―文献名―
Dennis M. Black 「Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates」 N Engl J Med 2020;383:743-53.
―要約―
Introduction：
ビスホスホネート製剤は，大腿骨近位部骨折および骨粗鬆症性骨折の減少に有効である．しかし非定型大腿骨骨折への懸念からビスホスホネート製剤の使用が大幅に減少しており，大腿骨近位部骨折の発生率が上昇している可能性がある．非定型大腿骨骨折と，ビスホスホネート製剤およびその他の危険因子との関連には重大な不確実性が残っている．
Method：
カイザーパーマネンテ南カリフォルニアの医療システムに加入しており，ビスホスホネート製剤の投与を受けている 50 歳以上の女性を研究対象とし，2007 年 1 月 1 日から 2017 年 11 月 30 日まで追跡した．主要転帰は非定型大腿骨骨折とした．ビスホスホネート製剤の使用を含む危険因子に関するデータは電子診療録から取得した．骨折は X 線写真で判定した．解析には多変量 Cox モデルを用いた．リスク・利益プロファイルは，関連する非定型骨折と予防されたその他の骨折とを比較する目的で，ビスホスホネート製剤の使用期間 1～10 年でモデル化した．
Results：
女性 196,129 人のあいだで，非定型大腿骨骨折は 277 件発生した．多変量補正後，非定型骨折のリスクはビスホスホネート製剤の使用期間に伴って上昇し，3 ヵ月未満の場合と比較したハザード比は，3 年以上 5 年未満で 8.86（95%信頼区間 [CI] 2.79～28.20）であり，8 年以上で 43.51（95% CI 13.70～138.15）まで上昇した．その他の危険因子には，人種（アジア人の白人に対するハザード比 4.84，95% CI 3.57～6.56），身長，体重，グルココルチコイドの使用などがあった．ビスホスホネート製剤の中止は，非定型骨折リスクの急速な低下と関連した．ビスホスホネート製剤の 1～10 年間の使用中の骨粗鬆症性骨折・大腿骨近位部骨折リスクの低下は，白人では非定型骨折リスクの上昇をはるかに上回ったが，アジア人では白人ほど大きくは上回らなかった．白人では，使用開始後 3 年の時点で大腿骨近位部骨折は 149 件予防され，ビスホスホネート製剤に関連する非定型骨折は 2 件発生したのに対し，アジア人ではそれぞれ 91 件と 8 件であった．
非定型大腿骨骨折のリスクはビスホスホネート製剤の使用期間とともに上昇し，ビスホスホネート製剤の中止後速やかに低下した．アジア人は白人よりもリスクが高かった．非定型大腿骨骨折の絶対リスクは，ビスホスホネート製剤投与に伴う大腿骨近位部骨折およびその他の骨折リスクの減少と比較して，非常に小さい状態が持続した．（カイザーパーマネンテほかから研究助成を受けた．）
Discussion：
第一に、治療を受けた大部分がアレンドロネート（アクトネル）であったため、他のビスフォスフォネート系薬剤やデノスマブなど、他の薬剤や製剤に推論を広げることはできませんでした。第二に、ビスフォスフォネートの曝露を含む共変量の評価は、カイザーパーマネンテの会員期間に限定されているため、コホートに参加する前の会員期間が短い人のビスフォスフォネートの累積曝露量が過小評価されている可能性がある。第三に、今回のリスク・ベネフィットの比較は、骨折の数のみに基づいている。より完全な比較を行うには、コストに加えて関連する罹患率や死亡率を考慮する必要がある。非定型大腿骨骨折後の死亡率は、データは限られているが、股関節骨折後よりも低い。1～5年間の治療による骨折減少のモデルは、無作為化臨床試験による強力なエビデンスベースを持っているが、5年以上になるとエビデンスベースはより限定される。確認された大腿骨骨折の約16％については、X線写真が得られなかったか、判定に不十分であったため、非定型骨折の真の発生率が過小評価されている可能性がある。第四に、黒人の非定型大腿骨骨折は2件のみであり、この集団での推論を妨げるものであった。
【開催日】
2021年7月14日（水）