カテゴリー: 予防医療/健康増進

【文献名】
著者名：Dean A. Seehusen et al. 
文献タイトル：Statins for Primary Cardiovascular Prevention: Cochrane for Clinicians Putting Evidence to Practice.
雑誌名・書籍名：American Family Physician.
発行年： 2011; 84(7): 767-769.

【要約】
＜ケース＞
54歳の男性が健診の目的で受診した。特記すべき既往歴はなく、喫煙なし、心血管疾患の加増歴なし。投薬なし。BMIが26であることを除けば身体診察に異常は認められない。Tcho 256mg/dl　HDL 51mg/dl　LDL 162mg/dl。あなたは彼のコレステロールレベルを下げるためにスタチンを投与することを考慮したが彼の心血管イベントのリスクが下げられるかどうか疑問に思った。

＜臨床上の疑問＞
スタチンは冠血管疾患の既往のない人の心血管系疾患イベントを減らすか？
＜エビデンスに基づいた解答＞
これまでの臨床研究ではスタチンは総死亡、心血管系疾患の複合アウトカム、血行再建術を減少させることを示してきた。しかしながら、多くの臨床研究は多数の心血管疾患の既往を持つ患者が含まれている。初回の心血管系イベントの予防に対するスタチンの効果を示す正確なエビデンスは不足している。

―Cochrane systematic reviewの要約―
＜目的＞
心血管疾患の既往のない人におけるスタチンの効果（benefitとharm双方）を評価する。
（文献検索の方法）
検索の労力が重複することをさけるため、過去のシステマティックレビューの一覧をチェックした。その後、Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue1, 2007)、Medline（2001-2007年3月）、EMBASE（2003-2007年3月）を検索した。言語による制限はしなかった。
（文献選択の基準）
1年以上スタチンを投与し6か月以上のフォローアップを行った成人を対象としたランダム化比較試験。LDLコレステロール、HDLコレステロールどちらを測定していても良いこととした。心血管疾患の既往のある患者が10％以下の試験を選択した。
（データ収集と分析）
2名の著者が独立して作業を行った。アウトカムには総死亡、致死的・非致死的冠血管疾患、心血管疾患、脳卒中、複合エンドポイント、総コレステロール値の変動、血行再建術、副作用、QOL、コストが含まれた。
非連続データとしてRelative risk (RR) 、連続データとしてpooled weighted 平均値の差（95%CIも）を計算した。
（結果）
14のランダム化比較試験（34,272人）が選択された。11の試験が特定の条件下にある患者（脂質の上昇、糖尿病、高血圧、微量アルブミン尿）を対象としていた。スタチンの投与により総死亡は減少（RR＝0.83; 95%CI　0.73-0.95）、致死的・非致死的心血管系疾患の複合エンドポイントも同様に減少（RR＝0.70; 95%CI　0.61-0.79）した。血行再建術についても同様の結果（RR＝0.66; 95%CI　0.53-0.83）であった。総コレステロール値、LDLコレステロール値はすべての試験において減少していたが、その程度は不均一であった。スタチンの投与による重大な副作用やQOLに対する確実なエビデンスは得られなかった。
（結論）
スタチンは重大な有害事象を増やすことなく総死亡、心血管系疾患の複合エンドポイント、血行再建術を減少させることが示されたが、有害事象を報告していない試験や心血管系疾患を既往に持つ患者を含んでいたり、選択的にアウトカムを報告しているものも認められた。スタチンによるPrimary preventionが費用対効果に優れているか、患者のQOLを改善するかと言う点に関しては限られたエビデンスしかない。心血管系疾患のリスクの低い患者に対してスタチンを投与することについては慎重であるべきである。

＜コメント＞
　このレビューは心血管系イベントのPrimary preventionにスタチンは有効ではないことを示しているわけではないが、心血管疾患を有さない患者におけるスタチン使用を懸念する文献の注目すべきギャップに焦点を当てている。初回の心血管系疾患を予防するためにスタチンを投与するかどうかを決定する際にはすでに妥当性が評価されているFramingham risk scoreによる患者のリスク評価がしっかり行われるべきであろう。リスクが非常に高い患者ではスタチンの投与は有効であろう。中等度、軽度リスクの患者ではスタチン使用の有効性が明らかではないため、患者にはこのエビデンスのギャップを伝え、心血管系疾患の予防効果の可能性と、薬を飲む不便さ、コスト、有害事象について議論した上で投与を決定すべきである。

【開催日】
2012年6月27日

【文献名】

著者名：Klabunde CN, Marcus PM, et al.
文献タイトル：Lung Cancer Screening Practice of Primary Care Physicians: Results From a National Survey. 
雑誌名・書籍名：Ann Fam Med.
発行年：2012;10(2):102-110.

【要約】

＜目的＞
現在の診療ガイドラインは無症候の患者に対する肺癌スクリーニングを勧めていないが、いまだ肺癌スクリーニング検査を指示する医師がいる。健康専門職に対する最近の全国調査の中では肺癌スクリーニングに焦点当てたものはない。この研究では、米国のプライマリケア医の肺癌スクリーニング診療と同時に、肺癌スクリーニング検査を指示する医師の特性を調査した。

＜方法＞
2006～2007年にプライマリケア医全国抽出調査を実施した。郵送された質問紙にて、肺癌スクリーニングガイドラインへの医師の知識、スクリーニング検査の効果に対する信頼感、そして過去12ヶ月の胸部Ｘ線、低線量スパイラルCT、喀痰細胞診の指示数を調査した。また、臨床Vignetteを用いて、無症候だが肺癌に対して異なる喫煙歴を持つ50歳の患者に対するスクリーニングの意志を評価した。

＜結果＞
全962名の家庭医、GP、総合内科医が質問紙に回答した。（協力率76.8%）全体では、38%の医師が肺癌スクリーニング検査を指示せず、55%が胸部Ｘ線を指示し、22%が低線量スパイラルCT、5%以下が喀痰細胞診を指示した。多変量モデルにおいては、専門家グループが肺癌スクリーニングを推奨していると信じている、またはスクリーニング検査が効果的だと信じていればいるほど、プライマリケア医には肺癌スクリーニング検査を指示する傾向が見られていた。他にも、相当量の喫煙曝露のない患者も含んだ無症状患者に対するスクリーニングを勧める傾向が強ければ指示しやすく、患者がスクリーニングを依頼する傾向があれば指示しやすかった。

＜結論＞
米国のプライマリケア医は、専門家グループが推奨しないにもかかわらず、無症状患者に対して肺癌スクリーニング検査を頻繁に指示する。プライマリケア医と患者は肺癌スクリーニングに関するエビデンスの基盤、ガイドライン、潜在的な危険性、そして不適切な指示に伴うコストに関する情報をより多く得る必要がある。

【開催日】
2012年4月4日

【文献名】
Patrizia Frei et al. Use of mobile phones and risk of brain tumours: update of Danish cohort study.BMJ 2011;343:d6387 doi

【要約】

＜Objective＞
携帯電話の加入者における中枢神経系の腫瘍のリスクを調査するため

＜Design＞ 
コホート研究

＜Setting＞
デンマーク

＜Participants＞ 
1925年以降にデンマークで生まれた30歳以上のすべてのデンマーク人。1995年以前から携帯電話に加入していたか否かでさらに区別

＜Main outcome measures＞ 
中枢神経系の腫瘍のリスク。対数線形モデルを用い年齢・教育・収入を調整した、性別による罹患率比。

＜Result＞ 
・358,403人の参加者。累積3,800,000人年。
・1990-2007の追跡にて10,729の脳腫瘍の事例。
・男女のリスクは同様
・13年以上使用している人に限定した場合、罹患率比は男性が1.03(95%CI 0.83-1.27)、女性が0.91(95%CI 0.41-2.04)
・10年以上使用している人では、罹患率比は
gliomaに関しては男性が1.04(95%CI 0.85-1.26)、女性が1.04(95%CI 0.56-1.95)
meningiomaに関しては男性が0.90(95%CI 0.57-1.42)、女性が0.93(95%CI 0.46-1.87)
・使用年数や腫瘍の解剖学的部位に容量-反応関係はみられず

＜Conclusion＞ 
このコホート研究においては、携帯電話の使用により中枢神経系の腫瘍のリスクの増大は見られなかった。

【開催日】
2011年11月26日

【文献名】

Tseng HF, Smith N, Harpaz R, et al. Herpes zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster disease. JAMA 2011; 305:160.



【要約】

＜Context＞ 
Approximately 1 million episodes of herpes zoster occur annually in the United States. Although prelicensure data provided evidence that herpes zoster vaccine works in a select study population under idealized circumstances, the vaccine needs to be evaluated in field conditions.



＜Objective＞ 
To evaluate risk of herpes zoster after receipt of herpes zoster vaccine among individuals in general practice settings.



＜Design, Setting, and Participants＞ 
A retrospective cohort study from January 1, 2007, through December 31, 2009, of individuals enrolled in the Kaiser Permanente Southern California health plan. Participants were immunocompetent community-dwelling adults aged 60 years or older. The 75 761 members in the vaccinated cohort were age matched (1:3) to 227 283 unvaccinated members.



＜Main Outcome Measure＞ 
Incidence of herpes zoster.

＜Results＞ 
Herpes zoster vaccine recipients were more likely to be white, women, with more outpatient visits, and fewer chronic diseases. The number of herpes zoster cases among vaccinated individuals was 828 in 130 415 person-years (6.4 per 1000 person-years; 95% confidence interval [CI], 5.9-6.8), and for unvaccinated individuals it was 4606 in 355 659 person-years (13.0 per 1000 person-years; 95% CI, 12.6-13.3). In adjusted analysis, vaccination was associated with a reduced risk of herpes zoster (hazard ratio [HR], 0.45; 95% CI, 0.42-0.48); this reduction occurred in all age strata and among individuals with chronic diseases. Risk of herpes zoster differed by vaccination status to a greater magnitude than the risk of unrelated acute medical conditions, suggesting results for herpes zoster were not due to bias. Ophthalmic herpes zoster (HR, 0.37; 95% CI, 0.23-0.61) and hospitalizations coded as herpes zoster (HR, 0.35; 95% CI, 0.24-0.51) were less likely among vaccine recipients.



＜Conclusions＞ 
Among immunocompetent community-dwelling adults aged 60 years or older, receipt of the herpes zoster vaccine was associated with a lower incidence of herpes zoster. The risk was reduced among all age strata and among individuals with chronic diseases.



【ディスカッション】
 This result shows 55% reduction of Herpes Zoster patients compared with unvaccinated ones and NNP(Number needed to prevent) for 3 years is 71 individuals. But, vaccine price is $161.50 and probably it will be difficult to be paid by public money. Then I want to evaluate cost-effectiveness for this vaccine.
  The over all cost to prevent 1 patient for 3 years is $11466.5. If this effect remains for 10 years, this cost will be lowered to $3,440. And we have to consider the incidence of PHN in Herpes Zoster patients, which is 6.9-18.5% (Mean 12.7%). So The cost to prevent 1 PHN patient for 10 years is $27,085 (\2,085,540). The drug price of post-herpetic neuralgia is \458/day (Pregabalin 300mg/day). So the cost to treat one patient for 10 years is \1,671,700.
  How do you think about this data? Do you want to adopt this vaccine in your clinic and town?

【開催日】
2011年10月19日

【文献名】
Television Viewing and Risk of Type2 Diabetes, Cardiovascular Disease, and All-Cause Mortality. A Meta-analysis. JAMA, 2011;305(23):2448-2455



【要約】

＜Objective＞

To determine the association between TV viewing and risk of type2 diabetes, fatal or nonfatal cardiovascular disease, and all-cause mortality, a meta-analysis of all prospective cohort studies were performed. And the dose-response relationship between TV viewing with the risk of these health outcomes was quantified.



＜Data Sources and Study Selection]
Relevant studies were identified by searches of the MEDLINE database from 1970 to March 2011 and the EMBASE database from 1974 to March 2011 without restrictions and by reviewing reference lists from retrieved articles. Cohort studies that reported relative risk estimates with 95% confidence intervals (CIs) for the associations of interest were included.



＜Data Extraction＞

Data were extracted independently by each author and summary estimates of association were obtained using a random-effects model.



＜Data Synthesis＞

Of the 8 studies included, 4 reported results on type 2 diabetes (175 938 individuals; 6428 incident cases during 1.1 million person-years of follow-up), 4 reported on fatal or nonfatal cardiovascular disease (34 253 individuals; 1052 incident cases), and 3 reported on all-cause mortality (26 509 individuals; 1879 deaths during 202 353 person-years of follow-up) (Figure1). The mean (SD) follow-up duration was 8.5(1.9) years for type2 diabetes, 10.4(7.4) years for fatal or nonfatal cardiovascular disease, and 6.8(2.6) years for all-cause mortality. Outcome assessment was Self-report for Type2 diabetes, Registry for Cardiovascular disease and All-cause mortality (Table).
The pooled relative risks per 2 hours of TV viewing per day were 1.20 (95% CI, 1.14-1.27) for type 2 diabetes, 1.15 (95% CI, 1.06-1.23) for fatal or nonfatal cardiovascular disease, and 1.13 (95% CI, 1.07-1.18) for all-cause mortality (Figure2). While the associations between time spent viewing TV and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease were linear, the risk of all-cause mortality appeared to increase with TV viewing duration of greater than 3 hours per day (Figure3). The estimated absolute risk differences per every 2 hours of TV viewing per day were 176 cases of type 2 diabetes per 100 000 individuals per year, 38 cases of fatal cardiovascular disease per 100 000 individuals per year, and 104 deaths for all-cause mortality per 100 000 individuals per year (based on incidence rate in the United States).



＜Conclusion＞

Longer duration of TV viewing time is consistently associated with higher risk of type 2 diabetes, fatal or non fatal cardiovascular disease, and all-cause mortality. Further study is needed to determine whether reducing prolonged TV viewing can prevent chronic disease morbidity and mortality.



＜Limitation＞

The followings are the limitation of this study; A possibility of publication bias, the relatively small number of studies, the possibility of residual or unmeasured confounding, the possibility of the participants with subclinical stages of chronic disease, Single point measurement (the assessment of TV viewing relied on self-report at baseline), inappropriate control for physical activity, and miss of studies (eg, non-English-language studies).



【開催日】

2011年9月14日

【文献名】

Dariush Mozaffarian, M.D., Dr.P.H.　 Changes in Diet and Lifestyle and Long-Term Weight Gain in Women and Men　N Engl J Med 2011 364;25 june 23, 2392-2404



【要約】

＜Background＞

Specific dietary and other lifestyle behaviors may affect the success of the straightforward-sounding strategy “eat less and exercise more” for preventing long-term weight gain.



＜Methods＞

Researchers performed prospective investigations involving three separate cohorts that included 120,877 U.S. women and men who were free of chronic diseases and not obese at baseline, with follow-up periods from 1986 to 2006, 1991 to 2003, and 1986 to 2006. The relationships between changes in lifestyle factors and weight change were evaluated at 4-year intervals, with multivariable adjustments made for age, baseline body- mass index for each period, and all lifestyle factors simultaneously. Cohort-specific and sex-specific results were similar and were pooled with the use of an inverse- variance?weighted meta-analysis.



＜Results＞

Within each 4-year period, participants gained an average of 1.5kg (5th to 95th percentile, ?1.9 to 5.6). On the basis of increased daily servings of individual dietary components, 4-year weight change was most strongly associated with the intake of potato chips (0.77kg), potatoes (0.58kg), sugar-sweetened beverages (0.45kg), unprocessed red meats (0.43kg), and processed meats (0.42kg) and was inversely associated with the intake of vegetables (?0.1kg), whole grains (?0.17kg), fruits (?0.22kg), nuts (?0.26 kg), and yogurt (?0.37 kg) (P?0.005 for each comparison). Aggregate dietary changes were associated with substantial differences in weight change (1.78 kg across quintiles of dietary change). Other lifestyle factors were also independently associated with weight change (P<0.001), including physical activity (?0.80kg across quintiles); alcohol use (0.19kg per drink per day), smoking (new quitters, 2.3 kg; former smokers, 0.06 kg), sleep (more weight gain with <6 or >8 hours of sleep), and television watching (0.14 kg per hour per day). 



＜Conclusions＞

Specific dietary and lifestyle factors are independently associated with long-term weight gain, with a substantial aggregate effect and implications for strategies to prevent obesity.



【実施日】

2011年7月20日

【文献名】

Villareal DT et al.Weight Loss, Exercise, or Both and Physical Function in Obese Older Adults.

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE 2011 364;13 1218-1229


【要約】

＜背景＞

肥満は年齢による身体機能の低下を助長する。そうなると高齢者では脆弱性の原因となり、QOLは低下し、老人ホームに入所につながる。しかし肥満高齢者に対する減量のエビデンスはない。


＜目的＞

食事療法と運動療法で、肥満高齢者の身体機能は改善されるのかを知る。


＜デザイン＞

randomized controlled trial　　観察期間は52週間(1年間)


＜対象＞

志願したBMI30以上の、65歳以上の高齢者107人


＜介入＞

全ての参加者にカルシウム1500mg/日、ビタミンD1000IU/日を投与。

①コントロール（毎月のフォローの際に健康的な食事の一般的な情報提供のみ）

②食事療法のみ（500?750kcal減。毎週集まり、食事療法、行動療法を受ける。）
③運動療法のみ（PTによる毎週90分のエアロビ、負荷訓練、柔軟、バランス。）

④食事と運動（②＋③）


＜アウトカム＞

・Primary outcome：modified Physical Performance Test(以下PPT)＝ 9つの作業

・Secondary outcome：VO2peak 、Functional Status Questionnaire、体格(体重、脂肪重量、大腿の筋量、大腿脂肪重量)、骨塩濃度、強度/バランス/歩容specific physical function、QOL(36-item short-form health survey)


＜解析＞

ITT解析されている(Figure 1. p1222)


＜結果＞

参加者のcharacteristicsは有意差なし（Table 1 p1223）
追跡率93人／107人＝87%
　


○Primary outcome
modified Physical Performance Testの上昇
・PPTでは④＞②、③。更に②、③、④＞①
○Secondary outcome

・VO2peak　④＞②、③
　・Functional Status Questionnaireでは④＞②

・減量：②食事で10％、④で9％、①と③は減らなかった。

・減量と骨塩密度(骨盤)の低下：④＜②

・強度/バランス/歩容の改善は④＞①②③

・副作用は、運動による筋骨格系の怪我を含め、少数。


＜discussion＞

・まとめ：肥満高齢者に対し、食事療法、運動療法は単独でも身体機能を改善し、前弱性を改善させる。しかし減量と一般的な運動を組み合わせることで、単独よりもさらに身体機能が改善されるかもしれない。

・副作用：食事療法で骨塩量低下。
運動療法で怪我。事前に評価することで防げる。

・強み ：randomized controlled trial、介入期間が長い、主観的／客観的身体機能評価を使用

高い追跡率

・limitation：志願者による研究なので、一般的な肥満高齢者に適応できないかもしれない

サンプルサイズが小さいため、高い教育を受けた白人女性が多いため、一般的な肥満高齢者に適応できないかもしれない。脆弱性が高い高齢者に、今回の介入が安全かは述べていない


【考察とディスカッション】

日本でも65歳以上の肥満者は、ある程度散見される印象である。この論文から、高齢者においても食事療法、運動療法はQOLの改善において有効である可能性がある事がわかった。外来でであう患者をこの論文に適応できるかは、人種が当てはまらない。また患者の身体機能を詳細に評価しなければ今回の研究の参加者と同程度なのかは分からない。
　若年者でも特定健診を行って、肥満患者を中心に食事療法、運動療法にて介入される事がある。若年者では生活習慣病からの脳梗塞、心筋梗塞などの主要臓器の致死的な疾患の予防が目的だが、この論文では高齢者では身体機能、QOLの改善が目的である。

以下、全体でのディスカッション。

日本の保険診療の枠で同様の運動を作り出す（理学療法士）のは難しい。コミュニティの力を利用したい。


【開催日】

2011年5月25日

【文献名】

Teppo Jarvinen and colleagues. The true cost of pharmacological disease prevention. BMJ 2011;342:d2175 doi: 10.1136/bmj.d2175

【要約】

ランダム化試験の結果と実際の現場における臨床上の意義との間には相違がある。このことは臨床疫学のパイオニア、Archie Cochraneにより明らかにされている。

＜efficacy, effectiveness, cost-effectiveness＞

あらゆるヘルスケアに関する介入を研究現実の世界に適用する前に要するエビデンスには序列（hierarcy）が存在する。（Table）

3つのシンプルな質問がCochrane氏の考え方を分かりやすく示してくれる。
「役立ちそうか？（efficacy）」「実際に役立つか？（effectiveness）」「やる価値があるか？（cost-effectiveness）」。

＜Efficacy と effectiveness＞

effeicayに関するエビデンスはあるヘルスケアに関する介入が広く臨床現場に応用するのに適切かどうかを評価するプロセスの第一段階に過ぎない。研究の中ではその介入がうまくいったとしても、臨床現場においても同様にうまくいくとは限らない。ある介入のコミュニティにおけるeffectivenessは少なくとも介入を受ける人口、診断の正確さ、介入する側のコンプライアンス、患者のアドヒアランス、健康保険のカバーする範囲といった5つの要素によって影響を受ける。

＜予防薬のeffectiveness＞

大腿骨頚部骨折の予防に関するビスフォスフォネート製剤のエビデンスは非常に限定的である（fig１）。
Fig 1 Meta-analysis of the efficacy of bisphosphonates for preventing hip fracture based on data from randomised trials.

12の研究が骨粗鬆症、まはた骨折の既往のある65歳から80歳の女性という限定された患者層において大腿骨頚部骨を折著明に減少させたことを示したが、頚部骨折に苦しむ典型的な患者は80歳以上でナーシングホームに入居している人であり、そういった人たちは含まれていない。
仮にビスフォスフォネート製剤により頚部骨折の発生が32％減少することができるとして（fig1）、50歳以上のすべての市民（2003年時186万人）にビスフォスフォネート製剤を服用させても343の骨折しか予防することができないのである。

＜政策決定について＞

いくつかのefficacyに関する研究を元に治療により50％の骨折のリスク軽減が得られるという楽観的な推定をしたとしたら、1年で1名の骨折を予防するために（頚部骨折の10年危険率を推定するHealth Organization fracture risk calculatorによる）3％危険群の667名に投薬を行わなければならない。これにはもっとも安価な薬剤で4万8千ドル、もっとも高価な薬剤で521万ドルかかる。大腿骨頚部骨折1例にかかるコストは2万7500ドルであり、多くの薬剤はジェネリック薬品でなければcost-effectivenessであるとは言えない。予防的介入が政府による補償とともに広く現場に応用される前の段階でcost-effectivenessに関するデータがあるかどうか明らかにする責任があるということを、ヘルスケアに関わるすべての人（医師、患者、患者団体、製薬会社、政府規制機関）は認識すべきである。


【開催日】

2011年5月11日

【文献名】

Wei Zheng, et al.: Association between Body-Mass Index and Risk of Death in More Than 1 Million Asians. N Engl J Med 2011; 364: 719-29.



【要約】



【背景】

BMIと死亡リスクの関連を評価した研究は、ほとんどがヨーロッパ人を対象としている。




【方法】

アジアで19のコホートで集められた110万人以上の人々を対象に、BMIと死亡リスクとの関連を評価した。9.2年間で約120700人の死亡が確認された。
交絡因子の調整はCox回帰モデルを用いた。




【結果】

中国・日本・韓国を含む東アジアのコホートでは、最も死亡リスクが低いのはBMI 22.6-27.5の人々だった。それよりもBMIが高くても低くても死亡リスクの上昇がみられた。BMI≧35の場合は1.5倍、BMI≦15の場合は2.8倍であった。このようなU型の現象は、癌や心血管疾患やその他の原因による死亡のリスクとBMIとの関連にもみられた。インドとバングラデシュを比べたコホートでは、全ての、または癌か心血管疾患以外の原因からくる死亡のリスクはBMI 22.6-25.0の人々より20以下の人々で上昇していた。また一方で、BMIが高くなることで全てのまたは特異的な原因からなる死亡のリスクが過度になることはなかった。




Figure１．



Figure2．




【結論】

アジア人では、標準以下の体重が死亡リスクの増大と関連していた。BMI高値による死亡リスクの上昇は、東アジアではみられたが、インドとバングラデシュではみられなかった。




【考察とディスカッション】

中国・日本・韓国といった東アジアではBMI　22.6～27.5の人が最も死亡リスクが少ないという結果であり、
今後の外来診療における患者に対する指導が影響を受ける可能性がある。
理想体重（BMI＝22）を基準とした保健指導がなされやすい昨今であるが、見直す必要があるのかも知れない。
データは対象者の年齢、性、教育レベル、居住地（都市部か郡部か）、婚姻関係、基礎疾患に関する状態といった交絡因子について調整されたものであり、BMI22.6～27.5の範囲を超える肥満、やせについても注意は必要であろう。（論文のdiscussionでは喫煙歴が交絡因子として取り上げられていないことが述べられている）
ただし、この範囲を超える肥満、やせの人に対して減量や太ることを指導すると結果を改善するかどうかについては今後の研究が必要である。




【開催日】

２０１１年３月２日（水）

【文献名】
Philip Castle: Recommendations for the use of human papillomavirus vaccines. UpToDate ONLINE 18.3: 2010. 
今野良：HPVワクチンによる子宮頚がん予防．JIM：ｐ258、vol.20 No.4 2010
井上正樹：HPVワクチンの接種時期･抗体価･筋肉内注射の理由．日本医事新報．p81、2010年4月3日
神谷斎(ひとし)：HPVワクチン．小児科診療：ｐ2345、2009年12月号．



【要約】
【Up to Date】より
初交以前のワクチン接種－　臨床試験の結果から、HPVワクチンはHPV未感染の人たちに最も有効である。(初交以前など)　なぜならHPVワクチンは予防であり、治療ではないので、すでに感染している16型または18型のHPVが発症することを防ぐことは出来ない。ワクチンを行えば、これらのタイプのHPVに対する保護的な免疫ができる。アメリカ合衆国では9歳から26歳の間の全ての女性にHPVワクチンが推奨されている。

費用対効果　―　HPVワクチンの費用対効果が複数の研究において数学的に検証された。ある研究では、米国12歳の女児全員に接種することで、20万以上のHPVの感染を予防し、10万以上の頸部細胞診の異常を予防し、近年の推奨通りに頸部がん検診を継続すれば3300例の子宮頸癌を予防すると示している。ワクチン接種年齢が増すにつれ費用対効果は低下していく。HPVワクチンが終生免疫と仮定すると、12歳の少女にワクチン接種した場合、費用対効果は1QALY（quality-adjusted life-year）あたり$43,600という報告がある一方、別の報告では26歳まで範囲を拡大して予防接種を行った場合は1QALYあたり$152,700まで上昇する。



【JIM】より

性交経験のある女性の役50～80％は、一生に一度は発がん性HPVに感染するという報告もある。しかしながら、通常、子宮頸部上皮に感染したHPVは、細胞性免疫によって死滅させられ、排除されるが、この場合には液性免疫の関与がほとんど無く、感染予防に効果的な抗体は産生されない。したがって、同一の型のHPVの再度の感染を防ぐことができず、繰り返し感染を引き起こす。ウイルスが排除されずに長期間感染が続くと、ごく一部のケースで数年～数十年間の前がん病変を経て子宮頚がんを発症する。
感染のピークは20歳代前半にあることが報告されている。日本でも同様な傾向がみられており、初交年齢の低下に伴って、子宮頚がんの発症率、死亡率ともに20~30歳代の若年層で増加傾向にある。
また、成人女性においてHPV16型、18型が子宮頸部で検出される頻度はそれぞれ6％、4％なので、これらのHPVに感染していない女性では有効性が期待できる。

【日本医事新報】より

感染者の90％はHPVは2年以内に消失している。日本においては、10代後半や20代前半では50％の感染率であるが、40歳代 以降になると5～10％である。



【小児科診療】より

女性(16～26歳)を対象とした４価HPVワクチンの第ⅡおよびⅢ相試験の統合解析結果では、ワクチン含有のHPV16および18型に未感染だった場合、これらに関連した子宮頸部前がん病変の予防に関して99％の予防有効率が示されている。２価HPVワクチンでも１６型および１８型による前がん病変に対して90％を超える高い予防効果が示されている。
　すでに性交経験がある女性に対しても接種を奨励しており、13～26歳の女性をキャッチアップ接種の対象としている。4価ワクチンでの臨床試験で、HPV既感染者も含む最低1回のワクチン接種を受けたITT(intension-to-treat)群を解析した結果では44％の予防効果が認められたことから、キャッチアップ群での有用性もあるものと考えられる。



【考察とディスカッション】
　当初、２７歳以降の性交経験のある女性に対するHPVワクチン接種の有効性について調べたかったが、有用な情報は得られなかった。
　しかし接種年齢を拡大して行くに連れて費用対効果は下がっていく（コストが上昇していく）ことを考えると、接種を推奨する年齢には一定の線引きが必要であろう。
　２７歳以上の性交経験のある女性個人のレベルで考えると、HPVの自然感染では免疫は得られず繰り返し感染するため、推奨年齢を過ぎてもHPVワクチンを接種して免疫を得ることの意義がないとはいえない一方で性交のパートナーがお互いに固定されている場合、再感染のリスクは少ない。
基本的には健診を定期的に受けることを推奨し、ワクチン接種については個別によく検討する必要がある。


【開催日】
２０１１年１月２６日（水）