－文献名－
Sunil V. Badve, Elaine M. Pascoe, M.Biostat, et al. Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med.2020; 382(26):2504-2513.
－要約－
Introduction
血清尿酸値の上昇は、慢性腎臓病(以下CKD)の進行と関連している。しかしアロプリノールによる尿酸値低下治療が、進行リスクのある慢性腎臓病患者における推定糸球体濾過量(eGFR)の低下を抑制できるかどうかは分かっていない。
Method
オーストラリアとニュージーランドの31施設において無作為化比較試験を実施。Stage3または４(eGFR15~59 mL/分/1.73 m2)のCKD患者で痛風の既往がなく、尿中アルブミン/クレアチニン比が265mg/g・Cre以上、または前年から3.0mL/分/1.73 m2以上のeGFR減少が認められた成人に、アロプリノール（100～300mg/日）またはプラセボをランダムに割り付けた。主要アウトカムは、無作為化から104週目までの、慢性腎臓病疫学共同研究(CKD-EPI)のクレアチニン式(★)を用いて算出したeGFR変化であった。
(★)
Results
620例のうち369例がアロプリノール(185例)またはプラセボ(184例)に無作為に割り付けられた後、募集が遅れたため登録が停止された。各群3名の患者が無作為化後すぐに脱落した。
残りの363例(平均eGFR31.7 mL/分/1.73 m2、平均尿ALB/Cre比中央値716.9mg/g・Cre、平均血清尿酸値8.2mg/dL)を主要評価項目として組み入れた。eGFRの変化は、アロプリノール群とプラセボ群で有意差はなかった。
（それぞれ、－3.33 mL/分/1.73 m2/年［95%信頼区間｛CI｝、－4.11～－2.55］、および－3.23 mL/分/1.73 m2/年［95%信頼区間｛CI｝、－3.98～－2.47］であった：平均差、－0.10 mL/分/1.73 m2/年［95%信頼区間｛CI｝、－1.18～0.97］；P=0.85）。アロプリノール群の平均血清尿酸値は，12週目に5.1 mg/dL（95% CI, 4.8 to 5.3）に低下し，104週目まで5.3 mg/dL（95% CI, 5.1 to 5.6）で維持された。一方でプラセボ群の12週時点の平均血清尿酸値は8.2 mg mg/dL（95% CI, 7.9 to 8.5）で、追跡期間中は8.2 mg/dL（95% CI, 7.9 to 8.4）で維持された。ベースライン値を調整した血清尿酸値の平均差は-2.7 mg/dL（95% CI, -3.0 to -2.5）だった。重篤な有害事象はアロプリノール群では182例中84例(46%)、プラセボ群では181例中79例(44%)で報告された。
患者のベースライン特性は、腎臓病の主原因を除いて、割り付けられた治療群間でバランスがとれていた。平均（±SD）eGFRは31.7±12.0ml/分/1.73m2、尿中アルブミン/クレアチニン比中央値は716.9mg/g・Cre（四分位範囲、244.3〜1857）、血清尿酸値の平均は8.2±1.8 mg/deciliter（490±110μmol/L）であった。
図1. アロプリノールの推定糸球体濾過量（eGFR）に対する効果。
eGFRに対するアロプリノールとプラセボの効果を示す。Iバーは95％信頼区間を示す。
eGFRの変化は、アロプリノール群とプラセボ群で有意差はなかった。
図2. 血清尿酸値とアルブミン尿に対するアロプリノールの効果
血清尿酸値（パネルA）および尿中アルブミン：クレアチニン比（パネルB）に対するアロプリノールとプラセボの効果を示す。
Discussion
登録が不完全であったため検出力が不十分であったこと、試験レジメンを中止した患者の割合が高かったこと、eGFRの算出に血清クレアチニンベースの式を用いたこと、代替アウトカムを用いたことなど、いくつかの大きな限界があった。またイオヘキソールなどの外因性糸球体濾過マーカーの血漿クリアランスを用いた糸球体濾過量の測定を行わなかったことも制限となった。
Result
慢性腎臓病で進行のリスクが高い患者において、アロプリノールによる尿酸値低下治療はプラセボと比較してeGFR低下を遅らせなかった。
【開催日】2022年9月14日（水）