カテゴリー: 継続性

【文献】
Karen Schultz：Strategies to enhance teaching about continuity of care.
Can Fam Physician Vol. 55, No. 6, June 2009, pp.666 – 668

【要約】
　ケアの継続性の教育においてはその重要性や長所と共に、長期的な治療関係における困難な側面と、それを扱うための対処についての教育も重要である。
以下は、ケアの継続性の多面的な要素について教育するための方法である。
ケアの継続性の6つのコンポーネントの教育方略
１．長期的な継続性　：時間経過のある診療の経験
《長所》
やったことの結果をみることができる、先送りせず困難な状況を扱うことを学ぶ
《実施計画》
（１）自分で同じ患者さんをフォローアップするための方法を伝える。
（２）受付にそのレジデントがいないときに予約しないように頼む。
（３）ローテーションの中間の振り返りで、一連の受診についてFeedbackを与える。

２．情報の継続性　：過去のケアの情報へのアクセス
《長所》
患者ケアの効率と安全性が向上する
レジデントが患者の経緯を知っていることで患者の満足度が向上する
《リスク》
記録が不完全(特に今後のプランに関して)
《実施計画》
（１）最初の診療計画を立てるために検査室(電子カルテの前)での仕事を指示する
（２）もし可能で適切であれば、特に複雑な患者についての知識をローテの初期に伝え、総合的なアセスメントを立てておく
（３）初回の診療時にレジデントに患者の背景情報を伝える
（４）引き継ぎのサマリー記載を依頼する（書く方、受け取る方双方にメリットあり）

３．地理的な継続性　：多様なセッティングでのケアの経験
《長所》
環境を手掛かりに患者を理解するための洞察が増える
治療的関係が強化される
《リスク》
時間、安全性
《実施計画》
（１）レジデントに往診や施設訪問の要請に応えてもらう
（２）病棟訪問を担当してもらう
（３）来診の度に患者についてもらう（リハビリや検査などにも）

４．多職種間の継続性　：ケアが多職種で提供され、調整されていることを知る
《実施計画》
（１）診療の一連の行為／診療に携わったり手伝ったりする
（２）患者についての全ての紹介状を見せる

５．家族・地域の継続性　：様々な家族、コミュニティにケアが提供されていることを知る
《長所》
患者について更なる洞察を提供する
《リスク》
秘密保持、家族・コミュニティに吸収される？
《実施計画》
（１）長期的な診療をしている患者リストを作成し、その家族のメンバーをみる
（２）夫婦や育児などについての外来予約を取る

６．関係性の継続性　：医師患者関係を確立する
《長所》
仕事のやりがいの増加、仕事の満足度の増加、患者ケアのアウトカムの向上、訴訟リスクの軽減、自信が生じ医師自身の効果を実感する
《リスク》
い つもの決まったやり方で自己満足になる、患者の健康・マネージメント・仕事と生活のバランスの摩擦についての心配や不安が高まる、(運転、犯罪、児童保護 などで)伝えるべきことへの葛藤が生じる、患者が亡くなったり障害を負ったときに医師にも悲嘆反応が生じる、患者の依存が生じる、境界についての問題が生 じる
《実施計画》
（１）意識的に、継続性が鍵となる(治療的関係性を必要とする)患者を担当してもらう
（２）自身が(継続性の長所短所・短所への対応を見せる)ロールモデルとなる
（３）困難な患者のケアを支援・促進する

【開催日】
２０１０年１１月１０日（水）

【文献名】
John Saults, Jenifer Lochner: Interpersonal Continuity of Care and Care Outcomes: A critical Review. Annals of Family Medicine: 159-166, 2005.

【この文献を選んだ背景】
家庭医療関連の執筆のために「継続性」で文献検索して見つけ、これはMustの文献だと思ったから。

【要約】
目的
個人間のケアの継続性（１人の医師との継続性）と診療のアウトカムとコストとの関連について調べる。

方法
MEDLINE を使用して表題または副題に「ケアの継続性」で検索。2424の論文を抽出し医学に限ったり英文論文のみなどの除外規定で379となり、そこから全文読め る142本から継続性の定義や測定を行っている41本をreviewした。内ケアのコストについて調べた20本もreviewした。
Reviewは独立した二人の医師で行い、アウトカムと医療費についてそれぞれ5つのcheck項目を設定し0点-2点で評価し、その合計点で論文一覧についてのエビデンスシートを作成し分析した。
分析の中で「入院率」はアウトカムとコストの両方を測定する特有のアウトカムとして設けられると発見した。一方で「予約患者の未受診」「救急外来の受診」「頻回の受診」はコストを測定するものの、アウトカムの質を測定していないとみなした。

結果
ケアの継続性と診療のアウトカムとの関連（Table1）
・40の研究の41本の論文が評価された。介入試験7、コホート研究14、比較研究17、症例対症研究2。
・その中では81項目の診療のアウトカムが報告された。
・51のアウトカムは著しい改善との関連を認め、扁桃摘出の紹介基準と産婦人科医との併診でHRTを受けた2つの研究では寧ろアウトカムが低下するという結果であった。28のアウトカムが著しい関連がない、もしくはmixed associationであった。
・ケアの継続性とアウトカムとの関連を多く認めたものは、予防医療の提供(12の研究で22のアウトカム)・入院率(9の11)・医師患者関係の質(5の5)、慢性疾患管理の指標(4の8)、産科ケア(4の16)であった。
・ また、継続性を測定する方法は10通りあった。主なものは患者のサーベイ(10の研究)、usual provider continuity：UPC(6)、Index provider index(5),continuity of care index：COC(5)などであった。
・介入研究ではいずれも継続性を提供できる診療所と継続性のない診療所に割り付けた研究であったが、継続性の測定方法の信頼性が低く、そのエビデンスの質は危ういものであった。

ケアの継続性とケアのコストとの関連（Table2）
・20の研究の22本の論文が評価された。何れも医療費の低下との関連を認めていた。
・内訳は、介入試験5、比較研究3、症例対症研究2、コホート10であった。
・ケアの総医療費を調べたもの、メディケアの総医療費を調べたものはそれぞれ一つだけで、その他の研究では別の変数となっていた。入院率(10の研究)、受診回数(4)、救急外来受診(4)、予約したが受診しなかった率(4)、検査の使用(4)。
・20の研究で継続性が8通りの方法で測定されていたが、3つの研究では継続性そのものの測定がなく、4つの介入試験のうちの3つでは、継続性の有り無しの診療所に割り付けられたにも関わらず、その継続性の測定が行われていなかった。
・一つの研究では、継続性が増すほど、「処方箋の発行」と「専門科への紹介」の増加に著しく関連していた。

結論
・継続性はいくつかのアウトカムの改善と関連していた。
・特に、予防医療の提供のアウトカムと入院率の低下とは関連を認めていた。
・継続性と慢性疾患管理のアウトカム質との関連ははっきりしなかった。
・継続性の研究は、継続性をどのように定義し測定するかという不一致の限界がありながら、継続して行われているが、近年の研究ではコンセンサスが出来つつある。

【考察とディスカッション】
・「継続性」は家庭医療のコアプリンシプルでありながら、先人達がその定義や測定に苦労しながら研究していたことに共感を覚えた。
・また5年前にこの様な論文が出ていることで「継続性」は古典のような概念ではなく、今でも十分にHotなテーマでずっと研究が続いているテーマであることを知ることができた。
・入院率という測定しやすいアウトカム、している・していないで測定する予防医学の提供で継続性との関連が出やすく、これは家庭医の強みとして強調できる点だと感じた。
・関連でなく因果を調べるための介入研究で、継続性の測定がなく論文のエビデンスが低めてしまったことが残念であった。
・今後は言及のあった慢性疾患の管理でよりよりアウトカムが集積されるほうが健康政策や専門医志向と言われている国民性に対しては影響力を持つと感じたが、指摘の限界をどう乗り越えるかが今後の世代の宿題となった。
・インデックスなどの測定可能な指標を作って研究することは非常に重要である。先行研究として取り上げられることになる。

【担当者】
松井善典（更別村国保診療所）

【開催日】
２０１０年６月１６日