という概念をここでは理解のための枠組みとして提案したい。

【心理療法における治療的関係’Therapeutic alliance’の考え方とその有用性】
　実はこうした理解の変遷は心理療法の分野での変遷と似ている。つまり、治療者が患者に情報を与えるという枠組みから、関係性へと視点が移ってきた。Greensonは、患者が治療者と共に変わっていこうとする能力を強調する為に、’Working alliance’という言葉を作り、Bordinが1治療者と患者の相互理解、2目標や課題に向かうための方法についての合意、3患者の治療者への好み・信頼の3つの要素がその中にあると提唱した。この言葉が受け入れられるにつれ、Therapeutic allianceと呼ばれるようになった。
　後の研究では、治療的関係は治療者の解釈よりも患者の解釈が重要であることや、心理療法の方法よりも治療的関係が心理療法の結果により影響することが示されてきた。

【治療的関係を教育的関係に置き換える】
　治療者患者関係と教育者学習者関係は、変化を促す為のフィードバックの提供という点において非常に類似していると言える。よって、上記の心理療法における知見で捉え直すことで、教育におけるフィードバックも捉え直すことが可能である。例えば、以下のようなことが示唆される。

　・治療的関係においては、治療者の認識よりも患者の認識の方が重要である。よって、教育者学習者関係も学習者の視点からの判断が重要となる。
　・フィードバックプロセスも学習者の目標とパフォーマンスに対する共通の理解基盤の構築、アクションプランの合意形成、目標に向けた共同作業の実践と捉えることが可能である。
　・フィードバックの「方法」(PNPや5microskillsなどのようなもの)も、唯一解(best practice)的な「踏むべきステップ」と捉えるのではなく、効率的な教育的関係を構築し、維持する為に利用できる、(しかも複数の中から選択できる)道具にすぎない、と捉えるべきである。
　・FDにおいてもこの枠組みに乗っ取るのなら、フィードバックを学習者の実践を変えるためのものではなく、教育的関係の構築の道具として伝える形になりうる。
　・更には、教育的関係の枠組みを踏まえると、効果的なフィードバックを行うためには、いざフィードバックを行う時だけに着目するのは不十分だということが示唆される。学習者は、教育者について情報収集と解釈を積極的に行っており、教育者が学習プロセスにどのようにコミットしているのかを初対面の時から考えていると捉えられる。

【限界と今後の方向性】
　もちろんこういった治療者患者関係が医学教育に当てはまらない部分もある。(関係性の長さや境界線の保ち方など)
　また、ここで述べたことの多くは推論にしか過ぎず、答えというよりは新たな問いを生み出すものであるが、今後の研究によって更に理解を深められる可能性がある。

－考察とディスカッション－
　5+1モデルという形では学習者との関係性を意識していると、この文献で述べられていることの一部は自分の実践とも合致しており、納得感があるものであった。その一方で、中には、関係性の構築の視点を踏まえることで、フィードバックや指導医養成がどう変わるかについてははっとさせられる内容もあった。そういった意味では、我々が日常臨床で使い慣れた枠組みを教育へ丁寧に適用することで、教育実践に対する新たな理解・研究の視点が得られる好例だと思われた。更には、家庭医療学は医師患者関係についての枠組みを豊富に持っており、それを適用したリサーチを行うことで、この分野への貢献も可能だと思われた。

【ディスカッションポイント】
<学習者教育者関係について>
　1.これまで関わった学習者を思い出して、その学習者とはどのような関係性を構築していたでしょうか？
　　自由に述べて頂いても構いませんし、家庭医療における医師患者関係の枠組みを参考に振り返って頂いても構いません。
　　(例：パターナリスティック-決断の共有の関係-消費者主義)

<フィードバックについて>
　2.医学教育において、唯一解的なフィードバックの方法論を教えることがしばしばありますが、そういった手法は教育的関係にどのような影響を
　　与えていると思いますか？皆さんの実体験を元に振り返ってみて下さい。
　　例：批判のサンドイッチ、5micro skill、SNAPPSなど

【開催日】
　2016年10月19日（水）

STEP1　臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
　2016年9月25日
【臨床状況のサマリー】
　4歳女児。母親より吃音に対しどのような対応をしたらよいのかと相談を受けた。吃音に対する知識を持ち合わせておらず、家族はこれまで通りに接するべきか、家族も吃音の指摘・介入をしてよいのか分からなかった。
　書籍を読み知識を得る中で、自己肯定感を育む支援方法、また家庭環境で家族が患児に対し吃音に対するフィードバックを行い、時に言語聴覚士(以下、ST)に評価を受けるリッカムプログラムの存在を知った。
　患者家族に説明をするにあたり、リッカムプログラムの情報提供を行うべきなのか判断するために有用性を調べたい。

　＜リッカムプログラム＞
　・毎日15分間言語的刺激を与える。
　　具体的には
　　　吃音のない発話に対して
　　　　　賞賛：とても良かったね
　　　　　自己評価の促し：今のはスムーズだった？
　　　　　認知：今のは滑らかだったね
　　　吃音のある発話に対しては
　　　　　認知：ちょっとつかえたね
　　　　　修正の促し：もう一回言ってみる？
　　上記を、吃音のない発話に対する刺激を5回施行し、その後の吃音に対し刺激を1回。この5：1の頻度は守る。
　　その上で週1回言語聴覚士に診てもらう。

　P；吃音のある小児
　I(E)；リッカムプログラムを行う
　C；リッカムプログラムを行わない
　O；吃音が改善するか

STEP2　検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
　検索したエンジン；ClinicalKey
　見つけた論文；
　　Mark Jones, et.al, Randomised controlled trial of the Lidcombe programme of early stuttering intervention.

STEP3；論文の評価
STEP3-1.論文のPECOは患者のPECOと合致するか？
　P；3〜6歳の（少なくとも音節2％で）吃音のある患者。（除外：6ヶ月内発症。12ヶ月以内の治療歴。）
　I(E)；リッカムプログラムを行う
　C；行わない場合
　O；改善に差があるか
→患者のPECOと　(合致する　・　多少異なるがOK　・　大きく異なるため不適切)

STEP3-2　論文の研究デザインの評価；内的妥当性の評価
①研究方法がRCTになっているか？隠蔽化と盲検化はされているか？
　→ランダム割り付けが　（　されている　・　　されていない　）
　→隠蔽化が（　されている　・　　されていない　・　記載なし ）
　→盲検化が（　されている　・　一部されている　・　　されていない　・記載なし　）
　実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか？
　→（　なっている　・　なっていない　・　記載なし　）
② 解析方法はITT(intention to treat)か？
→ITTが（ されている　・　されていない ）

STEP3-3　論文で見いだされた結果の評価
Outcomeについて、以下の値を確認する
【① 治療効果の有無； P値を確認する】

【②治療効果の大きさ；比の指標と差の指標を確認する】
　●RR(あるいはHR・OR)を確認する
　●ARRとNNTを計算する
　

　　RR＝（13／27）／（17／20）≒0.567
　　ARR＝（17／20） – （13／27）≒0.37
　　NNT＝1／ARR≒2.71

【③治療効果のゆらぎ；信頼区間を確認する】
　①参照

STEP4　患者への適用
【①エビデンスの視点】
　●論文の患者と、目の前の患者が、結果が適用できないほど異なっていないか？
　年齢は研究対象内であるが、発症時期は1ヶ月以内のため除外基準である発症6ヶ月以内に該当しており本患者は対象外である。
　日本でも取り入れ始めているプログラムであるが、日本語に適応した際に効果があるかどうかのエビデンスはまだなさそう。

　●内的妥当性の問題点は？(STEP3の結果のサマリー)
　ランダム化はされており、observerのみ盲検化がされている。
　年齢、吃音の重症度、性差、治療の場所、家族の治癒歴に関し検討されbalanced randomisationの記載がある。
　110人の参加者を目指していたが、募集困難でN：54と少ない。その内7人が脱落（一人は病気のため、その他は主に引越しにより接触できなくなった）

【②臨床セッティングの視点】
　●治療そのものは忠実に実行可能か？
　→研修を受けたSTが必要であり、当院での忠実な実行は不可能である。また、実施している施設数も限られているようで困難。

　●重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか？
　→12ヶ月間のフォローアップが予定されていたが、コントロール群の親が患児に治療を受けさせたい希望のために9ヶ月間に変更された。

【③使う者の経験の視点】
　●これまでのその治療に対する経験はどうか？
　経験はない。

　●自分の熟達度から実行は可能だろうか？
　STと伴に行われるものであり、忠実な実行は困難である。
　当クリニックのセッティングであれば某大学耳鼻咽喉科と連携し施行は可能ではありそうだが・・・。

【④患者の考え・嗜好の視点】
　●illness/contextの観点からは治療は行うべきか？あるいはillness/contextを更に確認するべきか？
　→そもそも40分かけて定期的な病院受診（大学）は望んでいない。
　接し方のアドバイスを欲しているため、従来の支援手段の提案にとどめておくのが良いのではないかと考える。
　リッカムプログラムはエビデンスが構築されている時期であり、情報に敏感になりながら有用性を判断し、今後に備えられたらと感じた。

　＜従来の支援手段の例＞
　　・話し方のアドバイス（例：ゆっくり落ち着いて話して）、言葉の先取りをしない（例：「6時からちちちち」「ちびまる子ちゃんが始まるね」）。
　　・話を最後まで聞く、話す内容に注目する（例：「とととと跳び箱２段飛べたんだ」「２段も！すごい！」）ことで、自己肯定感を育む対応をする。
　　・幼稚園や学校に吃音の情報提供をする。

【参考図書】
　菊池良和. エビデンスに基づいた吃音支援入門.初版.東京都:学苑社:2012.
　菊池良和. 子どもの吃音 ママ応援BOOK.初版.東京都:学苑社:2012.

【開催日】
　2016年10月12日（水）

－文献名－
Erik Driessen, Jan van Tarwijk, et al. Portfolios in medical education: why do they meet with mixed success? A systematic review: Med Edu 2007; 41: 1224-1233

－要約－
Introduction：
　直近の20年以上にわたり、知識を身に着けることからコンピテンシーへと医学教育のカリキュラムは大きな転換期を迎えている。10-15年前に医学教育のすべての段階でPFが紹介され、PFは学習者がいかにタスクを実施し、コンピテンシーを身に着けていくかのエビデンスのある教育として使用されている。1990年代初期に医学教育の世界で紹介されて以降、PFは教育研究の対象となっているが、部分的な失敗も含めた成功となっている。

Method：
　PubMed(1966-2007)、EMBASE(1989-2007)からportfolをキーワードに用いて検索を行った。Psych InfoとERICではPortfolおよびmedical educationをキーワードに検索を行った。検索は英語とドイツ語の出版物に制限した。
選択基準として、以下の3点を満たすものとした。1．医学教育を目的としたポートフォリオの利用に焦点が当てられている。2．卒前、卒後、生涯教育を対象。3．経験的データである。また看護などの他の専門職、管理者、経営、教育のためのポートフォリオやログブックといったポートフォリオにまつわる道具、評価されたデータのない文献は除外した。
データ抽出には修正版BEMECのコーディングシートを使用し、介入の結果はKirkpatrickの階層で評価した。評価者間の信頼性は、平均化したドメイン準拠の信頼係数ないしκ係数で推定した。複数の評価者間の信頼性はスピアマン-ブラウン公式を用いて推定された。

Results：
　1939の文献が検索され、適格基準を満たしたものは30件だった。内訳は臨床に入る前の卒前医学教育が9件、卒前のクリニカルクラークシップに関するものが7件、卒後医学教育が9件、生涯学習に関するものが5件だった。
　19の文献での評価はKirkpatrickのlevel1の結果であり、level3のパフォーマンスの改善を評価したものは2件だけだった。患者のアウトカムを評価した文献はなかった。
　ポートフォリオの目標をLearningとAssessmentの2つが挙げられた。

Goal 1. Learning
　生涯教育でのPFの利用は成功と失敗を含んだ結果となっている。いくつかの文献ではPFはreflective learningを刺激する可能性が報告され、生涯教育の計画や推移を見守るうえで助けになる。
　日々の仕事の負荷が課される中で、PFを維持していくには時間がとられるという側面もあり、かけられる時間の欠如は生涯教育、卒後教育において問題となっている。
　MathersらはPFに関して、実現可能性を高めるために書類を減らして「よりスマートにする」よう提言している。
　PFの書式も重要で、明確でありながら個々の学習者のユニークな学びを描写できる柔軟な構造が有効である。多くの学習者はどのような種類の情報を記載することが求められているかを知りたがっていた。
　多くの研究でメンターによる十分な支援が不足していることを報告していた。また準備と導入の不足に関連する問題も報告されている。

Goal 2. Assessment
　PF評価の妥当性を調査された研究では、確かに振り返る能力の妥当な試験と証明されていた。6つの研究ではPFの評価者間信頼性を推定しており、その平均は0.63だった。評価者が増えると上昇する傾向にあり、2，3，4名の評価者でそれぞれ0.77、0.84、0.87となった。小集団で評価したり、実際の評価の前後に評価者間で議論したり、ルーブリックを使用することを提案している。

Discussion：
この文献はPFに関する最初のシステマティックレビューである。評価者間信頼性は、PFが主観的である性質から予測されたものと矛盾した結果であった。PFは総括的評価と形成的評価を目的に使うことができるだろう。
効果的に扱うため、適切な導入とメンタリング、背景と方略を結びつけ、学習者と教育者の双方に情報提供を行い、学習者の自由を損なわない明確なガイドラインを提供し、学習者とメンターの限られた時間の中で使い勝手の良さが求められる。
今後はPFの有効性や使い勝手の良さ、全人的評価に用いることができるか、メンターに求められるコンピテンシーについてさらなる研究が求められる。

【開催日】
　2016年10月5日（水）

STEP1　臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
　2016年9月4日
【臨床状況のサマリー】
　60歳女性
　転居に伴い当院を利用し始めた。
　膀胱炎の既往多数。前医で処方されたLVFXを有症状時に頓服していた。
　下腹部痛、残尿感、頻尿があり、LVFX内服したが改善しない。
　経過中の発熱なし。院内の尿検査では細菌尿、膿尿みとめており、膀胱炎と診断される。尿培養からはE.coli(R to LVFX)が検出された。CCL内服で治癒したが、膀胱炎を繰り返す既往があり、抗生剤を持っていないと心配と話している。
　患者に説明をするうえで、「膀胱炎は抗生剤がなくても治癒する」は本当か、を調べたい。

　　P；膀胱炎の女性
　　I(E)；抗生剤を使用する
　　C；抗生剤を使用しない
　　O；治療成績に差がない

STEP2　検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
検索したエンジン；NEJMのClinical practiceからの孫引き
見つけた論文；T C M Christiaens. Randomised controlled trial of furantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women; British Journal of General Practice. 2002 Sep; 52(482): 729–734.

STEP3；論文の評価
STEP3-1.論文のPECOは患者のPECOと合致するか？
　P；単純性の下部尿路感染症を疑う症状(急性排尿障害、頻尿、尿意切迫)と膿尿をみとめる15-54歳の非妊娠女性
　I(E)；ニトロフラントイン(日本未発売)100mg 4T4x 3日間
　C；プラセボ 4T4x 3日間
　O；症状と細菌尿の消失・改善
　→患者のPECOと　(合致する　・　多少異なるがOK　・　大きく異なるため不適切)

STEP3-2　論文の研究デザインの評価；内的妥当性の評価
①研究方法がRCTになっているか？隠蔽化と盲検化はされているか？
　→ランダム割り付けが　（　されている　・　　されていない　）
　→隠蔽化が　　　　　　（　されている　・　　されていない　・　記載なし ）
　→盲検化が　　　　　　（　されている　・　　されていない　）
　実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか？
　　→（　なっている　・　なっていない　・　記載なし　）
② 解析方法はITT(intention to treat)か？
　→ITTが　（ されている　・　されていない ）

STEP3-3　論文で見いだされた結果の評価
Outcomeについて、以下の値を確認する
【① 治療効果の有無； P値を確認する】

【②治療効果の大きさ；比の指標と差の指標を確認する】
●RR(あるいはHR・OR)を確認する
　＜table1＞
　　Day3 RR1.35, Day7 RR1.7
　＜table3＞
　　Day3 bacteriology: RR3.89, symptom: RR1.54
　　Day7 bacteriology: RR1.5, symptom: RR1.78
●ARRとNNTを計算する
　＜table1＞
　　Day3 ARR0.175 NNT5.7,
　　Day7 ARR 0.31 NNT3.2
　＜table3＞
　　Day3 bacteriology: ARR0.535 NNT1.9, symptom: ARR0.28 NNT3.5
　　Day7 bacteriology: ARR0.256 NNT4, symptom: ARR0.24 NNT4

【③治療効果のゆらぎ；信頼区間を確認する】
　①参照

STEP4　患者への適用
【①エビデンスの視点】
●論文の患者と、目の前の患者が、結果が適用できないほど異なっていないか？
　年齢は60歳であり、研究対象である15歳〜54歳からは外れる。除外基準である発熱や、既知の腎臓・尿路疾患はない。糖尿病を含めた易感染性疾患はない。今回の膀胱炎はCCL内服で治癒しており、次回の膀胱炎は「再発」になるかどうかはまだ不明である。産婦人科疾患の検索はされてない。
また、ニトロフラントインは本邦では発売されていないが、海外では膀胱炎の第一選択薬にもなっており、一般的な抗生剤治療と考える。

●内的妥当性の問題点は？(STEP3の結果のサマリー)
　研究はランダム化、隠蔽化、盲検化されているが、割付された2群間の特徴についての比較はなされていない。
　本研究の着目すべき点は、P<0.05と有意差をもって示されたのは臨床学的UTIの7日目の症状改善と、細菌学的UTIの3日後の細菌尿の消失だけであることだ。NNTはいずれも一桁ではあるが、プラセボ群であっても症状や細菌尿の改善症例があることがわかった。

【②臨床セッティングの視点】
●治療そのものは忠実に実行可能か？
　無治療で経過を見ることは、患者の医療機関へのアクセスの良さを考えれば可能だが、明らかな有意差がないだけで抗生剤治療群の方が症状の改善・細菌尿の改善の全てにおいて勝っていた。自然治癒することがある、というのは情報提供にはなるが、強く勧められるものではないと考える。
　生活指導としては、本研究では、「水分をしっかりとること」を両群で行っており、実行可能と考える。

●重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか？
　3日間の観察機関の中で、プラセボ群で腎盂腎炎を疑われた人が1人、症状悪化が5人。7日間の観察機関の中で　5人の症状悪化がいた。経過が横ばいでだけでなく、増悪する可能性があることも考慮するべきである。また、抗生剤の副反応に関しての評価はなかった。

【③使う者の経験の視点】
●これまでのその治療に対する経験はどうか？
　外来で経過観察を勧めたことはないが、「経過観察したけど治らないから受診した」「実際に治った経験がある」という患者には会ったことがある。

●自分の熟達度から実行は可能だろうか？
　耐性菌の問題、抗生剤へのアレルギーなどの問題など、経過観察の適応となる症例は限られそうだ。

【④患者の考え・嗜好の視点】
●illness/contextの観点からは治療は行うべきか？あるいはillness/contextを更に確認するべきか？
　患者は抗生剤の頓服で膀胱刺激症状(おそらく膀胱炎)の治療をしてきた経験がある。膀胱炎の診断は患者の主観でも十分であると言われているが、本患者は抗生剤の内服方法への教育も必要であり、自宅に置き薬として抗生剤を常備することは望ましくない。
　しかし、情報提供として、臨床学的にも細菌学的にもUTIの症状変化は3日目までの抗生剤の優位性はないということから、頓服で自宅に薬がなくても、受診できるときに受診する、という方針をお勧めできるかもしれない。

【開催日】
2016年9月14日（水）

－文献名－
Charles B. Eaton, MD, MS, FAHA et al. A Randomized Clinical Trial of a Tailored Lifestyle Intervention for Obese, Sedentary, Primary Care Patients. Annals of Family Medicine, July/August 2016; 311-319

－要約－
＜目的＞
　プライマリ・ケアにおける肥満患者に対し、患者に合わせたライフスタイルへの介入を行うことが、体重減少と身体活動量増加の助けになるかどうかを試験すること。

＜方法＞
　ロードアイランド州にて24ヶ月間行われた無作為化臨床試験である。プライマリ・ケア医によって同定された肥満・低活動性の患者に対し、減量と中等度の身体活動について動機づけが行われた。患者は強化介入群と標準介入群の2つに無作為に割り付けられた。どちらの群に対しても、3回の対面での減量に関する話し合いが行われた。強化介入群にはさらに、食事と身体活動に焦点を当てた電話相談、患者に合わせた印刷資料、DVDが提供された。1年目は積極的介入をする時期とし、2年目は介入を漸減し維持期とした。

＜結果＞
　24のプライマリ・ケアの現場で、211人の肥満・低活動性の患者が募集された。患者の79%は女性で、平均年齢は48.6歳、BMIの平均は37.8kg/mm2、中等度の身体活動を週に21.2分行っていた。強化介入群では標準介入群よりかなり多くの患者が元の体重から5%の減量を達成していた（P<0.001）。その差は、特に積極的な介入を行っていた6ヶ月の時点（強化介入群37.2%、標準介入群12.9%）と12ヶ月の時点（強化介入群47.8%、標準介入群11.6%）では有意であったが、維持期の18ヶ月（強化介入群31.4%、標準介入群26.7%）、24ヶ月（強化介入群33.3%、標準介入群24.6%）では有意ではなかった。強化介入群では、標準介入群と比較し、有意に長い時間の中等度の身体活動を実践したと報告された（P=0.04）。6ヶ月の時点では、強化介入群では95.7分/週、標準介入分では68.3分/週。12ヶ月の時点では強化介入群で126.1分/週、標準介入群で73.7分/週。18ヶ月の時点では強化介入群で103.7分/週、標準介入群で63.7分/週。24ヶ月の時点では強化介入群で101.3分/週、標準介入群で75.4分/週。同様の傾向が実際の体重減少にもみられ、その割合は身体活動に関する国のガイドラインに達するものだった。 ＜結論＞
　肥満、低活動性のプライマリ・ケア患者に対する患者に合わせたライフスタイルへの介入は、体重減少と中等度の身体活動の増加を促す。その効果は12ヶ月でピークに達し、24ヶ月では減弱する。

－考察とディスカッション―
研究結果としては、有意差が出たのは初めの6～12ヶ月で、その後の維持期については強化介入群の方が目標を達成している割合は高いもののその有意差は出ていなかった。一方で、標準介入群でもライフスタイルカウンセラーと面談したりパンフレットを渡されたりなど、介入はそれなりにされており、実際に自分のこれまでの外来でもそこまできちんとした介入はやっていなかったように思う。
禁煙外来のように、ある程度決まった方法で行う「減量外来」のような枠組みがあれば、それほど強い介入をしなくてもある程度減量や運動習慣の確立ができる患者はいるのでは、と思われた。

　ディスカッション
　　・これまで、減量を目的に外来通院し、実際に減量を達成できた患者さんはいましたか？
　　・もしいれば、その方にはどのような介入をしましたか？
　　・外来で減量を積極的に勧めていく際に、現実的にはどのような戦略がとり得ると思いますか？

【開催日】
　2016年9月21日（水）