-文献名-
Amanda Bell ,Richa Agnihotri, Early relational health care
Canadian Family Physician May 2024; 70 (5) 298-302
-要約-
はじめに
家庭医は「あなたに何が起こったの？」と聞くよりは「あなたとあなたの家族に何がおこったの？」と訪ねる可能性が高くなっている。
新しいパラダイムであるEarly relational health care（ERH：早期からの関係性を健康にするケア）ではプライマリ・ケア提供者が両親に対して「あなたとあなたの家族はうまくいっていますか？」と尋ねることを推奨している。
家庭医は診察している家族の関係の強さやポジティブな家族機能を評価するための必要な専門知識を有している。
2023年にカナダの小児科学会が小児期の逆境体験（ACEs）からERHへ焦点を当てた移行を声明を発表した。
From ACEs to early relational health: Implications for clinical practice | Paediatrics & Child Health | Oxford Academic
子供の発達の最新の研究に根ざしたERHは乳児や幼児と保護者との間の最も初期の感情的な繋がりに基づき構築され、健全な発達を促しながらポジティブな体験につなげ、ストレスや逆境、トラウマによる悪影響を軽減する。
表１にまとめたように、小児とその家族の全ての臨床場面においてERHのレンズを採用することを提案する。
表１
表１の訳
● 戦略１（医療者の）自己省察と文化的な謙虚さに焦点を当てる
･ 診療における家族への暗黙の偏見や態度を考慮する
･ 敬意のあるプロセスとオープンなコミュニケーションを型とする
● 戦略２ 文化的に安全な診療を構築する
･ 家族中心で、反差別主義な、トラウマインフォームドケアを全ての職員に訓練する
･ 柔軟な予定、個別化されたフォロープラン、安全なグループの紹介、温かい引き継ぎを確実に行う
･ 必要にお応じて守秘義務とその限界について助言する
● 戦略３ 家族の強みを評価し構築する
･ 愛情深い調和の取れた子育ての瞬間を観察し褒める
･ 親、代理保護者、親類との安全で安定した養育環境を評価する
･ 関係性構築の基盤を探って促進する
･ 親のセルフケアを強調する
･ 地域社会とのつながりの構築を支援する
● 戦略４ 毎回の来院時にレジリエンスとリスクの兆候を把握する
･ 効果や双方向性の応答や安全なアタッチメントを観察し、ポジティブなやり取りを賞賛する
･ こどもの行動に関する質問に耳を傾ける
･ こどもの行動に対する親の反応や家族のストレス要因について尋ねる
･ 親の育て方やその過去が現在の子育てスタイルや実践にどのような影響を与えているのかを知る
● 戦略５ 統合された実践を構築する
･ 可能な限り、メンタルヘルスのカウンセリング、コミュニティサポートサービス、ソーシャルワークを実施
･ アドボカシイとなる活動や支援資源との繋がりをとおして、医療に対する偏見やその他のアクセスへの障害を認識して対処する
･ ピアによるケアや支援グループの最新リストを維持する
＜馴染みのある概念と馴染みのない概念＞
表の２にトラウマインフォームドケアを習った家庭医は馴染みのある言葉があるかもしれません。
ERHは健康な子供と家族の発達を強化することを目的としたケアを提供するための新しいレンズです。
ERHの評価はあまり知られていないが（医療者の）継続的な自己評価から始まる。医療者は無意識の偏見や固定観念を診療に持ち込んでしまう。偏見を継続的に軽減することは安全な文化を作るための業務の一部である。
ERHは発達のモニタリング、直接的な病歴聴取、関係性の観察、積極的な傾聴、健康指導などの家庭医が日常的に使っている戦略が含まれている。
ERHでは、こどもの生活の中に少なくとも一人は思いやりがあって支えとなって頼れるおとなが存在しているかどうかを確認する。
＜家族中心のかかわり＞
親子関係はリスクとレジリエンスの修正可能なメカニズムとなっている。
家族中心でACEベースのERHケアモデルはこどもの経験を中心に据えた二世代アプローチを推奨している。
ERHモデルでは親と家庭医は子供のケアと意思決定についての責任あるパートナーとなる。
関係作りのもう一つの機会は、家族が地域社会の一員としてどのような支援をうけているのか？また地域社会からどのような支援を受けているのかを理解することである。
＜実装＞
家庭医療におけるERHの実装は、予防接種、急性疾患や慢性疾患の診察時に行うことができる。
例えば患者のサプナ（35歳）が4ヶ月の赤ちゃんのローハン（4歳）を連れて健康診断にきました。
● 診察室に入る前にこの特定の家族・状況・文化的背景に関する自分の偏見と知識のギャップを確認します。
● 二人のやり取りをみると彼女が頻繁にアイコンタクトを行い、彼を安心させるような姿勢で抱っこをし、お喋りしていることに気がつきます。
● あなたはこのやり方を強調して奨励し、サプナに歌うような声で話たり、歌ったり、ロー班と遊んだり、本を読んだりすることは言語発達を促すと伝えます。
● ローハンを診察しながらあなたは母親と赤ちゃんのために何をしているのかを説明します。
● 予防接種の後にローハンはグズってしまい、サプナが抱きしめて優しい言葉でなだめました。
● あなたはサプナの良い行動を褒めて、彼女が赤ちゃんに安全で安心だと感じさせている手助けをしていると知らせます。
● ・・・
● あなたは家族が利用している地域サービスについて尋ねます。彼女は新しく引っ越してきたばかりでどのサービスも利用していないと答えます。
● あなたはサプナに地元の児童・家族センターのパンフレットをわたします。
● ・・
ERHおよびERHを基盤としたアプローチに関する研修とサポートの強化が急務になっている。アメリカのKeystone発達プログラムは医学生と開業医の両方にERHアプローチを教えている。このプログラムは３００を越えるアメリカの研修プログラムで教えられている。
＜結論＞
ERHは家庭医が特に地域社会で支援サービスとともに提供できる積極的かつ総合的なアプローチである。
家庭医は何世代にもわたる家族に医療を提供し、ERHアプローチをモデル化し、教え、強化するための機会を持っている。
適切な支援があれば、家庭医はERHアプローチのリーダーおよび強力な支援者になることができる。
ERHアプローチは幼少期のトラウマの影響を軽減し、全世代の子供たちの健康と幸福を高める可能性があります。
【開催日】2024年12月11日