Journal Club

―文献名―
Paul Bornemann, Tyler Barreto. Point-of-Care Ultrasonography in Family Medicine. American Family Physician. 2018; 98(4): 200-202.

―要約―
論説　家庭医療におけるポイントオブケア超音波検査
ポイントオブケア超音波検査（POCUS）は、臨床医によってベッドサイドで行われる超音波検査プロトコル
POCUSプロトコルにより表1の問いに答えることができる。

比較的短いトレーニング期間の後に行うことができる
・家庭医レジデントを対象としたPOCUSの使用可能性（feasiblity）の研究
　ポータブルエコーを使用した16時間のトレーニング
　使用法の学習が容易で診断効率と精度が向上し、患者満足度が上がる
　参加者の86％が毎日の実践においてPOCUSを引き続き使用することに同意するか強く同意した

OCUSは医療費を削減する可能性を示すエビデンスが増えている
・救急における尿管結石疑いの評価でエコーとCTを比較した研究
　POCUSによる初期検査で転帰の変化なしに59％のCT検査数が減少
・静脈アクセス、胸腔鏡検査、関節症への手技などにおいて超音波検査が合併症を減らす。

POCUSは多くの場面で身体診察やレントゲン写真より優れている
・POCUSを使用する場合、ジェネラリストの左心室収縮機能の評価は循環器科医と同等に正確
　医学生でも診断精度を50％から75％に高めることができる。
・POCUSは、蜂窩織炎と膿瘍を鑑別するための身体検査よりも優れている
　マネジメントを14％～56％の症例で変更させる。
・POCUSは、胸水、肺水腫、肺炎および気胸を含む多くの肺の診断において、身体診察またはCXpより優れている。

POCUSはイメージングへのアクセスを迅速化し増やすことができる
・POCUSを用いた腹部大動脈瘤のスクリーニングは、感度99-100%。4分未満で完了できる。
・POCUSによる下肢DVTのスクリーニングは、感度95%、特異度96%。4分未満で完了できる。

POCUSには様々なベネフィットがあるため、家庭医療における使用への関心が高まっている
・プログラム責任者らへの2014年の調査
　　POCUSの公式カリキュラムを取り入れたレジデントプログラムは2%しかなかったが、
　　29%が（非公式の？）カリキュラムを前年度から開始しており、
　　11%がカリキュラムを開始する準備をしていた。
・2016年、AAFP（American Academy of Family Physicians）代表者会議の決議
　　すべての家庭医療プログラムがPOCUSを研修に組み入れることを推奨
　　POCUS研修を組み入れた継続的な医学教育をAAFPが増やしていく
・AAFPにより、大学医学教育におけるPOCUSカリキュラムガイドラインが作成された（添付資料）

腹部大動脈瘤スクリーニング
　・瘤はあるか？
心臓
　・左室収縮機能障害はあるか？　　・左室肥大はあるか？
　・心嚢液はあるか？　　・体液量過剰ではないか？
DVT
　・DVTはあるか？
肝胆道
　・胆石はあるか？　　・胆嚢炎はあるか？　　・肝脾腫はあるか？
　・脂肪肝はあるか？　　・腹水はあるか？
筋骨格
　・骨折はあるか？　　・靭帯あるいは腱の病変はあるか？
　・関節液はあるか？　　・手根管症候群を示唆する正中神経腫大はあるか？
産科
　・子宮内妊娠はあるか？　　・胎位は正常か？
　・胎児心拍はあるか？　　・妊娠期間は？
眼科
　・網膜剥離はあるか？　　・硝子体出血はあるか？
　・頭蓋内圧亢進を示唆する視神経腫大はあるか？
手技の際のガイド
　・針、カテーテル、気管内チューブは適切な場所にあるか？
肺
　・気胸はあるか？　　・肺炎の所見はあるか？
　・胸水はあるか？　　・肺水腫の所見はあるか？
皮膚軟部組織感染症
　・膿瘍はあるか？
甲状腺
　・甲状腺に病変はあるか？
泌尿器科
　・水腎症あるいは腎結石の所見はあるか？残尿はどれくらいか？

【開催日】
　2018年11月8日（水）

―文献名―
Karen M. Detering The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: randomised controlled trial. BMJ. 2010; 340: c1345.

―要約―
【目的】
　高齢患者に対する人生の最終段階におけるケアに対するアドバンス・ケア・プランニングの影響を調べること

【方法】
　デザイン：Prospective randomised controlled trial.
　セッティング：オーストラリアメルボルン大学の単一施設研究
　参加者：80歳以上の医療入院患者309名を対象とし6ヶ月もしくは死亡するまで追跡調査した
　介入　：参加者は通常ケアか通常ケア＋アドバンス・ケア・プランニング（the Respecting Patient Choices model　文献12のトレーニングを受けた
　　　　　看護師またはヘルスケアワーカーが主治医などの協力のもと実施）を受けるため無作為に割り付けられた。アドバンス・ケア・プランニング
　　　　　は患者が患者の目的、価値観、信念を将来の治療選択の考慮と代理意思決定者の任命と希望の文章化に反映することのサポートを目的として
　　　　　いる。
　アウトカム測定：主要アウトカムは患者の人生の最終段階における希望が知られており尊重されているかどうかであった。他の結果には、入院患者
　　　　　　　　　および家族の満足度、および死亡した患者の親族におけるストレス、不安、うつ病のレベルが含まれていた。
 
【結果】
　309名のうち154名が介入群に無作為に割り付けられた。125名（81%）にアドバンス・ケア・プランニングが実施され、108名（84%）が希望を表明したか代理意思決定者を指名した。6ヶ月で死亡した56名のうち介入群（25/29,86%）はコントロール群（8/27,30%;P<0.001）に比べ人生の最終段階における希望がより知られ、従われる傾向にあった。介入群では亡くなった患者家族のストレス（介入群５、コントロール群15、P<0.001）、心配（介入群０、対照群３、P＝0.02）、抑うつ（介入群0、対照群5、P＝0.002）がコントロール群と比較して有意に少なかった。患者と家族の満足度は介入群と比較してより高かった。
 
【結論】
　調整されたアドバンス・ケア・プランニングは人生の最終段階におけるケアを改善する。アドバンス・ケア・プランニングは遺族の不安、抑うつ、心的外傷後ストレスを軽減する。アドバンス・ケア・プランニングは入院後の患者と家族の満足度を改善する。
 
【Discussion】
　・意思表示能力がない患者（認知症など）のアドバンス・ケア・プランニングについては評価していない
　・単一施設研究のため地域の文化的、システム的な影響があるかもしれない
　・6ヶ月以内での追跡は出来たがそれ以降の追跡は出来ていない

【開催日】
2018年11月7日（水）

－文献名－
Miller WL. Routine, ceremony, or drama: an exploratory field study of the primary care clinical encounter. J Fam Pract. 1992 Mar;34(3):289-96.

－要約－
＜サマリ＞
背景：家庭医の診療ではしばしば家族システム理論と生物心理社会モデルを用いるが、忙しい外来診療においてはそれらの適応の仕方には違いがある。
方法：４人のグループ診療のうちの2名の家庭医によって日々の診療マネジメントの例示を同定しする。共同での質的研究を使ってその過程を探索する。鍵となる人物となる2名の家庭医と看護師の管理者への半構造化インタビューも用い、人類科学的なインタビュー技術を用いてテーマ分類を行なった。結果として生じた臨床上の出会いの類型化と意思決定の分類を参与観察と鍵となる人物からのレビューを用いて評価を行なった。最終結果は医師患者関係の過去の文献との比較で行った。
結果：３つの臨床上の出会いの類型が同定された。
　●ルーチン：単純、単回、短時間外来、契約上の診療、生物医学モデルのみで対応
　●セレモニー：誓約的、儀式的なスタイル
　●ドラマ：精神的な問題を含め、衝突や感情を扱う状況　
結論：臨床上の出会いを分類することは、家庭医にとって家族システムの考え方を忙しい日々の診療に統合するための助けとなるであろう。これらの発見は今後の未来の研究、臨床研究、教育など多くのものに応用できる。
――――――――――
＜結果の詳述＞
外来の４つの定型分類
　●１、ルーチン：『型通りの単純作業』
　　➢「シンプル」「簡単」「ありふれた風邪」「飯の種」
　　➢日常の感染症、小外科、保険書類関係、保証を提供するもの
　　➢解決するのが容易で比較的身体的問題のみの外来

　●２、ドラマ：『不穏で緊迫した感情が蠢く場面』
　　➢「複雑」「困難」「問題」「話が終わらない外来」「悪い知らせを伝える」
　　➢不確実性が高い場面、衝突が生じる場面、医師―患者の合意が難しいとき、家族内の対立、アドヒアランスの不良、がんや糖尿病、ダウン症の告知
　　➢時間がかかる脅威を感じる外来で、その後も頻回の受診を必要とする。家族図が助けとなる。
　　➢早期にこれはドラマだという認識を持つと、患者さんが帰る間際の「先生、実は」という状況を減らすことができ、またその外来の最後に今後に続く何回もの受診の価値を伝えることができる。
　　➢問題解決は必要としない

　●セレモニー：『儀式・祭事』
　　➢内容から2つに分かれる。
　●３−１、移行期セレモニー（特別な機会での式事：結婚式、お葬式的な？）
　　➢新しいドラマの最初の幕開け、「予定の破壊者」であり「隠されている時間爆弾」。
　　➢ルーチンの中でドラマであると早期に認識し、以下の４つのステップを踏むことが重要　
　　　　1.医者が患者を信頼していることを患者に知ってもらう
　　　　2.医師は患者が最も恐れていることを取り扱う
　　　　3.「一生のお願いだから聴診器を当ててください」への診察の実施
　　　　4.医師は、希望を与えて、次回までに何か出来ることを提供する　
　　➢移行期の説明を受け、不安について学び、家族との再会・和解を開始し、さらに害が生じないように長期間の診療を準備
　●３−２、維持期セレモニー（定例”Do”式事：朝礼、お歳暮的な？）
　　➢プロトコールに沿った対応、いつも通りの対応、
　　➢これも医師の快適さ・不快さでさらに２つに分かれる。
　　　　✧3-2-a.維持期好意的セレモニー　
　　　　　●慢性疾患の管理・マネジメント、患者とのホラ話・噂話の交換　
　　　　✧3-2-b.維持期絶望的セレモニー
　　　　　●「腹を立てている患者」、「孤独な患者」と評される。
　　　　　●不要なビタミンB１２注射や疼痛緩和注射などの不快な定期マネジメント（出来上がってしまったパターン）
　●移行期も維持期も両方ともに、定められ繰り返される型や構成となっている。儀式的であったり、良し悪し関係なくパターン化された繰り返しのプロセスである。（McWhinneryは、シャーマン的な振る舞いと表現）

【開催日】2018年10月24日（水）

－文献名－
Amanda K.H. et al. Burnout and Scope of Practice in New Family Physicians. Annals of Family Medicine. Vol.16, No.3. May/June 2018.

－要約－
【目的】
家庭医はその診療範囲や診療の場の幅広さから、最も燃え尽きが多い診療科のうちの一つと報告されている。一方で、燃え尽きと家庭医の幅広い診療の関連についての先行研究はない。
【方法】
2016年にAmerican Board of Family Medicine (ABFM)が施行したNational Family Medicine Graduate Surveyの対象者で、外来で継続的な診療を行っている1,617名を二次解析した。先行研究を参考に燃え尽きの定義は「週に1回以上燃え尽きを感じることがあるとの自己申告」とした。
　まず、家庭医の診療領域を8領域、よくある手技を17種類、診療の場を9種類にまとめた(Table 1・2)。そして、二変量解析(Table 3)とロジスティック回帰分析(Table 4)により、燃え尽きと診療範囲の幅広さの関連について調査した。
【結果】
41.9％が燃え尽きを申告した。対象者は平均35.9歳で、58.6%が女性。1日平均診療患者数は20.3名で、74.2%が時間外電話対応を行い、52.2%が週末または夜間に診療を行っていた。診療領域または手技の数の平均値は7.7であった(Table 2)。
燃え尽きは男性で少ない傾向があり(燃え尽きあり37.2% vs 燃え尽きなし44.4%, P=.004)、女性は男性より関連が強かった(OR=1.32, 95% CI 1.07-1.62, P=.009)。一方で、1日平均診療患者数・時間外電話対応件数・週末または夜間診療件数は関連がなかった(Table 3・4)。
　また、燃え尽きは「自施設以外に１つ以上診療の場がある」と少ない傾向があり(燃え尽きあり48.4% vs 燃え尽きなし57.6%, P=.001)、とくに病院と在宅は関連が強かった。入院医療(OR=0.70, 95% CI 0.56-0.87, P=.0017)、産婦人科診療(OR=0.64, 95% CI 0.47-0.88, P=.0058)、「診療領域または手技の数が多いこと」は燃え尽きの少なさと有意に関連したが、小児救急は関連がなかった(Table 3・4)。
【考察】
　本研究の限界は、横断研究のため因果の逆転があり得ること、自己申告形式のため「社会的望ましさバイアス」または「思い出しバイアス」があることであり、さらなる研究が望まれる。
【結論】
幅広い診療範囲（とくに入院医療・産婦人科医療・在宅医療）を提供している若手家庭医は、燃え尽きの申告が有意に少なかった。本研究の知見は、包括性は燃え尽きの少なさと関連し、これは医師の健康を維持しつつ良質で低コストなケアへのアクセスを改善するという文脈において重要である。

【開催日】2018年10月24日（水）

－文献名－
Guillaume Jondeau, et al. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. European Heart Journal (2009) 30, 2186–2192

－要約－
Introduction：
＜わかっていること＞
・ かつては収縮期心不全自体にβブロッカーの使用は禁忌と考えられていた。
・ しかし現在では慢性期の心不全の患者においては、βブロッカーの使用は生活の質を改善し、病因・性別・関連する治療および年齢に関わらず入院率を低下させると一貫して結論づけられている。
・ βブロッカーは心拍出量を低下させ、左心室充満圧を増加させる作用を持つため、治療が心拍出量をあげたい急性期の収縮心不全に新規にβブロッカーを導入させることは禁忌である。
＜わかっていないこと＞
・ もともとβブロッカーを内服している患者が急性期の収縮期心不全を発症した時に、継続させるべきか中止減量させるべきか不明である。
・ 過去にRCTもなく、ESCの推奨も不明確：減量/中止させるべきかもしれないが、可及的速やかに再開を検討する。

Method：
＜対象＞
フランスの36施設（cardiology center）に2004年10月〜2018年10月に集められた1ヶ月以上同じ容量のβブロッカーを内服している18歳以上の成人。放射学的な証拠のある肺水腫や浮腫があり呼吸困難を伴う急性心不全で入院となり、呼吸数＞24回でLVEFが12ヶ月以内に測定され、40%未満である患者を対象とする。
＜除外基準＞
STEMI、ドブタミンが必要と臨床医に判断された患者、2度以上の房室ブロック、心拍数が50bpm未満、βブロッカー増量中の患者、他の研究に参加している患者、妊娠中

＜方法＞
βブロッカーを同量のまま継続する群と中止する群に無作為に振り分け、隠蔽化された。βブロッカーは最低でも3日間の継続がされている。最初の8日間毎日、もしくは早期に退院となったケースは退院になるまでの毎日、臨床データ（脈拍、血圧、呼吸数、SpO2、肺水腫の存在、下腿浮腫、肝腫大、頸静脈怒張）を集めた。また入院時と入院3日後に血清BNP値を測定し、入院3日目と8日目に盲検化された状態で医師による2つの同一のアンケートで呼吸困難感や全身状態の評価がされた。全身状態は5段階に評価され、良い/若干良い/変わりない/若干悪い/悪いと分けられた。
研究はβブロッカー中止群と比較して、βブロッカー継続の非劣勢を実証することを目的にしている。3日後の全身状態や呼吸困難感がβブロッカー継続群のoutcomeがβブロッカー中止群と比較して、12.5%以上劣らなければ、非劣勢であると判断できる。研究はPer-protocolで評価をされており、Primary outcomeを評価するための症例数をあらかじめ推定した上で研究が開始されていた。

＜End point＞
• Primary Outcome：全身状態・呼吸困難感が改善した割合（医師による第3病日までの評価）
• Secondary Outcomes：全身状態・呼吸困難感が改善した割合
(i) 患者による第3病日までの評価　(ii) 医師による第8病日までの評価　(iii) 患者による第8病日までの評価、
血清BNP値(第3病日)、入院期間、再入院率(3ヶ月)、死亡率(3ヶ月)、急性発作から3ヶ月後のβブロッカーの内服患者数
Results：
患者は右図のように振り分けられ、Base lineは同等と判断されている（Table1,2）。追跡率は脱落なく100%であった。
Primary outcome：盲検化された評価者における3日目の呼吸困難感と全身状態両方の改善は服薬中断群92.3%に比較して、服薬継続群は92.8%と有意差はなかった。
Secondary outcome：同様に患者による第3病日での評価でも中止群82.7%、継続群88.4%と改善を認めている。
8日目での医師の評価は中止群：継続群で95.2%：95.4%
8日目での患者の評価は中止群：継続群で94.8%：95.2%
いずれも有意差なし（下図のFigure 2参照）。

血清BNPは継続群の入院時は1314±1214pg / mLから第3病日の882+950pg / mLに減少。同様に中止群は1387 +1124pg / mLから876 + 1382pg / mLへと有意に減少した。第8病日も血清BNPは2つの群で同等であった。
また同様に入院期間、再入院率(3ヶ月)、死亡率(3ヶ月)も有意差はなかった（上記Table3参照）。
急性発作から3ヶ月後のβブロッカーの内服患者数は有意差があり、継続群のほうが多く、19%が最大投与量を内服しており、少なくとも51%が最大量の半分の内服をしていた。

Discussion：
この無作為試験では慢性的にβブロッカーを内服している患者において、急性増悪時に服薬を中止しなくても臨床的な改善を遅らせないことを実証している（非劣勢の実証）。
研究の限界として、
①研究がOpenラベル試験（評価者のみ盲検化されている）であり、より多くの人数が必要となりうる3ヶ月の死亡や入院などの厳しい評価項目において影響がある可能性が存在すること。
②ドブタミンを投与する意志を持った医師の対象となっている患者は除外した
③ほとんどの患者がβブロッカーの最大量投与がされておらず、その理由は明確化しなかったこと。
④この研究自体が入院時からβブロッカーを継続する意志を持って望んである研究であるため、あくまで個々の臨床状況に応じた対応は今後も必要であること。

【開催日】2018年10月17日（水）

－文献名－
Suzanne E M et.al. Care Transitions From Patient and Caregiver Perspectives. Ann Fam Med 2018; 16: 225-231.

－要約－
＜目的】＞ ケアの移行/受け渡し（退院支援）を効率的に行うために協調的な対策がとられているにも関わらず，病院から自宅（home）への行程/道のりは患者と介護者にとって危険に満ちたものである．患者と介護者がケアの移行/受け渡し（退院支援）の経験や彼らが望むサービス，彼らにとって価値あるアウトカムについてはほとんど知られていない．この研究の目的は（１）ケアの移行/受け渡し（退院支援）における患者と介護者の経験を描写すること，（２）患者と介護者にとって望ましいケアの移行/受け渡し（退院支援）のアウトカムやそれに関連する健康関連サービスの特徴を明らかにすることである．

＜方法＞
米国内の6つの健康ネットワークから採用された138名の患者と110名の家族介護者にインタビューを行った．34の同質なフォーカスグループ（103名の患者と65名の介護者）と80のkey informant interview（質的研究において「核となる情報提供者」から問題に関する情報を収集するときに行う方法）実施した．録音された記録を文字起こしし，グラウンデッド・セオリーの手法を用いて分析し，複数のテーマとそれらの関係性を明らかにした．

＜結果＞
患者と介護者によりケアの移行/受け渡し（退院支援）について望まれるアウトカム3つが示された．
（１） 医療職に「Cared for：世話をされた」「Care about：かまってもらった」と感じること
（２） ヘルスケアシステムによる明解で責任ある説明をうけること
（３） ケアプランを実行する上で「準備ができて」「実行可能である」と感じること
5つのケアの移行/受け渡し（退院支援）や医療提供者の行動がこれらのアウトカム実現に関連していた．
（１） 共感的な言葉とジェスチャーを用いること
（２） 自宅（home）におけるセルフケアを支援するために患者のニーズを先読みして手を打つこと
（３） 退院計画を協同で建てること
（４） 実行可能な情報を提供すること
（５） 最小限の受け渡しにより切れ目のないケアを提供すること

＜結論＞
連続するケアを通じた明解な説明責任，ケアの継続性，ケアの態度が，患者と介護者にとって重要なアウトカムであった．これらのアウトカムが達成されたとき，ケアは素晴らしい，とか信頼に足ると受け止められる．一方，ケアの移行/受け渡し（退院支援）が業務的で安全でないと経験され，患者や家族にヘルスケアシステムから見放されたと感じさせていることも示された．

【開催日】2018年10月17日（水）

－文献名－
Daniel BERLAND, MD, et al. Rational Use of Opioids for Management of Chronic Nonterminal Pain. American Family Physician. 2012; Vol.86, Number 3

－要約－
概要
非終末期の慢性疼痛へのオピオイド処方は最近増えているが、長期の有効性に関するエビデンスは弱く、潜在的な害は重大である。処方オピオイドの非医療的な使用、転用、過量投与による死亡は急激に増加しており、これらの薬剤の安全性への懸念を引き起こしている。非終末期慢性疼痛の患者へのオピオイド開始・継続を検討する医師は、まず生物心理社会的評価および患者が機能的目標を達成し到達するように促す治療計画を含む構造化アプローチを用いるべきである。疼痛の原因、オピオイド合併症のリスク評価（誤用や嗜癖を含む）、州の処方モニタリングプログラムの医療記録とデータのレビューなど、詳細な治療歴の総合評価が必要である。オピオイドは、機能的な目標への進展が実証された場合にのみ、試行的に処方されなければならない。長時間作用方のモルヒネが好ましい初期薬であるが、いくつかの選択肢がある。機能の進歩または維持、尿の薬物検査、および州の処方モニタリングプログラムからのデータの監視の定期的なレビューを含む、安全性と有効性の継続的なモニタリングが不可欠である。効果のない、安全でない、または転用されたオピオイド療法は、速やかに漸減・中止するべきである。
内容
・慢性疼痛はアメリカ成人の約1/3にあり、5%がオピオイド治療を受けている。強オピオイドは全診療の9%に処方されている。
・2週間のオピオイド療法でも耐性を生じることがあり、また低容量のモルヒネ治療でも疼痛閾値を低下させ、オピオイド誘発痛覚過敏を引き起こすことがある。そのため、オピオイドの服用量が増加するにつれて痛みが逆説的に悪化する。
・慢性疼痛は急性疼痛とは異なり、「組織が回復するまでの身体防御」という機能的な役割をもたない。鎮痛薬による典型的な治療だけでは効果がなく、生物心理社会的な要素も含んだ総合的な評価・管理が必要となる。（表１）
・一般的に、慢性の体性疼痛または神経因性疼痛は、オピオイドに部分的にでも反応が見られる。慢性的な内臓痛または中枢性疼痛症候群は応答が遅いか無反応であり、オピオイド療法の利益より有害作用が勝る。
・オピオイド誤用・乱用のリスク評価も必要である。オピオイドリスクツール（表２）を含むいくつかの有効なツールが利用可能である。
・オピオイドの選択としては、モルヒネが第一選択。信頼性が高く、安価で、長時間作用する経口モルヒネ製剤が利用できる。腎不全患者には注意して使用する。オキシコドンはモルヒネ不耐症またはアレルギーの場合の代替手段となるが、リスクスコアが高い患者では乱用のリスクが高くなる。経皮フェンタニルは、高価で、耐性が生じるまでが比較的早いが、良い代替薬の一つである。
・速効型オピオイドの頓用は長時間オピオイドの開始時に使うことができるが、継続的に使うべきではない。アウトカムの改善効果が示されておらず、過量摂取、誤用、オピオイド耐性のリスクを高める可能性がある。
・漸減・中止については、少なくとも四半期ごとに患者の安全性、有効性の再評価をするべきである。薬を減量する前に、オピオイドを単一の長時間作用型薬物に統合し、オピオイドの禁断症状、患者との信頼の喪失、疼痛の悪化を避けるようなスピードで投与量を減らし、症状や機能が改善するまで続ける。徐々に減らす場合は、元のオピオイド総量の20%が残るまでは1～4週ごとに10%ずつ減量し、その後は中止まで元の用量の5%ずつ減らす。速く減量する場合は、元の用量の25%ずつ、3～7日ごとに減量する。これにより重度の離脱症状を避けることができる。テーパリングしても、一部の患者ではオピオイド中止後に禁断症状が出ることがある。この場合、一時的に非ベンゾジアゼピン睡眠薬を使用すると効果がある。

【開催日】2018年10月3日（水）

－文献名－
Methods and dimensions of electronic health record data quality assessment: enabling reuse for 
clinical research
Weiskopf NG, Weng C. J Am Med Inform Assoc (2012). doi:10.1136/amiajnl-2011-000681

－要約－
【目的】研究のために電子カルテ(electronic health record : EHR)データを再利用する点で、データの質の評価方法と評価軸を検討するため
【対象と方法】臨床研究の文献でEHRデータの質評価法が考察されているものを対象とした。反復プロセス(質的研究方法の１つ。Ref.11) A general inductive approach for analyzing qualitative evaluation data. )を用いて、測定されたデータの質や評価方法は抽出され分類された。
【結果】５つの質の評価軸が同定された( Table.1参照)。
Completeness 完全性(患者について真実が、電カル内にあるのか？漏れはないか)
Correctness 正確性(電カル内のデータは、真実か？入力の誤りなど)
Concordance 適合性(電カル内のデータ間や他リソースとの間で正誤性が保たれるか)
Plausibility もっともらしさ (知識から見て電カル内のデータが意味をなすか)
Currency タイムリーか (診療の機会に、データが記述がされているか)
また７つの評価方法が同定された。
ゴールドスタンダード: 別のリソース(GS)と電カルデータの比較
date element agreement ：電カル内で同様の内容が別に記載されている同士の一致検討
data source agreement：上記GSと近いがデータ同士の一致検討
分布の比較 :　臨床から期待されうる分布との比較
妥当性の確認　　　：データがmake senseかどうか
ログ検討　　　　　：データ入力時の日時・時間・編集の有無など調査
element presence ：望まれる箇所に、データ自体が存在するか
(Figure1参照)
【考察】
本調査は、データの質の基本的特徴(測定することは難しいが)と、更に評価軸
があることを示した。EHRデータの再利用に興味がある研究者に対して、データの質の分類を考慮すること、データの質について研究課題に準拠した関心を維持すること、他分野からのデータの質評価の作業を統合すること、システマティックに、実践経験に従い、統計的に基づくデータの質評価の方法を採用すること、を推奨する。
【結論】今の所、EHRデータの質の評価方法は一貫しておらず、一般論/標準基準として成熟する可能性も乏しい。もし臨床研究にEHRデータを再利用することになれば、研究者は妥当性が担保されたシステマティックなEHRデータの質評価の方法を用いなければならないだろう。

【開催日】2018年10月3日（水）

―文献名―
B.Venkatesh, et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. NEJM. 2018;378(9): 797-808.

―要約―
■Introduction:
・入院患者の敗血症による死亡率は30-45%
・グルココルチコイドは、40年以上補助療法として使用されてきたが、その安全性や効果については明らかでない。
・1980年代に行われたRCTでは、高用量のメチルプレドニゾロン（30mg/kg）の投与はプラセボと比較して死亡率を増加させた。
・2つのRCTにて、敗血症性ショックの患者に対する低用量のヒドロコルチゾン（200mg/日）の投与が死亡率を減少させるか検討されたが結果は一致しなかった。さらにこの研究では、ヒドロコルチゾン投与群でショックの早期再発が認められた。
・その後のシステマティック・レビューやメタ・アナライシスでは、敗血症性ショックの患者に対するヒドロコルチゾンの使用が良いのか悪いのか、確固たるエビデンスを示せなかった。
・最近のガイドラインでは、補液と昇圧剤投与により血行動態が安定しない敗血症性ショックの患者に対して、ヒドロコルチゾンを使用することが勧められているが、質の低いエビデンスに基づくもののため、その推奨度は弱い。
・敗血症性ショックの患者に対するグルココルチコイドの効果が不確実なため、臨床現場によって治療が異なる。
・易感染性、代謝、神経や筋肉の変化といったグルココルチコイドによる副作用が、さらに臨床的な不確実性を増している。
・このため我々は、敗血症性ショックの患者に対するヒドロコルチゾンの投与はプラセボよりも死亡率を低下させるという仮説のもとAdjunctive corticosteroid treatment in clinically ill patients with septic shock（ADRENAL）試験を行なった。
■Method：
■trial design and oversight
・investigator-initiated, international, pragmatic, double-blind, parallel-group, randomized, controlled trial
・参加したのは、オーストラリア、イギリス、ニュージーランド、サウジアラビア、デンマーク
・スポンサー：the George institute for global health, Australia
■patients
・18歳以上の成人
・人工呼吸器管理中、臨床的に感染症の疑いが強い、SIRSの基準を２項目以上満たす、昇圧剤か強心薬を最低４時間以上使用中
・除外基準：グルココルチコイドの全身投与を受けていた人、etomidate（副腎抑制をきたす麻酔薬）投与を受けていた人、基礎疾患で余命が90日以内の人、適切な治療が受けられない人、24時間以上経過してから包含基準を満たした人
■randomization and trial regimen
・ヒドロコルチゾン（Pfizer）200mg/日orプラセボ（Radpharm Scientific）
・7日間もしくは、死亡退院あるいはICUから退室するまで、24時間持続静注
■outcomes
・Primary outcome: （死因にかかわりなく）90日以内の死亡
・Secondary outcome: 28日以内の死亡、ショック改善までの期間、ショックの再発、ICU入院期間、入院期間、人工呼吸器装着の期間と回数、腎代替療法の利用、2-14日間後の菌血症もしくは真菌血症の発症率、ICUでの輸血
■Results
■patients
・2013年3月から2017年4月まで3,800人の患者が試験に参加し、うち3,658人（ヒドロコルチゾン投与群1,832人、プラセボ群1,826人）のプライマリ・アウトカムが確認された
・患者の特徴は両群で差がなかった（Table 1.）
■primary outcome（Table 2.）
・ヒドロコルチゾン投与群の患者511人（27.9%）、プラセボ群の患者526人（28.8%）が死亡した（オッズ比 0.95; 95%CI, 0.82-1.10; p=0.50）。治療の効果は、6つのサブグループで同等だった。（Figure 1.）
■secondary outcome
・ヒドロコルチゾン投与群の患者は、プラセボ群と比してショックからの回復がより早かった（平均期間, 3日間 [四分位, 2-5] vs 4日間 [四分位, 2-9]; ハザード比, 1.32; 95%CI, 1.23-1.41; p<0.001）。
・ヒドロコルチゾン投与群の患者は、プラセボ群と比べて初回の人工呼吸器装着期間が短かった（平均期間, 6日間 [四分位, 3-18] vs 7日間 [四分位, 3-24]; ハザード比, 1.13; 95%CI, 1.05-1.22; p<0.001）。しかし人工呼吸器の再装着を考慮に入れると、人工呼吸器離脱後の生存期間については有意差が見られなかった。
・ヒドロコルチゾン投与群はプラセボ群に比べて、輸血を受けた患者が少なかった（37% vs 41.7%; オッズ比, 0.82; 95%CI, 0.72-0.94; p=0.004）。
・28日間の死亡率、ショックの再発率、ICUから退室後の生存期間、退院してからの生存期間、人工呼吸器再装着率、腎代替療法の割合、菌血症や真菌血症の新規発症率については、両群で差がなかった。
■adverse events
・ヒドロコルチゾン投与群では、プラセボ群に比べて、副作用の割合が高かった（1.1% vs 0.3%, p=0.009）。（Table 3.）
■conclusion
・人工呼吸器管理をされている敗血症性ショックの患者に対してヒドロコルチゾン投与を行うことは、プラセボと比較して90日間死亡率を低下させなかった。

【開催日】2018年9月5日（水）

―文献名―
Norbert Donner-Banzoff, et.al.The Phenomenology of the Diagnostic Process: A Primary Care-Based Survey. Medical decision making. 2017; Vol1:27-34

―要約―
Introduction:
診断を行う臨床家にとって患者の言葉や病歴、疾患の有病率、視覚的な印象、身体診察の所見など莫大な情報が得られる。人間の脳は限界があり、多くの情報はノイズとなっている。ではいかに情報を収集し、選択し、重みづけし、無視しているだろう？いつ情報収集をとめ、続けているだろう？医学界で最も影響力のある臨床推論のモデルはElsteinらの提唱した仮説演繹法となっている。このモデルでは早期に診断仮説が形成されるが、診断仮説が生まれる前に起こるプロセスはわかっていない。一つかそれ以上の仮説が受け入れられるとき、臨床家は数百から千から3つか4つの説明可能な範囲へ狭めている。私たちはデータ収集の最初の段階で中心的な役割を‘Inductive Foraging’として提唱している。
　私たちの目的は総合診療医(以下、GP)が診断に用いる認知戦略を明らかにすることだった。結果に基づき、数多くの鑑別を考慮しないといけないGPやそれ以外のセッティングでの現象学を提示する。

Method:
ドイツのヘッセン州マールブルグ-ビーデンコプフ群で勤務し、5年以上の臨床経験と卒前、卒後の教育経験を有する12人の常勤のGPへ研究への参加を依頼し、全員から同意を得た。それぞれのGPの3.5日の勤務を評価した。患者は症状や可能性のある診断とは無関係に組み入れられた。慢性疾患の定期通院や今回の受診前に診断された疾患の再診といった、診断とは異なる理由での受診は除外した。
　参加したGPはそれぞれの患者へ研究について説明し、研究への参加と診療のビデオ録画への文書での同意を得た。同意後にGPは通常の診療を行い、その後に診断推論を説明してもらうため半構造化面接を行った。インタビューも診察と同様にビデオ録画を行った。
　診療とGPへのインタビューは言葉通りに文字起こしされ、質的データ分析ソフトのMAXQDAによってコードされた。過去に出版された研究を引用し、GPの診断推論と情報収集の振る舞いを描出するカテゴリ化を行った。その後、ランダムに選ばれた3つの診療と３つのインタビューにより信頼度を調査した。2人の盲検化された独立した評価者がデータのコードを高い信頼性をもって行い、84％の一致だった。この研究はマールブルグ大学医学部の倫理委員会で承認を得た。

Result:
12人のGPのうち、5人が女性だった。平均年齢は53歳であり、プライマリ・ケアに従事した期間は2 1年だった(詳細はTable2)。除外基準にあてはまる診療を除くと、168回の診断エピソードを含む134例の診療が分析の対象となった(Figure2のフローチャート参照、患者の特性はTable3を参照)。
診療の平均時間は9分59秒(2分45秒から28分15秒)、インタビューは2分から18分の間で終えた(平均6分35秒)。
　Inductive Foragingは122例の診療(91％)でみられた。残る12例のうち5例は技術的理由で診療の開始が録画されていなかった。この段階の所要時間の平均は34秒(6-176秒)であり、診断エピソードにかかる14.6％を占めていた。70例(57％)でGPが閉鎖的質問をなげかけることでInductive Foragingを終わらせていた。
私たちは限られた問題領域をGPが探索する診断プロセスの中間段階で特定した。Triggered Routinesは163の診断エピソードのうち、62回(38％)で観察された。Descriptive Questionsは137回(84％)観察された。身体診察は120例(89％)の診療で行われた。
　収集された情報から特定の疾患の確証と除外を行うことは仮説演繹法の優れた特徴である。しかしGPはこの方略を63回(39％)の診断エピソードでしか用いていなかった。量的に診断の手がかりについて分析したところ、inductive foragingは31％に寄与しており、仮説検証では12％しか手がかりを得られなかった。

Discussion:
134例の診療における研究で、GPはInductive Foraging、Triggered Routines、hypothesis testingを診断の評価の為に用いていた。今回のプライマリ・ケアの研究では、診断の手がかりを得るうえでオープンな方略は中心的な役割を果たすものの仮説検証の貢献は限られたものだった。
　私たちの研究は、この分野のほとんどの出版された研究とは異なり実際の患者で調査を行った。プライマリケアの現場で発生する症状や病気に関する診療となっており、その結果、使用されているプロセスが患者の問題の全範囲にわたって反映されている。対象は経験豊富な実践者や教育に積極的に関与している側に意図的に偏っているため、経験豊富なGPの推論の詳細な説明を得ることができた。しかその認知プロセスは実際にプライマリケアに従事する医師と異なっているかもしれない。
研究された設定の自然性を保つための私たちの努力にもかかわらず、ビデオ録画とインタビューは、おそらくGPの行動や説明を妨げていました。私たちは、非公式のフィードバックと私たちの印象から、GPがより積極的で、より多くの仮説を立て、いつもよりも多くの情報を収集することがあることを学びました。その結果、我々の研究では仮説検定の頻度はおそらく過大評価されている。
　認知戦略の差異は必ずしも明確ではなかった。GPからの質問が、triggered routinesまたは仮説の評価として理解されるべきかどうかを判断することは時々困難だった。調査したコンセプトの明確な定義を繰り返し開発し、簡潔なフォーマットに落としこんだ（Table1参照）。これは、医学的に適格な観察者を訓練することと併せて、データ分析の高い信頼性をもたらした。我々は、身体検査によって得られた手がかりを別個に報告しているが、これは特定の認知戦略ではない。プライマリケアにおける身体診察は常に焦点が合っており、triggered routinesに似ている。
　GPによって得られた手がかりの定量的調査は我々の研究の大きな強みであるが、関連性ではなくてその数だけの評価にとどまった。Triggered routinesまたはhypothesis testingによって得られた手がかりは、inductive foragingの間に提供されるものより診断にとってより重要だったと推測することができる。我々の研究は限られた数の側面に集中しなければならず、どのように医師が得られた知見のパターンを構築するか、感情、直観、または他の非分析的な戦略がプロセスにどのように影響するかは評価の対象にならなかった。
　患者に最初のデータ収集プロセスを委ね、その後の段階でのみ介入することにより、GPは複数の診断可能性を有する設定に適応する。Inductive foragingは患者の苦痛感を緩和するだけでなく、診断問題の空間を定義するために不可欠である。患者中心の医療と診断的推論の世界は、それによって調和することができる。

【開催日】2018年9月5日（水）