―文献名―
Jørgen Breivold, Karin Isaksson Rø, Stefán Hjörleifsson, Conditions for gatekeeping when GPs consider patient requests unreasonable: a focus group study, Family Practice, 2021;, cmab072, https://doi.org/10.1093/fampra/cmab072
―要約―
Background: 患者からの要求を家庭医が妥当ではないと考えるような場合、それは、家庭医と患者の間での衝突のもとになりうる。そうした時に、ゲートキーピングは難しいものとなる。なぜなら、家庭医は、医師患者関係を保つことと、医療の過剰利用による害から患者を守ること、そして、有限なヘルスケアリソースの管理者として振る舞うことの間のせめぎ合いの中で折り合いをつけなければならないためである。そのような困難な診療を家庭医がどうやってうまく収めているのかについて、更なる知識が必要である。
Objective: ノルウェーの家庭医が、妥当ではないと考えるような患者からの要求を受けた際に、どのような状況があれば、その中でもゲートキーパーとしての役割を果たす能力がひきだされるかを探索する
Methods: 2019年に、3回のノルウェーの家庭医のフォーカスグループに基づいた質的調査を行なった。その中で、患者が一見妥当ではない要求をしてきたが、家庭医が臨床的に適切な形で診療を収めることができたような外来について調査した。Thematic crosscase analysisを、Systematic Text Condensationを用いてそのフォーカスグループの逐語録をもとに行なった。
Results: 家庭医が患者の妥当ではない要求に直面した時に助けになる状況として以下の三つのテーマが見出された。
(i) communication skills for mutual understanding and trust
・患者の要求が妥当でないと感じるのは、家庭医がその背景の事情や文脈を理解していないサインであると考える
・家庭医がそう感じるだけでは不十分で、診療の中で、患者がその要求の背後にある懸念を家庭医に理解してもらえたという土台が必要である。よって、家庭医は、患者側の視点に対して尊重を示し、患者がやりとりにより関わるよう促す必要がある
・患者から信頼を得るための戦略は家庭医によって異なったていた：
例：自身の過去の医療経験を強調して示す、診察を丁寧に行うことでその後の主張に箔をつける、など
・患者の視点に共感しつつも、的確な説明を行うことで誤解があればそれがどこなのかはっきりさせることではじめて、患者が当初要求していた内容とは違う結末に診療がなってもそれを受け入れることができる可能性が出てくる
(ii) a long-term perspective
・時間が経つことでお互いがお互いの視点に寛容になり、協調できるようになっていくプロセスを研究参加者は話していた
例えば、患者側は、この家庭医は最後まできっちり面倒をみることや、フォローが必要になってもしっかり対応してくれることを経験することで、医師側は、患者の置かれた状況の具体性・固有性に詳しくなることではじめは妥当でないと感じた要求についても何らかの対応ができるようになっていく
・患者との諍いを避けすぎると、医師としての一貫性は保てない一方で、医学的視点にこだわると、診療全てでよい結果を出していくことができないため、柔軟な姿勢で問題解決に臨むことが信頼につながるし、厳密すぎると患者と衝突するだけである。交渉の余地はケースごとに異なり、時には受け入れ可能な範囲での妥協が必要となる(外科には紹介できないが、理学療法ならできる、など)
(iii) Support of the gatekeeper function
ゲートキーピングの役割は、医療サービスへの要求が高くなり、患者の消費者主義的な態度を促進する社会的な力のために、ますます困難になっている。患者はゲートキーピングの役割を認識し、それがGPに求められていることを前提として知る必要がある。専門職としてのコミュニケーション技術および関係性の継続性に重点をおくことによって、家庭医はゲートキーパーとしての役割を維持することが可能となる。
(それだけでなく)専門職の中および社会から、そうしたゲートキーパーの役割を支えるような視点も必要である。これは、GP自身の責任でもあると研究参加者は述べていた。GPは、患者が医師に期待して然るべきことを伝えるべく公の議論に参加すべきであり、GP間で、意見の割れる医療問題についてより意見を統一できるよう努力すべきとした。しかし、GPのゲートキーピングの役割は、公的機関からの公式情報でも説明されるべき(例：抗生物質の過剰利用を避ける広報活動によって風邪への抗生物質の使用を避けることを説明しやすくなった)であり、それによってGPの役割には医療の過剰利用から患者を守ることや、共有資源の管理者としての役割が含まれることが正当化される。
Discussion
内容について：
患者からの妥当ではない要求に対処するためには、患者の視点を探り、その妥当性を認め、信頼を築くための特定のコミュニケーションスキルが必要であるというこれまでの研究結果に合致するものだった。
本研究では、GP側の柔軟な態度や関係性の継続性が重要であり、先行研究におけるGPがゲートキーパーの役割を果たすために、競合する要素の間で妥協をしているという結果と合致するものだった。
また、プライマリケアにおける関係性の継続性は、死亡率や、専門家の利用を減らしつつ、スタッフと患者の満足度をあげるという研究もある。
本研究の本質は、家庭医が、非現実的な医療に対する期待に由来する患者との意見の不一致を解消するには、社会からゲートキーパーの役割を認められている必要があるという点である。プロフェッショナリズムの理論によると、ある専門職の権威は、そのメンバーが公共の利益のための特定のタスクを実行するために自分のスキルを採用すべきであり、専門職が非専門家よりもこれらのタスクを管理するのに適しているという合意に依存している(25)。さらには、専門職の正当性は、その実践の土台となる間主観的な規範についての幅広い合意に依存している。医療サービスの商品化や商業化、医療情報や医療技術の普及は、何が患者の利益になるかという医師の判断に対する患者の信頼をある程度損なっているように思われる(29)。先行研究によると、拒否の交渉をする際に、長年の患者と医師の関係を維持するためにGPが用いる戦略の一つは、責任をプライマリ・ケア組織やガイドラインなどの遠く離れた第三者に負わせることである(28)。よって、ゲートキーピングは、個々の臨床の場ではなく、社会的な文脈で理解されるべきである。
近年、医療の過剰使用に対処するためのさまざまな専門的な取り組みが国際的に開始されていますが(32.35)、GPが医療の過剰使用による害から患者を守る能力を支援する上で、このような取り組みの有効性はまだ調査されていないため、更なる調査が待たれる。
Conclusion：GPがゲートキーパーとしての役割を維持するためには、専門的なコミュニケーションスキルと人間関係の継続性が優先される必要があります。しかし、theory of professionsで予測されるように、ゲートキーパーとしての役割は、医療専門職の中だけでなく、社会や公的機関からのサポートが必要である。
【開催日】
2021年7月7日（水）