STEP1 臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
2015 / 9 / 8
【臨床状況のサマリー】
70代女性、血便を主訴として来院。Vital変化や腹痛などは認めず、CT上でも虚血性腸炎の可能性は低い印象であった。本人とも相談の上、TCS施行相当と考え後方病院へ紹介。TCS上では明らかな器質的異常は指摘されず、血便の原因は痔核によるものと推測された。
患者は遡ること2ヶ月前より便性変化(便柱が細くなったり軟便を繰り返す)や腹部膨満感、ストレス下での放屁などで悩んでおり、(混合型)過敏性腸症候群(IBS)の疑いがあると考えられた。大建中湯、ポリフル®(ポリカルボフィル)や整腸剤の投与などを行うもいずれも改善に乏しく、結果として現在はその中でも最も効果があったと思われる大建中湯を使用して経過を見ている。
本邦におけるIBSに特化した内服治療は、ポリフル®に代表される合成高分子化合物、イリボー®に代表される5-HT3受容体阻害薬、トランコロン®に代表される抗コリン薬が挙げられるが、劇的な効果は期待できないことも多い。諸外国では、これらの他に三環系抗うつ薬やSSRIなどが治療に用いられるケースもあり、SSRIの効果について検討された論文を検索した。
P；(混合型)IBSが疑われる70歳代女性に対して
I(E)；SSRIを投与した場合
C；偽薬を投与したのと比較して
O；消化器症状の改善が得られるか
STEP2 検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
Vahedi H, Merat S, Rashidioon A, Ghoddoosi A, Malekzadeh R.
The effect of fluoxetine in patients with pain and constipation-predominant irritable bowel syndrome: a double-blind randomized-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Sep 1;22(5):381-5.
STEP3 論文の評価
STEP3-1 論文のPECOは患者のPECOと合致するか？
P；RomeⅡ基準(※2005年発行の論文のため)に該当した便秘型IBS患者(年齢＝34.9±10.0歳、50歳以上で初発のPt.は除外されている)
I(E)；20mg/dayのfluoxetineを12週間投与した場合
C；偽薬を投与した場合と較べて
O；IBS症状の数がどれくらい減少したか
→患者のPECOと (合致する ・ 多少異なるがOK ・ 大きく異なるため不適切)
STEP3-2 論文の研究デザインの評価；内的妥当性の評価
① 研究方法がRCTになっているか？隠蔽化と盲検化はされているか？
→ランダム割り付けが （ されている ・ されていない ）
→隠蔽化が （ されている ・ されていない ）
→盲検化が （ されている ・ されていない ）
実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか？
→（ なっている ・ なっていない；）
どう異なるか？ 介入群の方が、女性の割合が高い
② 解析方法はITT(intention to treat)か？
→ITTが （されている ・ されていない）
STEP3-3論文で見いだされた結果の評価
Outcomeについて、以下の値を確認する
【① 治療効果の有無； P値を確認する】
介入4週間目の評価で、5つの主要症状について、全てP＜0.05
主要症状数の変化について、介入2週間目の評価で、P＜0.005、
介入16週間目の評価で、P＜0.001
【② 治療効果の大きさ；比の指標と差の指標を確認する】
・RR(あるいはHR・OR)を確認する
・ARRとNNTを計算する
＜介入16週目の評価＞
(1) 腹部不快感：RR＝0.44、RRR＝0.55、ARR＝0.50、NNT＝2
(2) 腹部膨満感：RR＝0.59、RRR＝0.41、ARR＝0.35、NNT＝3
(3) 硬便 ：RR＝0.30、RRR＝0.70、ARR＝0.35、NNT＝3
(4) 排便回数減少：RR＝0.18、RRR＝0.82、ARR＝0.45、NNT＝2
(5) 便性変化 ：RR＝1、RRR＝0、ARR＝0、NNT＝∞
【③治療効果のゆらぎ；信頼区間を確認する】
信頼区間の記載なし
STEP4 患者への適応
【① 論文の患者と、目の前の患者が、結果が適応できないほど異なっていないか？】
・本患者は混合型IBSの可能性が高く、便秘型のIBS患者を扱った本論文の患者群と完全には合致していない。
・本論文では50歳以上の患者については除外対象としており(理由は不明であるが)、70歳代の本患者に適応できない可能性がある。
【②治療そのものは忠実に実行可能か？】
・先述の通り、本邦においてIBS患者への抗うつ薬の適応が認可されていないため、実際には保険病名を別につけることで処方せざるを得ず、現実的な適応には困難な点もある。
・またfluoxetineが本邦でそもそも認可されていない薬である。論文中にはパキシル®(パロキセチン)など、他のSSRIでも有効であったとの記載がある(p.384左側)。
【③重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか？】
・食思不振や下痢、食道炎などの消化器症状の副作用が偽薬よりもfluoxetineでより多く報告されている。
【④患者の考え・嗜好はどうなのか？】
illness/contextの観点からは治療は行うべきか？あるいはillness/contextを更に確認するべきか？
・患者は上記症状で日常生活に支障をきたしており、何らかの治療planを提示するべきと思われる。SSRIの導入にあっては、薬の特性や効果に限定的な部分があるかもしれないことを説明した上での投与となるだろう。
【開催日】
2015年9月9日（水）