―文献―
Miyashita J, Kohno A, Shimizu S, Kashiwazaki M, Kamihiro N, Okawa K, Fujisaki M, Fukuhara S, Yamamoto Y. Healthcare Providers’ Perceptions on the Timing of Initial Advance Care Planning Discussions in Japan: a Mixed-Methods Study. J Gen Intern Med. 2021 Feb 5. doi: 10.1007/s11606-020-06524-4. Epub ahead of print. PMID: 33547574.
―要約―
＜背景＞
ほとんどの成人患者は、病気が発症する前にACPについて話し合いたいと思っている。医療提供者と患者との間に、A C P話し合い開始のタイミングについて好みに違いがあるかもしれない。
（日本人は、医療提供者から終末期ケアに関する情報を受け取ることを望んでいる。台湾と日本の患者の70％以上が、健康な状態で話し合いを開始する意思があり、両国の90％が進んで話し合いを始めたいと回答した）
＜目的＞
日本の医療提供者が、 ACP話し合いを開始しようと思うタイミングを特定すること
＜デザイン＞
3つの異なるillness trajectoryに基づく3つのケースシナリオを含む質問票によるmixed method（混合研究法）
＜対象＞
日本の4つのコミュニティホスピタルで勤務する医師と看護師
＜主な測定＞
患者のillness trajectoryの4つの段階のどのタイミングでACP話し合いを開始しようと思うかについて、医師と看護師の考えが量的に測定された。また、好ましいタイミングに関する認識が質的に特定された。
ACPの定義：「患者が重篤になった場合に、生命維持治療を含む医療を受けたい、または受けたくないといった患者の希望を、身近な人に知ってもらうこと」
＜主な結果＞
108人の医師と123人の看護師の回答者（回答率：99％）から、3つのケースシナリオについて291の医師の回答と362の看護師の回答が得られた。全体として、医師の51.2％と看護師の65.5％（p <0.001）が、病気になる前の話し合いをよしとした。医師は3分の1未満がACPを「転ばぬ先の杖（賢明な予防策）」と考えていたが、看護師は約3分の2がそう考えていた。さらに、医師と看護師の両方の半数以上が、患者の差し迫った死までACPを延期することを好んだ。
＜結論＞
ほとんどの医師は、ACPの話し合いの開始を、患者が死に近づくまで待つことを好む。患者の健康が悪化する前に、ACPの話し合いを開始することを望むのは、医師より看護師である。日本でのACP実施率を向上させるためには、ACPに対する医療提供者の態度に取り組む必要がある。
＜詳しい結果＞
定量的結果
全体的なシナリオでは、看護師は医師よりも脆弱なステージ0（51.2％対65.5％、p <0.001）を選択する可能性が高かった。脆弱性ステージ0または脆弱性ステージ1のいずれかが、医師で84％、看護師で93％によって選択されました（p <0.001、図2）。 3つの個別のシナリオの結果は、医師と看護師の比較という点では、全体的な結果とほぼ同じです。病気の軌跡の期間が長いシナリオでは、医療提供者は脆弱なステージ0を選択する可能性が低くなりました（図3）。
転ばぬ先の杖（賢明な予防策）
ACPの議論が将来の無能力化の可能性に備えるために重要であると信じた人々：看護師は医師（27％、p <0.001）よりもこの信念（63％）をより一般的に表明しました。
「患者さんが健康な時でも、できるだけ早くACPに取り組むことが非常に重要です。 健康な患者さんの中には、早すぎると思って話し合いを拒否する人もいます。 その場合、私たちは彼らにそれについて議論することを強制しません。 彼らは別の設定でそれを議論することができます。 しかし、すべての患者に話し合いの機会を提供して、[ACPの重要性を]認識させることは意味があります。」（ID：15023、51歳の女性医師）
「患者さんが突然の健康状態の変化に備えて終末期ケアについて意見を伝えていれば、家族は彼らの意見に同意し、終末期ケアについて決定を下すことができます。 ですから、病気の初期段階で話し合うのは良いことです」 （ID：13008、25歳の女性看護師）
患者の差し迫った寿命までのACPの延期
医師と看護師は同様の反応を示しました（55％対54％、p = 0.84）。
「ほとんどの日本人は、自分の死について明確なイメージを持っていることに不安を感じているか、死について考えることを避けていることが多いため、私たち（医療提供者）は、患者が終末期にないときにACPについて建設的な話し合いをすることができません」（ID：15027、47歳の男性医師）
「健康な状態で患者さんとACPについて話し合いを始めると、患者さんは「なぜこれについて話しているのか」と考え、将来の状況に気づきません。 私はとても健康です！」 また、「こんなに体調が悪いのか？ 私の将来はとても暗いですか？」」 （ID：16062、32歳の女性看護師）
医療提供者のイニシアチブでのACPディスカッション
医師（18％）と看護師（24％）は、医療提供者が主導権を握って話し合いを開始すべきであるという同様の信念を持っていました。
「私たちがACPの議論を導き、患者が私たちが話していることを理解していることを確認するために時間をかければ、そのような議論は中年の患者にとっても非常に役立ちます」（ID：13036、29歳の男性医師）
「患者とその家族の間のACPについての話し合いは非常に重要ですが、開始するのが難しい場合もあります。したがって、医療提供者が第三者としてトピックをブローチした場合、患者が話し合いを開始するのは簡単です」 （ID：16070、38歳の女性看護師）。
タイミングは患者のニーズによって異なる
4番目のカテゴリーは、患者の価値観、特徴、精神状態が、病気の段階ではなく、話し合いを開始するタイミングを決定することを前提としています。さらに、このカテゴリーには、医療提供者と患者の間の信頼関係の構築についていくつかの説明がありました。これは、話し合いを開始するために重要です。医師（25％）と看護師（18％）は、このカテゴリーで同様の信念を持っていました。
「有意義な話し合いができるかどうかは、患者さんのニーズ次第です。患者がACPについて話し合いたいのであれば、話し合いを始めることに苦痛を感じることはありません。患者さんが[ケアプランについて話し合う]ことを望まない場合、私は医師自身の主導で話し合うことに苦痛を感じます」 （ID：16135、41歳の男性医師）
「患者さんと医療提供者の間に良好な信頼関係があれば、私たち看護師は、病気の発症の初期段階で患者さんとその家族とACPについて話し合うことができます。そのような関係を築く前に、私たちがそれについて話し始めるとき、患者は不快に感じるかもしれません、そして私たちはトピックをどのようにブローチするかについて不安を感じます」 （ID：13015、59歳の女性看護師）。
他のマイナーなカテゴリーでは、数人の医師と看護師は、忙しすぎて健康な段階の患者とACPについて話し合うことができないと述べました。他の低頻度のカテゴリーでは、数人の医師と看護師が、患者との終末期ケアについて話すことでストレスを感じたと述べました。
図4は、統合された結果を示しています。 図4の右側は、4つのカテゴリーのうち3つのシナリオすべてで脆弱なステージ0を選択した人の割合を表しています。 ほとんどの回答（122）は2番目のカテゴリー「ACPの延期」でしたが、2番目のカテゴリーで脆弱なステージ0を好む回答の割合は最低（16％）でした。 最初のカテゴリーである「賢明な予防策」を説明している人の半数は、3つのシナリオすべてで脆弱なステージ0を選択しました。
【開催日】
2021年8月4日（水）