－文献名－
Masanori Mori, et al. Adding a Wider Range and “Hope for the Best, and Prepare for the Worst” Statement: Preferences of Patients with Cancer for Prognostic Communication. Oncologist. 2019 Sep;24(9):e943-e952. doi: 10.1634/theoncologist.2018-0643. Epub 2019 Feb 19.
－要約－
【背景】
進行がん患者と予後について話し合うことは、臨床医にとって最も重要な会話の一つである [1] 。がん患者の大多数は、予後に関する情報の提供を望んでいる [2] 。予後について誠実に話し合うことで、患者は自分の病気について正確に理解し、現実的な予後の認識を持つことができ、患者とその家族が十分な情報を得た上で決断することができるようになる [3-6] 。いくつかのガイドラインでは、進行がん患者とのコミュニケーションについて早期に誠実な話し合いを行うことが推奨されている [1、7、8]。しかし、臨床医は過度の楽観的な情報を伝えたり、進行がん患者と予後について決して話し合わない傾向がある [9, 10] 。効果的なコミュニケーションに対する複数の障壁の中には、医師が繊細なコミュニケーションを苦手とすることや、異なる対処スタイルを持つ患者の好みが異なる可能性があることが挙げられる [9-11]。したがって、予後に関する議論における様々なフレーズに対するがん患者の嗜好とその要因を系統的に理解することは、腫瘍医が予後を伝える際に安心感を与えるのに役立つと考えられる。
先行研究では、予後について議論する際に例となるフレーズを用いるか用いないかで様々な概念を提案し、そのうちのいくつかについてがん患者の嗜好を調べている：生存期間中央値（時間的）、典型範囲（中央値の半分から倍） [11-13] 、最高／最低例（中央値の4分の1から3-4倍） [14-18] 、一定期間の生存確率（確率的） [19-23] など明示的開示、特定のイベントまで生存可能（例, 誕生日、記念日）［13］、時間枠の単位（月、年など）［13、20］、非開示［11、13］などである。また、患者の情報ニーズを探ることの重要性 [1、8]、追加的説明（例：不確実性や制約が伴うこと [13、20]）、前向きな発言（例：「最善を望み、最悪に備えて」 [hope／ prepare] [8、24]）も提案された。しかし、これらの概念に基づき、予後情報を伝えるための実際のフレーズに対する患者の嗜好を系統的に調査した研究は、我々の知る限りではまだない。さらに，予後情報を伝えるフレーズに対する患者の嗜好が，どのような基本的特徴によって決定されるのかについては，ほとんど知られていない。我々は，より広い範囲の明示的な情報を伝えるフレーズやhope/prepareを付加したフレーズは，それぞれ新規性 [14-18] と希望維持のための臨床的重要性 [8, 24] からより好まれるであろうし，患者の対処スタイルが明示的な情報の有無に対する好みに寄与すると仮定している。そこで、本研究では、予後情報を伝えるフレーズに対するがん患者の嗜好を様々な概念で系統的に検討することを主な目的とした。具体的には、より広い範囲の情報を明示したフレーズや、hope/prepareを付加したフレーズがより好まれるかを検討した。また、これらのフレーズに対する患者の嗜好と、患者の根底にある対処スタイルが関連するかどうかを検討した。
【材料と方法】
外来がん患者412名を対象に、予後情報を伝える13のフレーズ（例：中央値、標準範囲、／または最良／最悪の場合のフレーズ、希望／準備の文言の有無）に対する好みを6段階（1＝全く好まない、6＝非常に好む）で自己評価させた。人口統計学的データとCoping Inventory for Stressful Situationsを評価し、多変量回帰分析を行った。
【結果】
様々な範囲を含む表現では、中央値と典型的な範囲を含む表現（3.4 1.2；3.3-3.6） や中央値のみを含む表現（3.2 1.3；3.1-3.3） よりも、中央値、典型範囲、ベスト／ワーストケースを含む表現（平均SD、 3.8 1.3；95％ confidence interval [CI], 3.6-3.9） が好まれた。希望／準備文については、中央値、標準範囲、不確実性、希望／準備文を含む文言の方が、含まない文言（3.5 1.2；3.4-3.6） より好まれた（3.8 1.4；3.7-3.9）．多変量解析では、タスク志向の対処は、明示的な情報を含むフレーズの好みと有意に相関していた。
文言例（Table1参照）
“あなたと同じ状況の平均的な患者さんを考えると、約2年だと思いますが、平均的な患者さんでは1年から4年と幅があるかもしれません。ただし、これはあくまでも平均値から推定したものですので、具体的にどうなるかはわかりません。私たちは、あなたが平均よりも良い結果を得られるよう、最善を尽くします。逆に、平均より早く進行した場合は、想定外の事態に備えるのが良いと思います。” (具体的な期間、典型的な範囲、予測の不確実性を与える。最善を望み、最悪に備えることを提案する)
【臨床的・研究的意義】
がん患者から予後について尋ねられたとき、臨床医は中央値、典型的な範囲、最良／最悪のケースなどの明確な情報を提供し、hope／prepareの文言を含めることがある。しかし、実際の生活では、生存期間を正確に推定する能力を持たないことが多い [39] 。例えば、今後の治療に対する反応によって予後が著しく変化する可能性がある場合や、患者が回避的対処戦略を積極的に採用している場合など、予後の明示的な開示が適切でないと考えられる場合には、臨床医は明示的な情報の開示を控えることができる。しかし同時に、その時点で正確な予後予測が困難な理由を説明し、患者の情報ニーズを探り、不確実性の中で何ができるかを共に話し合い、定期的に予後予測のコミュニケーションの適切性を再評価することが必要であろう。
本研究は、今後の介入研究の基礎となる可能性がある。具体的には、いくつかの仮説について今後確認する必要がある。予後に関する明示的な情報をより広範囲に追加することは、がん患者の予後認識を向上させるとともに、より多くの思いやりを伝えることになるか？hope／prepareステートメントは、患者が精神的苦痛を感じることなくACPにうまく参加するのに役立つか？予後の明示的な情報開示の範囲を広くし、hope／prepareを追加することは、進行がん患者がEOLや人生の完成に向けてより良い準備をするための効果的なきっかけとなりうるか？これらの重要な臨床的疑問に答えるための確証的な知見を得るためには、無作為化されたビデオビネット研究や臨床試験が有望であろう。
【強みと限界】
本研究の強みは，サンプル数が比較的多いことと，既存の概念に基づいて開発された様々なフレーズを系統的に比較したことである．しかし、本研究にはいくつかの限界がある。第一に、便宜的なサンプリングを行い、ウェブ上の調査会社を通じて最初の412人の回答者を分析したため、回答率や非回答者の特徴を抽出することができなかった。第二に、本研究に参加したがん患者は、比較的若く、パフォーマンスステータスが良好で、ある程度のコンピュータリテラシーを持っている可能性があることである。したがって、彼らは現実の世界のがん患者を代表していないかもしれない。第三に、これは本質的に記述的な研究であり、我々は明確に検証されていない、あるいはあらかじめ定められた臨床的に意味のある差の大きさを持つ嗜好尺度を使用した。したがって、患者さんの様々な嗜好を臨床的・統計的に有意に厳密に比較することはできなかった。興味深いことに、大多数の患者は、ある文と別の文に対してわずかな好みしか示さなかったが、これは、極端な回答を避けながら黙認的な回答スタイルを示すアジア人患者の傾向を反映しているのかもしれない[40]。第四に、「広い範囲」と「希望／準備」ステートメントの両方が一般的な予後情報を与えるので、このような予後開示によってテーラーメードの治療アプローチが可能になると言うことは難しいかもしれない。さらに、本研究は、推定生存期間が2年という仮想的なシナリオに基づくものである。この結果は、ヴィネットの時間枠や患者集団の違いによって影響を受ける可能性がある。したがって、臨床医は、我々の知見を一般的なガイドとして使用し、個々の患者のニーズや状況にうまく対応するようにコミュニケーションを修正することが推奨される。第5に，本研究は横断的な調査であり，これらのフレーズが予後情報を伝達する効果を決定することはできなかった．今後，臨床医への信頼，患者が感じる臨床医の思いやり，コミュニケーションへの満足度，不安などの臨床的に重要なアウトカムやACPに関連する長期アウトカムに対する効果を明らかにするための介入研究が必要である。最後に、予後に関するコミュニケーションは数回の面談を必要とする場合があり、個人差や文化的な差異を考慮する必要がある。したがって、我々の知見を一般化する際には注意が必要である。
【結論】
全体として、より広い範囲とhope/prepareステートメントを含むフレーズは、含まないフレーズより好ましいことがわかった。がん患者から予後について質問された場合、特に課題志向型対処を行う患者には、より広い範囲とhope/prepareステートメントを用いた明示的な情報を提供することができるかもしれない。
【開催日】2022年10月5日（水）