※この時期のUpToDateにある”What’s new in family medicine”のTopicで参考にされている文献です。
－文献名－
・Boers M, Hartman L, Opris-Belinski D, et al.
“Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial.”
・Annals of the Rheumatic Diseases 2022;81:925-936.
－要約－
Background：
RAは炎症性疾患であり、RAそのもの、あるいは治療により合併症を生じる。グルココルチコイドによる治療は1950年より比較的commonに行われているが、そのメリットとデメリットはまだよくわかっていない。多くはステロイドによる副作用の懸念があるが、初期のRAについては合併症が目立たないという報告もある。
多くの研究ではより合併症を経験しやすい高齢者が除外されていたり、PSLの量がバラバラであったりと質の高い研究は行われていない。
そこで、今回は2年の盲検化比較試験（GLORIA）により、高齢者において、5mg/日のPSLを標準治療に加えた効果と安全性について検討する。
Method：
デザイン、セッティング：EUの7カ国、28施設で無作為、二重盲検のRCT。
PSL5mg群とプラセボ群を、過去のPSL使用歴、ベースラインのリウマチ治療、施設によって層別化して1:1に割り付け、経過中の抗リウマチ薬やフレア時の短期間の強化治療などは行った。（はじめの3ヶ月はなるべく抗リウマチ薬は変更しないようにお願いした）
対象患者：65歳以上のRA患者でDAS28 2.6以上(当初は3.2以上 低・中活動性以上)
除外基準；ステロイド治療の禁忌、治療により悪影響があると考えられるコントロール不良の状態。
アウトカム評価：身体検査と定期的な採血を必要とするアウトカムは、ベースライン、3、6、12、18、24ヶ月目に評価した。患者はこれらの時期に転帰を報告し、さらに9、15、21ヶ月目に電話インタビューを行った。画像診断は、ベースラインと24ヵ月目に実施した。
主要アウトカム：有益性の主要評価項目：DAS28（欠測は多重補完）
有害性の主要評価項目：特に注目すべき有害事象（AESI）を1つ以上経験した患者数の合計
AESIには、Good Clinical Practiceの定義に従った重篤なAE（SAE）、以下のものを加えたものを定義とした(Other AESI)。
AESI
1. 治療継続が困難な有害事象
2. 心筋梗塞、脳卒中、PAD
3. 新規発症 （高血圧、糖尿病、感染症、白内障、緑内障）
4. 症状のある骨折
副次アウトカム：手足のレントゲン上の骨破壊、DEXA (complete case)
サンプルサイズ:800人、ベースの有害事象を20%として、27.5%までの上昇を80%検出できる）
COVIDにより予定より募集が集まらなかったが450人でも問題ないことを別の研究で確認した。
統計解析；R, SPSS 、Excel
Results：
フローチャート
合計451人リクルートし、コンプリートしたのは6割前後ずつ（20%はCOVID関連のアクセスの問題による脱落）
（基本属性）
平均年齢72歳、BMI27。DAS28は高疾患活動性、CCP陽性がPSL群にやや多い。
・有効性の指標（DAS28）
特にはじめの3ヶ月は疾患活動性の低下がPSL群は顕著だった。
SDAI、レスポンス、など全体的にPSL群が良い印象。
・安全性のアウトカム
主に感染症の有害事象は増えている。骨折が全体は増えているが、SAEは少ない。
Discussion：今回の研究の限界、残された課題などを記載する。
治療の最適化が可能な標準治療を受けた 65 歳以上の RA 患者において、低用量プレドニゾロン の追加投与は、疾患活動性と損傷の進行に長期的に有益な効果を示した。しかし、その代償として、少なくとも1つのAESIを有する患者数が11％増加した。そのほとんどが、感染症であった。
バイオを使用している患者は比較的諸外国と比べて少ない地域でもあり(20%)、バイオと併用した場合の再燃予防、感染症のリスクについては不明である。
長所はサンプルサイズ、高齢者をターゲットとしたこと、詳細な有害事象の記録である。
短所はモデル的に過小評価するデザインだったこと、プラセボが判別不能になっていたかどうか、短期のフォローアップなのでより長期の有害事象については不明なことである。
ガイドラインでは、短期のPSLの使用を推奨している一方で、実際には長期的に低容量のPSLがプラクティスとしてされている。今回の結果であれば、適切なモニタリング、有害作用（特に感染症や骨量減少）の予防と治療を行えば、このレベルで漸増すれば、疾患活動性を最適に抑制することが可能である。
結論として、低用量プレドニゾロンの追加投与は、最適な治療を受けている高齢のRA患者において、有益性と有害性のバランスが良好であり、長期的に効果が期待できる。
【開催日】2023年3月1日（水）