Journal Club

-文献名-
James R. Johnson, M.D., and Thomas A. Russo, M.D., C.M. 　Acute Pyelonephritis in Adults
N Engl J Med 2018;378:48-59.

-要約-
【Pathogen】
・若年健康女性の起炎菌の90%以上はE.coli
・男性や老人女性、施設入院患者の起炎菌は弱毒E.coli株、グラム陰性菌、グラム陽性菌、カンジダが一般的
・sequence typeがST131である耐性E.coli cloneが広まっている
【Strategies and Evidence】
Diagnosis
・腎盂腎炎の診断は「側腹部痛または、側腹部の圧痛があり、細菌尿か膿尿」が存在する場合に推測され、確定診断は尿培養で10,000/mm3以上のコロニーの存在である
・抗菌薬治療を受けていたり、尿が極度に酸性、あるいは尿路閉塞があればコロニー数が少ないこともある
・典型的には全身炎症（発熱、悪寒、倦怠感）と膀胱炎症（頻尿、尿意切迫、排尿障害）があるが、診断基準のコンセンサスはない。患者の20%には膀胱症状がなく、発熱がない
・敗血症、敗血症性ショック、結石、尿pHが7.0以上、新たにGFR＜40ml/分になった場合は、閉塞が示唆しているため画像診断（超音波、CT）を行う
Treatment
重症度、共存する病状、心理社会的状態によって、患者には以下の3つのdispositionを行う
①帰宅：輸液ボーラスや持続性広域抗菌薬注射後。軽症で嘔気が少なく、安定し、心理社会的状況が許すとき
②処置室で観察：内服、飲水が出来ず、脱水があり、帰宅するには状態が悪いとき
③即時入院：全身状態が悪いとき
治療の3本柱は対症療法、抗菌薬療法、発生源の管理である
Supportive care（対症療法）
・輸液で倦怠感、嘔気嘔吐を軽減できるため、3時間でリンゲルを30ml/kg投与する。必要に応じて、鎮痛薬、解熱薬、制吐剤を使用する
Initial Antimicrobial Therapy（抗菌薬療法）
・フルオロキノロン、ST合剤は感受性があれば非常に有効で、尿中、腎組織でも高濃度になり成功率90%以上である
・ST合剤に対するE.coliの耐性率は10%を超える。IDSAではフルオロキノロンの耐性率が10%以下なら、経験的治療を推奨している
・健康女性で軽症腎盂腎炎では、E.coliに対して耐性率が15%でも使用して良いが、重症患者では甘く、耐性率が20%以上の場合は、持続性の補助薬（CTRX、GM、amikacin等）を投与すべきである
・推奨投与期間：内服はレボフロキサシン5日、ST合剤・βラクタム10-14日、静注薬は7-14日
・臨床症状は徐々に改善するが、寛解には最大5日ぐらいかかることもある。抗菌薬投与後1-2日で改善しない場合には、閉塞（結石、主要、鎌状赤血球症）、DM、腎・傍腎膿瘍、気腫性腎盂腎炎などの合併が懸念されるために、尿培養、および画像による精査が必要である。外来患者であればより広域の抗菌薬に変更する。
Source Control（発生源の管理）
・エコーは水腎症診断にはCTより感度が高い
・造影CTは膿瘍、膿瘍、炎症、ガス形成には感度が高い
・水腎症の治療は、経皮的あるいは経尿道的ドレナージが必要である
・気腫性腎盂腎炎は、通常、部分的あるいは全腎切除が必要である
Special Populations
・妊娠中の腎盂腎炎は急速に進行し、母体と胎児の生命を脅かすため、妊娠第3期では入院し、静脈内投与を行う
・胎児毒性はアミノグリコシド（妊娠第1期）、ST合剤（分娩近く）、フルオロキノロン（全妊娠期間）である
・腎移植患者の腎盂腎炎は移植不全に繋がることがあるため注意が必要である
【Guidelines】
・女性の複雑生腎盂腎炎のみに対応している
・尿培養が推奨される
・経口抗菌薬に対する耐性率が10%を超える場合は、アミノグリコシドあるいはセフトリアキソンの初期補助量と投与すべきである

【開催日】2018年6月6日（水）

－文献名－
Christiane Muth. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations.
BMC Medicine 2014, 12:223

マルチモビディティは主にプライマリケア診療で扱う健康問題である。包括性、患者中心のアプローチ、患者との長期的な関係性、そしてケアの継続性と協調性に対する責任の結果として家庭医はマルチモビディティの患者を特に上手く管理出来る。しかし疾患志向のガイドラインは複数疾患の相互作用を捉えていないため、ガイドラインを遵守しその治療の負担から生じる衝突はしばしば物議をかもす。マルチモビティティにおける意思決定の道標を提供する為に、指針原則を作成しギリシャ神話の登場人物アリアドネ（迷宮から脱出する道標を担った王女）を引用しアリアドネ プリンシパルと名付けた。この目的のために、2012年10月にドイツ・フランクフルトで国際シンポジウムを2日間にわたって開催した。発表され、議論されている現状の知識背景に照らして、北米、ヨーロッパ、オーストラリアの19人の専門家がパネルディスカッションや小グループ会議でプライマリケアのマルチモビディティ管理における懸案事項を確認し、公式および非公式のコンセンサス方法で合意した。プリンシパルは、多段階フィードバックプロセスが用いられ、事例を用いて議論された。

医師と患者による現実的な治療目標の共有は、アリアドネの原則の中核であり、以下の3つから成り立つ。（図1参考）
（1） 患者の状態、治療、性格、背景の相互作用評価：
• すべての現在の状態のプロブレムリストを保持し、その重症度と影響を評価し、投薬を見直す。
• 依存や睡眠障害、食欲不振、脱水などの非特異的な兆候や症状を含む認知機能の問題、不安、苦痛および抑うつの徴候を積極的にモニタリングする。
• 社会的状況、経済的制約、生活環境および社会的支援、健康リテラシー、機能自律性、対処方法を引き出し、考慮する。
• 患者のケアに関わる他の医師やセラピストをリスト化し、全体の治療負担を評価する。

（２）患者の嗜好を考慮に入れた健康問題の優先順位付け
• 生存、自立、痛み、緩和ケアの必要性を含む症状緩和などのgeneric health outcomeに対する嗜好を引き出し、患者の嗜好と同じでない可能性があるため、自身の（暗黙の）嗜好を自覚する。
• 該当する場合は、非公式の介護者や家族の好みを考慮する。
• 患者（および必要に応じて患者の介護者）との現実的な治療目標に同意する。

（３）診断、治療、予防におけるケアの最善の選択肢を実現するための個別化されたマネジメント
介入（診断、治療、予防）よって期待される利益が患者個別の不利益や害を上回るかどうかが重要である
• 個々の患者のリスクレベルと好みを考慮して、治療（および予防）の期待される利益が起こりうる不利益や有害性を上回るかどうかを吟味する。
• 患者（および必要に応じて介護者）の漸増および複合治療の負担を評価する。
• 患者のニーズと能力に応じて自己管理を検討する。
• 副作用の徴候や適切な管理に関する推奨などのセーフティネットの指示を提供する。
• 目標到達度を評価し、相互作用を再評価するためにフォローアップ受診のスケジュールを患者と同意する。
• 患者に関わる他の医療従事者や非公式介護者に相談する。 理想的には、関係するすべてのヘルスケア提供者は治療決定についての情報を受けたり、情報にアクセスすることができる。

【開催日】2018年5月23日（水）

－文献名－
Barriers to Goals of Care Discussions With Seriously ill Hospitalized Patients and Their Families A Multicenter Survey of Clinicians
ohn J. You, MD, MSc1,2; James Downar, MDCM, MHSc3,4; Robert A. Fowler, MDCM, Epi5,6; et al
JAMA Intern Med. 2015;175(4):549-556. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7732

－Introduction－
終末期の入院患者に対して、ケアの目標に対するコミュニケーションと意志決定がEOL(end of life)のケアの質を向上させる優先事項である。EOLのケアの質を改善するためには既存の障壁を取り除く必要がある。ただ、今までこれらに対する病棟の臨床家の見解を明らかにした論文はなかった。目的としては病院臨床家の観点から1終末期患者とその家族とのケアの目標を阻害する因子について、2臨床家がこのプロセスに従事する意欲と受け入れについて調査することである。

－Method－
カナダの5つの州の教育施設である13の病院で勤務している内科スタッフ、内科レジデント、看護師を対象とし、医師、看護師で個別性を持つアンケートを3段階で作成した。アンケートの内容に関しては、最初のセクションは臨床問題(Box)を読んでもらい、その中で患者と意志決定を議論する上での21の障壁(家族、患者因子に関わるものが10個、臨床医の要因が4つ、システムに関する要因が7つ)の重要性について、主要アウトカムとして7点スケール(1重要でない7非常に重要)で評価するように回答。
次のセクションではケアの目標に対する様々な側面について調査しています。ディスカッションの会誌、情報交換、コーチング(価値の明確化、治療のオプションなど)、延命を希望するかしないかについての最終的な意志決定についてです。それぞれ参加者はどの程度意欲的に取り組んでいるのか、看護師は職場環境でどのくらいこれらに関わっているのか尋ねられた。これも7点スケール(1意欲がない、7きわめて意欲的である)で評価。紙ベースとWebベースの両方で出来るよう対応。結果は研究調整センターで分析された。
解答に関してはスタッフ医師、レジデント、看護師に分けて記載。カテゴリ変数はカウントとパーセンテージ、連続変数は平均と標準偏差で記載。平均と障壁における95％信頼区間が全試験サンプルで報告。専門科での各障壁に対する重要度の違いも評価した。

－Results－
2012年9月から2013年3月の期間で、1617人の対象者のうち1256人がアンケート調査を受け解答した。全体の回答率は77.7％（646人の看護師のうち512人[79.3％]、634人のうち484人[76.3％]、337人のスタッフ医師[ 77.2％]）。
Figure1はすべての参加者によるケアの目標を決める際の障壁と感じるものの重要性です。
障壁の重要性の順位付けは3グループともに同様であり、家族、患者に関連した因子が最大の障壁となっているとの答えであった。
(家族、患者が短い予後を受け入れられない、治療の限界や合併症の理解が難しい、家族間の合意の欠如、本人の意志決定能力
の欠如)。臨床家は自分達のスキル不足、要因はあまり重要ではないと考えていた。また、障壁の順位は類似していたが各重要度は看護師が最も高かった。
Figure2は意志決定の目標を達成する意欲と支持について記載されている。スタッフ医師が最も意欲的であり、次はレジデントであった。
看護師は目標達成の意欲、職場環境のサポートともに高くはなかった。
Figure3はコミュニケーションと意志決定における様々な専門職との関わりの重要性について記載されている。
スタッフ医師とレジデントは意志決定に非常に重要であると評価された、一方でスタッフ医師、レジデントは看護師と比較して、看護師、ＳＷ、他の医療スタッフが意志決定に関わることはあまり重要ではないと評価していた。

【開催日】2018年5月23日（水）

－文献名－
Robin Hofmann, et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction.

－背景－
従来は急性心筋梗塞が疑われると虚血部位への酸素供給を増やす目的でルーチンの酸素投与を行っていたが、過剰な酸素は冠攣縮や活性酸素産生により再灌流障害をきたしうる．AVOID trialでは，STEMI患者において酸素投与群で非投与群と比較しより大きな梗塞巣が確認された．一方で，ベースラインで低酸素血症を認めない急性心筋梗塞が疑われる患者にルーチンに行う酸素療法の臨床効果は不明である．

－方法－
スウェーデンの全国的データベースを用いた患者登録とデータ収集によりRCTを実施した．急性心筋梗塞が疑われ，SpO2 90%以上である患者を，酸素投与群（マスク6 L/分を6-12 時間投与）と，室内気吸入群に無作為に割り付けた．（Figure.1）
【結果】 6,629例が登録された．（Table.1）酸素療法の施行時間の中央値は11.6 時間であり，治療終了時のSpO2の中央値は，酸素群で99%，室内気群で97%であった．低酸素血症は，酸素群では62 例（1.9%）が発症したのに対し，室内気群では254 例（7.7%）が発症した．入院中のトロポニン最高値の中央値は，酸素群で946.5 ng/L，室内気群で983.0 ng/L であった．（Table.2）主要エンドポイントとした無作為化後1年以内の全死因死亡は，酸素群では5.0%（3,311例中166 例），室内気群では5.1%（3,318例中168 例）で発生した（ハザード比0.97，95%信頼区間 [CI] 0.79-1.21，P＝0.80）．1年以内の心筋梗塞による再入院は，酸素群では126 例（3.8%），室内気群では111例（3.3%）で発生した（ハザード比1.13，95% CI 0.88-1.46，P＝0.33）．（Figure.2，Table.3）事前に定義したサブグループのすべてで結果は一貫していた．

－結論－
低酸素血症を認めない，急性心筋梗塞が疑われる患者に酸素投与をルーチンに行っても，1 年全死因死亡率の低下はみられなかった．

 

【開催日】2018年5月23日（水）

－文献名－
Social prescribing: less rhetoric and more reality. A systematic review of the evidence
Bickerdike L, et al. BMJ Open 2017;7:e013384. doi:10.1136/bmjopen-2016-013384

－要約－
【目的】社会的処方は、プライマリケア現場の患者とコミュニティ内の支援リソースを繋げる方法である。これは彼らの健康や幸福の改善を助ける目的で行われる。社会的処方プログラムはUK National Health Service内で広く普及、採用されており、私たちはその効果を評価すべくシステマティックレビューを行った。

【セッティングとデータ元】2000年から2016年1月までUK 内で実施された研究を９つのデーターベースで検索した。関連ある報告書やガイドライン、ウェブサイトや検索された文献の孫引き文献も検索をした。全ての検索は英語に限定された。

【対象】システマテックレビューとプライマリケア現場からリンクワーカー（又は社会的処方のファシリテーター）へ患者を紹介したプログラムの評価報告がinclusionされた。Inclusionする研究の選択バイアスは２名の独立した評価者により保証され、
narrative synthesisが行われた。
やり方：http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.178.3100&rep=rep1&type=pdf
透明性への批判：http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32270-X/abstract

【一次アウトカム、二次アウトカムの測定】一次アウトカムは、健康や幸福またはヘルスサービス利用量の測定結果とした。

【結果】15の社会的処方のプログラムの評価があった。大部分は小規模で不適切なデザインや報告のため限定されたものであった。又すべてで、バイアスが高いという評価であった。よく見られた研究デザインの問題点は、比較群がないこと、フォローアップ期間が短いこと、標準化され確立された測定尺度ではないこと、欠損値や潜在的な交絡因子への不十分な配慮といったものであった。このような明確な方法論の欠点があるにもかかわらず、ほとんどの評価は肯定的な結論を示していた。

【結論】社会的処方は、広くて提唱され実施されているが、現在のところ、成功したかどうか、対価に見合うかの判断をするための十分かつ詳細なエビデンスはない。もし社会的処方がその可能性を示すのであれば、今後の評価は、研究デザインとして比較群をもうけるべきである。そして、いつ、誰によって、誰に対して、どのように、いくらかかるかも考慮するべきである。

【開催日】２０１８年３月７日（水）

－文献名－
Deniss T.Villareal.et.al Aerobic or Resistance Exercise or Both in Dieting Obese Older Adult，N Engl J Med 2017;376:1943-55.

－要約－
【背景】
高齢者の肥満は虚弱（フレイル）の原因となるが，減量は加齢に伴う筋量・骨量減少を加速させ，その結果サルコペニアや骨減少が生じる可能性がある．
【方法】
肥満高齢者 160 例を対象とした臨床試験で，いくつかの運動方法について，フレイルからの回復と，減量による筋量・骨量減少の予防における有効性を評価した．対象者を，体重管理プログラム（食事療法）に，有酸素運動，レジスタンス運動，有酸素運動とレジスタンス運動の組合せのいずれかのプログラムを併用する群と，対照群（体重管理プログラムも運動プログラムもなし）に無作為に割り付けた．主要評価項目は，身体機能テストの点数（0～36 点で，高いほど身体機能が良好であることを示す）のベースラインから 6 ヵ月後の変化とした．副次的評価項目は，その他のフレイルの指標，身体組成，骨密度，身体機能の変化などとした．
【結果】
141 例が試験を完了した．身体機能テストの点数は，組合せ群（27.9 点→33.4 点 [21%上昇]）で，有酸素群（29.3 点→33.2 点 [14%上昇]）とレジスタンス群（28.8 点→32.7 点 [14%上昇]）よりも大きく上昇し（それぞれ Bonferroni 補正後の P＝0.01，0.02），いずれの運動群も，対照群と比較して大きく上昇した（いずれの群間比較も P＜0.001）．最大酸素消費量は，組合せ群（17.2 mL/kg/分→20.3 mL/kg/分 [17%上昇]）と有酸素群（17.6 mL/kg/分→20.9 mL/kg/分 [18%上昇]）で，レジスタンス群（17.0 mL/kg/分→18.3 mL/kg/分 [8%上昇]）よりも大きく上昇した（いずれの比較も P＜0.001）．筋力は，組合せ群（272 kg→320 kg [18%上昇]）とレジスタンス群（288 kg→337 kg [19%上昇]）で，有酸素群（265 kg→270 kg [4%上昇]）よりも大きく上昇した（いずれの比較も P＜0.001）．体重は，いずれの運動群でも 9%減少したが，対照群では有意な変化はみられなかった．除脂肪体重の減少は，組合せ群（56.5 kg→54.8 kg [3%低下]）とレジスタンス群（58.1 kg→57.1 kg [2%低下]）で，有酸素群（55.0 kg→52.3 kg [5%低下]）よりも小さく，股関節の骨密度の低下も，組合せ群（1.010 g/cm2→0.996 g/cm2 [1%低下]）とレジスタンス群（1.047 g/cm2→1.041 g/cm2 [0.5%低下]）で，有酸素群（1.018 g/cm2→0.991 g/cm2 [3%低下]）よりも小さかった（いずれの比較も P＜0.05）．運動関連の有害事象には，筋骨格損傷などがあった．
【結論】
検討した運動法のなかでは，食事療法による減量に有酸素運動とレジスタンス運動を組み合わせる方法が，肥満高齢者の機能状態の改善にもっとも有効であった．（米国国立衛生研究所から研究助成を受けた．LITOE 試験：ClinicalTrials.gov 登録番号 NCT01065636）
【限界】
・研究の参加者はライフスタイルプログラムに参加出来る身体能力を有する参加者を選んだため、肥満高齢者全般への適応は不十分
・性別の差異を分析するには十分なサイズではなかった
・参加者の大部分は女性、白人、教育を受けている方であったため一般化の限界がある

【開催日】２０１８年３月７日（水）

―文献名―
Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment Am Fam Physician.2017;96(8):507-514.

―要約－
【膀胱がんのリスク因子（Table1．）】
　 男性、高齢、白人、特定の化学物質への暴露、骨盤内照射歴、シクロフォスファミドなどの薬剤の使用歴、慢性的な膀胱の感染・炎症、膀胱がんの家族歴、喫煙が確定されたリスク因子である。その他、Table1にはリスクとなる可能性のある因子も紹介されている（＊）。

【症候（Table2.）】
　疼痛を伴わない血尿（肉眼的，顕微鏡的）が最も多い症候である。無症候の顕微鏡的血尿の約1.3％を膀胱がんが占める。肉眼的血尿では約20％に上昇する。

【診断（Figure1．）】
顕微鏡的血尿の場合
　Figure1.の左の段のように繰り返し尿検査を行い、良性の原因を除外。さらに腎疾患の除外を行う。その後悪性疾患のリスク因子やCT・造影剤のリスク評価を行った上、泌尿器科的精査に進む。最初に行われるのは上部尿路の評価で、造影CTが第一選択。代替として単純CTやMRI、エコーが用いられる。エコーは既知の病変が分かっていない状態で血尿の精査に用いることは推奨されない（感度50％）。上部尿路の病変が除外された後、膀胱鏡の実施を検討する。35歳以上の患者、膀胱がんのリスクの高い患者では年齢によらず膀胱鏡を行うべきである。尿細胞診は無症候の顕微鏡的血尿の精査に用いることは推奨されない。結石や感染が擬陽性の原因となりうるし、悪性度の高い尿路上皮腫瘍やcarcinoma in situに対して高い感度を誇る一方（90％以上）、陰性でも悪性疾患を除外することができないためである。

その他，膀胱がんを疑う患者
（肉眼的血尿、顕微鏡的血尿 以外にどのような人で疑うべきか文献から読み取るのは難しいところですが）
　●尿細胞診
　　尿路上皮腫瘍のリスクの高い患者においては重要な診断オプションである。既知の尿路上皮癌の患者の再発確認においても有用な検査である。
　●膀胱鏡
　　肉眼的血尿の患者では実施すべき。
TURBT(Transurethral resection of bladder tumor)
　膀胱鏡で病変が認められたり膀胱洗浄による細胞診で異常所見を認める場合はTURBTの適応である。組織病理学的な確定診断、ステージングやグレーディング、目視できる腫瘍の切除、深達度の評価に役立つ。

【Screening】
　無症候の成人に膀胱がんのスクリーニングを行うことを推奨する団体はない。

【開催日】
　2018年2月21日（水）

－文献名－
Type 2 Diabetes Mellitus: ACP Releases Updated Recommendations for Oral Pharmacologic Treatment

－要約－
Introduction：
2型糖尿病は糖尿病の95％を占める。一般的には生活習慣の改善（食事、運動）と薬物療法にて治療される。体重減少があった場合や生活習慣の改善でうまくいかなかった場合は薬物療法が行われる。American College of Physicians(ACP)は、2012年に2型糖尿病の安全かつ効果的な内服治療に関するガイドラインを発行した。その後、新たなエビデンスが出て、新たな薬も現れているため、ガイドラインがアップデートされた。

Reccomendations：
血糖コントロールを改善させる必要があるなら、メトホルミンを使うのが良い。効果的に血糖を下げることができ、体重減少に繋がり、低血糖が少なく、薬価も比較的安い。乳酸アシドーシスを起こす可能性のある患者（組織潅流が減少している、血行の不安定性、重篤な肝障害、アルコール乱用、不安定なうっ血性心不全など）には禁忌。
SU、チアゾリジン誘導体、SGLT-2阻害薬、DPP-4阻害薬の併用治療はメトホルミン単独よりも優れており、追加の内服が必要な時に検討する（薬物の選択についてはTable 1を参照）。
SUは薬価が安いが、低血糖と体重増加のリスクが高い。SGLT-2阻害薬は収縮期血圧や体重への影響でSUやDPP-4阻害薬より優れ、また心血管死亡率、HbA1c、心拍数に関してSUより優れている。DPP-4阻害薬は、長期にわたる全ての死亡、心血管死亡率、心血管罹患率についてSUより優れており、体重増加についてSUおよびチアゾリジン誘導体より優れている。
併用治療はメトホルミン単独よりも多くの副作用に関連する。SUは低血糖、チアゾリジン誘導体は心不全、SGLT-2阻害薬は性器の真菌感染症を起こす可能性がある。DPP-4阻害薬のサクサグリプチン（オングリザ）、アログリプチン（ネシーナ）は、心疾患や腎疾患を合併している患者では心不全のリスクが高くなる。

【開催日】2017年12月20日（水）

－文献名－
Andrew D. Pinto and Gary Bloch. Canadian Family Physician November 2017, 63 (11) e476-e482;

－要約－
＜背景＞
家庭医は個人や地域の健康に影響する社会的な要因についての理解を持っている。
しかし多くのプライマリ・ケア組織はそれらのSＤＯＨへの取り組む能力を開発できないままでいる。

＜プログラムの目的＞
質の高いプライマリ・ケアの一部としてSDOHに取り組むための介入を支援し、組織文化を強化する。

＜プログラムの詳細＞
トロントの聖ミカエル病院（関連グループで4万５千人の患者;貧困が多くホームレスやホームレスリスクの患者を抱え、六つのクリニックを持つ）の学術家庭健康チーム；FHT（75名の医師と100名以上の多職種ですべてのプライマリ・ケアを提供している組織）がSDOHに焦点を当てた多職種チーム（医師8名、地域デザインの専門家1名、ナースプラクティショナー2名、看護師1名、ソーシャルワーカー1名、法律家1名などなど、レジデントや医学生も参加）と委員会活動（年9回の会議と年1回のリトリート）を立ち上げた。活動目標はBox1。委員会では患者への社会因子の影響を調査し、五つの介入についてそのアイディアからプログラムの計画と開発（実施プログラム、その研究費の確保、人材の採用、寄付の募集まで）を行った。

■健康格差についての詳細な社会地理的なデータの収集と分析
・FHTを受診する患者の収入、住宅環境、ジェンダー、その他の鍵となるSDOHを収集し電子カルテに記入
・これらのデータベースを活動と計画のもとにした
■収入保障と健康増進サービスの試験的取り組み
・FHTの中に2名の収入保障・健康増進の専門家を置く
・収入を増やすため、浪費を減らすため、家計のリテラシーを高めるためのプログラムを実施
・実施した内容のカルテレビューや当事者のインタビューから質的研究を実施し、プログラムを改善
■医学と法律の連携の確立
・数年来の取り組みから、常勤の法律家を配置し、三つの活動目標を設定
・一つは社会的危機の予防や、危機による被害への早期介入のための法的な助言
・もう一つは医療システムを扱う力の改善と、弁護士の介入を受けずに法的な問題を同定し対応する
・そして全体的な法的な問題を同定し、SDOHに取り組むための法律の改定や代弁の強化
■診療所単位での子供の健康リテラシー向上プログラム
・アメリカで始まった小児への早期の健康リテラシー向上の取り組み（Reach Out and Read）；クリニックの待合室をリテラシー・リッチ（具体的な記述なし）にする、受診毎の助言や本のプレゼント、をもとにした
・トロントの公立図書館への支援、子供への図書バンク、ファーストブックの活動を行なった。
■正規職への就労支援
・診療所と就労支援センターとの連携で開始
これらの介入は厳格な評価計画と実施や効果の測定を含み、次の段階としては開発された方法を社会格差の是正のための社会的に上方の活動に持っていくことである。

＜フレームワークの紹介＞
Figure1に紹介、このフレームワークはcommunity-oriented primary careの考え方と、Devoeのフレームを組み合わせて開発した。まず四つの視点での情報収集、そしてそれに取り組むための組織開発や五つのStepが述べられている。

【開催日】2017年12月20日（水）

－文献名－
Association of Acetaminophen Use During Pregnancy With Behavioral Problems in Childhood: Evidence Against Confounding. JAMA Pediatr. 2016 Oct 1;170(10):964-970.

－要約－
Introduction：
アセトアミノフェンは一般的な鎮痛薬の一つであり、妊娠中の全ての段階で安全であると考えられ、解熱・鎮痛の第一選択になっている。
妊娠中のアセトアミノフェンの使用は、多動障害およびADHD様リスクと関連している。 いくつかの研究で報告されている。以前の研究では多くの潜在的な交絡因子が説明されていたが、まだ認識されていない交絡の可能性がある。測定されていない家族性の交絡が考慮される必要があり、
母体の出生前の曝露と母体の出生後の曝露の比較、妊娠中のパートナーの曝露がある。

Method：
2015年2月から2016年3月までに、ALSPAC（Avon Longitudinal Study of Parents and Children）から得たデータを分析した。前向きの出生コホート。
1991-1992年の間にALSPACに登録された7796人のお母さんが対象で、子供とパートナーも調査対象となった。
（ALSPACには、出生前からの子どもと両親の長期にわたる個人情報が、遺伝子研究資源とリンクされて保管されている。）

母親は、妊娠18ヶ月と32ヶ月時に、前3ヶ月間にアセトアミノフェンを使用したかを尋ねられた。
子供が61ヶ月時点で、同様の質問を、母親とパートナーに質問した。また、筋骨格系の問題、感染症、片頭痛あるいは頭痛が同時期にあったかどうかも質問された。投与量や期間などについては詳細に確認をしていない。
子供が7歳になったときの母親から報告で、Strength and Difficulties Questionnaire（SDQ）を測定した。

Results：表やグラフがあれば適宜紹介する。

妊娠18週および32週でのアセトアミノフェン使用は、行為障害、多動障害と
妊娠32週でのアセトアミノフェン使用は、感情的な症状やSDQ total difficulties と関連していた。

出生後の母親、パートナーのアセトアミノフェンは関連なし

Discussion：今回の研究の限界、残された課題などを記載する。
胎児期にアセトアミノフェンに曝露した小児は、複数の行動障害のリスクが増加し、アセトアミノフェンと関連した未知の社会的要因や行動要因によっては説明できないようである。
この結果は、公衆衛生上のアドバイスに影響を及ぼす可能性がある。更なる研究により結果が再現され、機序が明らかになることも必要である。
Limitation：
頭痛・筋骨格系の問題・感染症など一般的な使用理由は調整されたが、アセトアミノフェンの適応の情報がない。
妊娠中の母親の健康に対する交絡や胎児への影響の可能性は除外できない。
アセトアミノフェンの用量や期間の情報がない（毎日使用していたのは0.1％）

【開催日】2017年12月6日（水）