STEP1 臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
2015/08/12
【臨床状況のサマリー】
関節リウマチでプレドニゾロン5 mg/day、環軸椎亜脱臼による疼痛でトラムセット内服中の70代男性。高齢者住宅に独居でADLはベッド上生活、当院定期訪問診療中。前胸部左側に疼痛を伴わない水疱・発赤出現し、帯状疱疹と診断したが、発疹出現から約80時間と72時間を過ぎていたため抗ウイルス薬の適応はなく、無治療経過観察とした。訪問看護師に報告すると、帯状疱疹後神経痛（PHN）予防のため何かできないかと相談を受けた。インターネットで帯状疱疹治療ガイドラインの概要をみると、PHN予防にプレドニゾロン60 mg/day内服7日間（以後漸減）を行うことがあるようだった。プレドニゾロンにPHN予防のエビデンスがどれほどあるのか疑問に感じ、文献を検索した。
P；帯状疱疹急性期の患者
I(E)；プレドニゾロン内服
C；プラセボ内服
O；PHNの出現を抑制するか
STEP2 検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
Wood MJ, Johnson RW, Mckendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J.
A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster. New England Journal of
Medicine 1994;330(13):896-900.
STEP3 論文の評価
STEP3-1 論文のPECOは患者のPECOと合致するか？
P；免疫抑制状態にない18歳以上の成人（各対照群の平均年齢は60歳前後）で、発疹出現から72時間以内
の中等度以上の疼痛を伴う帯状疱疹急性期の患者
I(E)；アシクロビル＋プレドニゾロン40mg/day内服7日間or 21日間
C；アシクロビル＋プラセボ内服
O；疼痛が完全消失するまでの期間を短縮するか
（6か月後まで疼痛をフォローし、PHNの重症度として評価）
→患者のPECOと (合致する ・ 多少異なるがOK ・ 大きく異なるため不適切)
STEP3-2 論文の研究デザインの評価；内的妥当性の評価
①研究方法がRCTになっているか？隠蔽化と盲検化はされているか？
→ランダム割り付けが （ されている ・ されていない ）
→隠蔽化が （ されている ・ されていない ）
→盲検化が （ されている ・ されていない ）
実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか？
→（ なっている ・ なっていない；どう異なるか？）
②解析方法はITT(intention to treat)か？
→ITTが （されている ・ されていない） （intention to treatの記載なし）
STEP3-3 論文で見いだされた結果の評価
Outcomeについて、以下の値を確認する
【①治療効果の有無； P値を確認する】
P=0.74
【②治療効果の大きさ；比の指標と差の指標を確認する】
・RR(あるいはHR・OR)を確認する
コックス比例ハザード分析 HR = 1.043
・ARRとNNTを計算する
Outcomeが「日数」なので計算不可？
【③治療効果のゆらぎ；信頼区間を確認する】
HRの95%信頼区間：0.81-1.34
STEP4 患者への適応
【①論文の患者と、目の前の患者が、結果が適応できないほど異なっていないか？】
年齢が論文の対照群より高齢であり、もともと関節リウマチでプレドニゾロン長期内服中であるため、免疫抑制状態である点が異なる。また、発疹出現から72時間をわずかに超えている点、トラムセット内服中で疼痛を伴っていない点（マスクされている可能性あり）でも異なる。しかしながら、プレドニゾロンを追加投与のPHN予防のエビデンスが低いということを確認するには、当論文で概ね問題はないと思われる。（あるいは、若年者より高齢者の方がPHNのリスクが高いので、対照群を高齢者に限定すれば、違った結論に至るのかもしれない）
【②治療そのものは忠実に実行可能か？】
実行可能
【③重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか？ 】
副作用も評価されている。当論文は、プレドニゾロン投与はPHNの重症度に影響を与えず、副作用出現の可能性もあるため、推奨しないと結論している。
【④患者の考え・嗜好はどうなのか？】
疼痛もないため、発疹の出現をまるで気に留めていない。無治療経過観察の方針で、何の抵抗もなく合意している。上記③と併せて、本症例にプレドニゾロン追加投与する理由はないと考える。