社会の精神医学化に対する応答としての対話?オープンダイアローグアプローチの可能性

-文献名-
von Peter, Sebastian et al.
“Dialogue as a Response to the Psychiatrization of Society? Potentials of the Open Dialogue Approach.”
Frontiers in sociology vol. 6 806437. 22 Dec. 2021

-要約-
この論文では、心理社会的ケアと精神科ケアシステムの利用が世界的に増加している現状に対し、「精神医学化」の概念を提示し、その解決策として「オープンダイアローグ(OD)」アプローチの可能性を探っています。
• 精神医学化とは:
・ 精神医学的概念や治療形態が社会に普及する現象。
・ 診断カテゴリーの拡大、向精神薬の使用増加、人生の課題の病理化などが含まれる。
• オープンダイアローグ(OD)とは:
・ 心理社会的危機に対する多職種による継続的かつ、ニーズと外来患者中心のモデル。
・ サービス利用者とその社会的環境を巻き込んだネットワークミーティングを重視。
・ フィンランドで開発され、30カ国以上で適用されている。
• ODの脱精神医学化の可能性:
・ 神経遮断薬の使用を制限する。
・ 精神疾患の発生率を低下させる。
・ 精神科サービスの利用を減少させる。
• ODの具体的な要素:
・ 日常用語と非精神医学的な言語の使用。
・ 参加者間での意味形成の重視。
・ 専門家は対話の促進者としての役割を担う。
・ 関係者全員が参加するネットワーク会議。
• ODの構造的側面:
・ 地域の医療構造の再構築を伴う。
・ 外来およびアウトリーチ治療の優先。
・ 精神薬理学的アプローチを軽減または不要にする。
• ODの課題と限界:
・ 精神医学的影響からの完全な脱却は不可能。
・ 形式化、普遍化による本来の「オープン」な状態が損なわれる危険性。
・ ODは万能薬ではない。
• 結論:
・ ODは脱精神医学化の可能性を持つが、実施方法やケアの文脈に大きく依存する。
・ ODの導入は、メンタルヘルスケアシステムに必要な変化をもたらす一つの要素である。

論文のポイント
• 精神医学的ケアの現状に対する問題提起と、新たなアプローチの提案。
• 「対話」を通じた心理社会的ケアの可能性の探求。
• 「精神医学化」という現代社会における重要なテーマへの考察。
この論文は、精神医学的ケアに関わる専門家だけでなく、社会におけるメンタルヘルスのあり方に関心を持つ人々にとっても有益な情報を提供しています。

 過去数十年にわたり、心理社会的ケアおよび精神科ケアシステムの利用は世界中で増加しています。最近の論文では、精神医学的概念や治療形態の普及の原因となっている複数のプロセスを説明する枠組みとして、精神医学化の概念が提案されています。
 この記事の目的は、精神医学化の程度が低い心理社会的サポートに取り組むためのオープンダイアログ(OD)アプローチの可能性を探ることです。
 本論文では、ODは脱精神医学化の包括的な解決策ではないかもしれませんが、ODには「1)神経遮断薬の使用を制限する、2)精神衛生上の問題の発生率を減らす、3)精神科サービスの利用を減らす」可能性があることを示す以前の研究を参照しています。ODの内部論理、言語の使用、意味形成のプロセス、専門職の概念、対話の促進、およびODの構造的設定方法を探ることで、心理社会的サポートを脱精神医学化する可能性を実証しています。結論では、OD アプローチの吸収、形式化、普遍化の危険性に触れ、心理社会的危機に対処するには、より社会的で素人の能力が必要であることを強調しています。

<イントロダクション>
近年、精神障害の発生率や有病率は比較的安定しているにもかかわらず、心理社会的ケアと精神科ケアシステムの利用は世界的に増加しています。この現象の背景には、「精神医学化」という概念が存在します。精神医学化とは、精神医学的概念や治療形態が社会に普及する過程を指し、政治や精神医学の主体だけでなく、一般市民や利用者によっても促進されます。その結果、診断カテゴリーの拡大、向精神薬の使用増加、人生の課題の病理化など、さまざまな社会的悪影響が生じる可能性があります。

このような状況下で、精神医学化の進行を抑制するために、本論文では「オープンダイアローグ(OD)」というアプローチに焦点を当てています。ODは、心理社会的危機に対して、多職種が連携し、利用者中心のケアを提供するモデルであり、フィンランドで開発され、世界30カ国以上で導入されています。ODの最大の特徴は、利用者とその社会的ネットワークが治療プロセス全体に積極的に参加し、共同で治療計画を立てていく点です。ネットワークミーティングを通じて、危機に対する相互理解を深め、ネットワークの創造性とリソースを活用し、今後の行動方針を決定します。必要に応じて、個人心理療法、投薬、看護、ソーシャルワークなどの追加治療要素も統合されます。

フィンランドでは、ODはヘルプシステム全体の再編成と密接に連携しており、危機的状況への即時支援、ソーシャルネットワークの積極的な関与、柔軟で機動的な対応、治療チームによる継続的なサポート、心理的継続性の確保などを原則としています。これらの原則に基づき、ODはクライアントに多くの利益をもたらし、現代の人権観にも合致するモデルとして、世界中で注目されています。

本論文では、精神医学的負担の少ない支援方法として、ODアプローチの可能性を探求します。精神医学化が一方通行ではないことを踏まえ、ODがすでに進行した精神医学化を逆転させ、または未然に防ぐ可能性について議論します。特に、ODが精神医学に起源を持つサービスであり、著者らがODを提供する立場であることから、トップダウンの脱精神医学化プロセスに焦点を当てています。

<ODの効果>
オープンダイアローグ(OD)は、フィンランドの西ラップランド地方で開発され、初発精神病患者を対象とした5つのコホート研究でその効果が検証されてきました。現在では、英国で大規模なランダム化比較試験(ODDESSI試験)も実施されています。これらの研究から、ODは入院期間の短縮、再発率の低下、就労・就学への復帰率の向上、神経遮断薬の使用量の減少など、多くの点で有望な結果を示しています。

具体的には、参加者の最大84%が仕事や教育に復帰し、神経遮断薬の使用は介入当初から介入期間中にかけて大幅に減少しました。また、精神病エピソードの短縮化、残存症状の減少、精神科サービスの利用頻度の低下、障害手当の受給者数の減少なども報告されています。これらの結果は、1992年から2005年までのコホート全体を通して安定しており、時間の経過とともに改善する傾向さえ見られました。

これらの研究結果は、薬物療法に依存し、社会経済的コストの高い従来の精神病治療とは対照的です。ODは、神経遮断薬の使用を制限し、精神疾患の発生率を低下させ、診断カテゴリーの使用を抑制し、精神科医療サービスの利用を全体的に減少させるなど、精神医学的概念や精神科治療サービスの拡大を抑制する可能性を示唆しています。

ただし、これらの成果はフィンランドの特定の地域における包括的な構造変化があって初めて達成されたものであり、同様の構造変化なしにODがどこまで脱精神医学化に貢献できるかは不明です。したがって、ODの脱精神医学化の可能性が、どのような方法や治療要素によってもたらされるのかを解明することが今後の課題となります。

<ODの5つの潜在的に決定的な要素>
1 言語の使用

オープンダイアローグ(OD)におけるネットワークミーティングの主な目的は、参加者間の多角的な対話を促進することであり、そのために特定の言語の使用を重視します。具体的には、日常用語や非精神医学的な言葉を用いることで、参加者全員が理解しやすく、自分の言葉で語れる場を提供します。

ファシリテーターは、あらかじめ決められた議題や診断的な質問に固執せず、参加者の言葉や話に注意深く耳を傾け、重要な表現やテーマを拾い上げ、それを繰り返したり、さらに展開させたりすることで、対話を促進します。また、沈黙を許容し、キーワードに注目することで、参加者間のコミュニケーションの中心となる主観的な概念を明確にし、今後の行動指針を共に考えることができます。

ODでは、医学的な専門用語や精神医学的な分類を用いるのではなく、個々の意味を詳細に掘り下げ、それぞれの物語を共有し、日常生活に根ざした言葉を使用することに重点を置いています。行動や相互作用は、診断名で説明されるのではなく、ストレスの多い状況への適応や、参加者の人生経験として理解されます。これにより、参加者間の相互理解が深まり、協力して解決策を見出すことが可能になります。

精神医学的な言葉の解釈権を解体することは、ODの重要な要素であり、脱精神医学化の可能性を高める上で不可欠です。参加者は、精神医学的な言語や概念に縛られることなく、自分たちの状況を独自の言葉で説明し、解決策を見つけることができます。これは、参加者が自らの経験に対する専門知識を獲得することを意味します。

脱精神医学化の観点から見ると、ODは個々の言語を尊重し、危機を理解し対処するためのツールとして活用することで、長期的に参加者の日常生活に根ざした言葉を育みます。また、ODは危機に関連する多様な言語を育み、参加者の多層的な現実に適応することで、自己エンパワーメントを促進します。

2 意味形成のプロセス
オープンダイアローグ(OD)は、フィンランドで1960年代から1980年代にかけて、統合失調症プロジェクトの一環として開発されたニーズ適応型治療法を起源としています。家族療法、ネットワーク療法、精神分析の概念を統合したこの治療法は、参加者がネットワークミーティングを通じて危機の新たな意味を共同で見出すことを重視します。危機は、精神病理や神経生物学的要因ではなく、困難な人生経験への自然な反応として理解され、文脈的な視点から解釈されます。

ネットワークミーティングでは、参加者の言葉に注意深く耳を傾け、意味のある説明を共に探求します。行動を「間違い」や「狂気」として捉えるのではなく、参加者とチームが対話を通じて徐々に意味のある物語を形成し、言葉にできない経験やジレンマを理解しようとします。急性期には、完全な物語よりもキーワードの探求が重要となる場合があり、共通理解を深め、新たな行動の可能性を生み出します。

ODの実践者は、外的ポリフォニー(多様な視点の尊重)と内的ポリフォニー(内なる声の認識)を通じて意味生成を支援します。OD会議は、専門家と一般人の両方が知識、意味、経験、感情を共有し、脱精神医学化を促進する場となります。

参加者の中には、危機を生物学的または医学的問題として捉える人もいますが、ODはこれらの視点も尊重しつつ、対話を通じて他の解釈を模索します。医学的視点に固執する背景には、過去の心理社会的システムとの接触経験がある場合があり、ODはこれらのボトムアップの精神医学化プロセスに疑問を投げかけ、再検討する機会を提供します。

3 プロフェッショナリズムの概念
オープンダイアローグ(OD)における非精神医学的言語の使用、対話の促進、対話的な態度は、ODに携わる人々の役割を大きく変化させ、職業的アイデンティティにも影響を与えます。特に精神科医は、ネットワークミーティングを効果的に進めるために、どのような専門知識、能力、知識体系が必要かを再考する必要があります。ODコミュニティでは、このテーマが繰り返し議論されています。

ODの中心的な専門性は、メンタルヘルス従事者による知識の伝達ではなく、対話と視点の平等な交換を促進する能力にあります。治療方針や問題の定義は、専門家から一方的に与えられるのではなく、ネットワークミーティングでの参加者間の対話から生まれます。参加者は、話し合いの内容、サポートの焦点、頻度、必要性を決定できます。専門家は、これらの決定に対して暫定的な助言を提供することはありますが、主な役割は対話プロセスを促進し、調整することです。また、治療プロセス全体を通してスタッフの継続性を保ち、参加者のニーズに柔軟かつ機動的に対応します。

ネットワークミーティングの実践者は、必要に応じて個人的な経験や専門的な知識を共有しますが、それは内省的かつ個人的な視点から行われます。専門知識を提供する場合は、参加者からの要望があり、多様な視点の一つとして位置付けられる場合がほとんどです。さらに、実践者はネットワークミーティングのプロセスを振り返り、参加者の前で専門家同士がリフレクティング(内省的な話し合い)を行います。このリフレクティングは、専門知識を共有する効果的な方法であり、医学的な説明よりも受け入れられやすい傾向があります。実践者は、医療用語で議論を支配するのではなく、質問を通じて参加者の思考を促し、自身の経験や知識を提供します。つまり、ネットワークに関する知識と専門性は参加者自身にあり、実践者は対話を促進することで貢献するのです。

ODでは、参加者一人ひとりが独自の視点を持っていることを前提とし、実践者は「知らない」という立場を取ります。参加者の経験や理解は容易に理解できるものではなく、オープンな質問と交換を通して明らかにされます。視点や問題が完全に理解されることはないため、性急な解決策や決定は避けるべきです。特に危機的な状況では、不確実性への寛容さが重要となります。ファシリテーターは、開かれた心で情報交換を促進し、新たな視点や危機の説明が生まれる場を提供します。

透明で開かれたコミュニケーション(考えや感情を共有すること)は、ODの実践における重要な原則です。トラウマ体験や無力感が心理社会的危機の発症に深く関わるため、実践者の透明性は安心感と安全性を育みます。ODの専門性には、スタッフが誠実であり、恐れ、希望、不安をオープンに共有することが求められます。実践者は、危機的な状況から距離を置くのではなく、その中に共にいます。ネットワークミーティングは参加者の自宅で行われることが多いため、実践者はゲストとして状況に適応し、状況に応じた支援を提供します。

ODアプローチは、専門職の概念を再定義します。ネットワークミーティングにおいて、専門家は感情を持つ人間として参加し、誤りを犯す可能性や不確実性を受け入れます。知識や経験は提供できますが、具体的な解決策は参加者自身が見つける必要があります。脱精神医学化の観点から見ると、ODは精神医学の専門家を、疾患や障害の専門家ではなく、対話を促進する専門家として再構築します。これにより、精神医学化が他の生活領域に拡大することを防ぐ効果も期待できます。

4 対話の促進
オープンダイアローグ(OD)では、参加者間の対話的な交流を促進するために、専門家間でのミーティング内容の検討、関係性に関する質問、参加者の平等な発言機会の確保など、様々な実践が行われます。

ネットワークミーティングは常にチームで実施され、専門家間でのオープンな検討や交流(リフレクティング)が参加者の面前で行われます。専門家は、現在の出会いを重視し、自身も対話の一部であることを認識します。過去の症例や症状の詳細よりも、ミーティングの「今ここ」で起こっていることを重視し、参加者間の実際のやり取りから新たな意味や解決策を生み出すことを目指します。

ODは、参加者の広範なネットワークを積極的に巻き込む点で、従来の精神科診療とは大きく異なります。初回ミーティング前に、参加者は危機に影響を与える可能性のある人物や参加すべき人物を尋ねられます。ネットワークには、家族、友人、支援者などが含まれ、多様な背景を持つ人々が参加することで、様々な知識や経験が交流されます。

暴力、権力関係、不平等、孤立などの社会的な問題も議論の対象となり、ODが社会的な視点だけでなく、ミクロ政治的な視点も重視していることが示されます。危機は特定の場所に限定されず、精神科の境界も固定されていません。ODは、異なる世界を結びつけ、参加者の現実を変えることを目指します。

危機支援の焦点を外部の専門家から参加者との共同対話に移すことで、精神医学的評価が参加者の現実から乖離するリスクを減らします。対話の促進は、精神医学的評価におけるトップダウンの精神医学化プロセスを防ぐ効果があります。

5 ODの構造的側面
オープンダイアローグ(OD)の構造的側面は、日常診療やメンタルヘルスケア全体におけるその実施方法を指します。ODはマニュアル化された心理療法ではなく、ネットワークのニーズに応じて柔軟に適用される一連の原則に基づいています。その中核は「オープン性」であり、従来のトップダウン型精神医学的アプローチとは対照的に、真にニーズに適応したケアを提供します。

フィンランドでは、ODの導入に伴い、地域の医療構造が大幅に再構築されました。病床数と入院施設の削減、外来・アウトリーチ治療の優先化が進められ、ミーティングは参加者の生活環境(自宅、学校、職場など)で行われるようになりました。この点で、ODはFACTやACTチームなど、他の統合ケアアプローチと共通点があります。

ODの重要な目標の一つは、精神病危機における精神薬理学的アプローチへの依存を軽減または排除することです。神経遮断薬の必要性を削減できたかどうかは、重要な評価指標でした。この焦点は、ODが心理社会的危機に対する非医療的な対応を重視していることを示しています。ODは、精神科サービスの脱医療化を促進し、脱精神医学化の中核目標を達成するためのツールと見なすことができます。

ネットワークミーティングを中心とし、危機を文脈的に理解することで、ODは体系的な治療法として機能します。心理社会的危機、その責任、解決策は、関係者間で共有されます。ODは、従来の個人中心の精神医学的アプローチとは異なり、より広範な社会的ネットワークを背景とした理解を促進します。危機を理解し、管理し、克服する責任は、個人だけでなく社会全体に帰属します。参加者全員が解決策を見つけるために協力し、権限を与えられていると感じるべきです。

ただし、これらの構造的側面が機能するかどうかは、ケアの状況に大きく依存します。多くの国では、精神ケアシステムが断片化され、個人支援に特化しているため、ODの原則を十分に実施することが困難です。継続的かつ体系的なサポートが不足しています。しかし、ODがフィンランドのように完全に実施されれば、これらの構造的側面は脱精神医学化の可能性を大きく高めるでしょう。

<悪魔の弁護人>
オープンダイアローグ(OD)は、心理社会的危機に対する万能な解決策ではなく、精神医学的影響から完全に逃れることもできません。ODは精神医学の専門家によって発展してきたため、その起源、方向性、概念は精神医学と密接に関連しています。

ODには、アウトリーチアプローチによる精神医学的リスクがあります。アウトリーチ治療は利点がある一方で、心理社会的サポートを参加者の生活環境に移すことは、精神医学的概念を日常生活に浸透させ、精神医学の役割を強化する可能性があります。

また、ODは心理社会的危機のケアに組織的な対応が必要であるという前提に基づいています。社会全体で危機に対処するのではなく、専門家による組織的な対応に依存することは、対応の選択肢を限定する可能性があります。

さらに、ODは医療精神医学の枠組み内で実施されることが多く、専門的な認定や法的規制、ケアシステムの組織条件などがODの実施方法に影響を与えます。

国際的にODを提供する施設のスタッフは、ほとんどが精神科専門職であり、精神科施設で社会化され、キャリア後半にODのトレーニングを受けることが多いです。ピアサポートオープンダイアローグ(POD)の開発は、ODの民主的で非階層的な方向性を促進する可能性がありますが、ピアエキスパートの参画は、精神科治療のルーチンや役割との整合性に関する疑問も提起します。

これらの点から、ODも精神医学化の影響から免れることはできません。精神医学化は社会全体の発展であり、ODが既存のメンタルヘルスケアシステム内で実施される限り、脱精神医学的な対応には限界があります。

ODは主に公衆メンタルヘルスサービスで採用されていますが、一部の独立した協会では精神医学的ケアの枠外で提供されています。しかし、これらのプロジェクトは例外であり、資金基盤がなければ存続が困難です。

<結論>
この論文では、オープンダイアローグ(OD)アプローチが心理社会的危機への支援において、脱精神医学化にどの程度貢献できるかを評価することを目的としています。ODは精神医学の言説と実践に起源を持ち、多くのケースでその枠組み内で実施されていますが、脱精神医学化の可能性を秘めていることが過去のコホート研究からも示唆されています。また、ODアプローチの理論的根拠、言語の使用方法、スタッフの役割、そして精神保健医療システム内での構造的な位置づけからも、その可能性を説明することができます。

しかし、ODの提供方法と利用者の体験は大きく異なる可能性があり、著者らは専門家、実践者、研究者としての立場からトップダウンの視点しか提供できません。したがって、ODが社会全体の脱精神医学的変化を促すかどうかを判断することは困難です。この点については、学際的な研究や経験的データが必要となります。

また、フィンランドにおけるODの効果は、当時の社会状況と密接に関連している可能性があります。過去数十年の間に精神医学は神経生物学的モデルを重視するようになり、関連分野や社会全体も変化しました。そのため、現在の状況下でODが同様の脱精神医学化の効果を発揮できるかは不明です。

さらに、ODが精神医学的治療システムを覆い隠すための手段として利用される危険性も指摘されています。特に、民主的で人権に基づいた支援システムへの要望が高まる一方で、従来の慣習を変える意欲が低い場合には、ODの開放性が独自のイデオロギーによって占有されてしまう可能性があります。したがって、ODの脱精神医学的効果は自明ではなく、実施方法やケアの文脈に大きく左右されます。

ODコミュニティ内では、その正式化や実施の忠実性について議論が続いています。一部の研究では標準化への抵抗が見られる一方で、組織の忠実性を評価する尺度の開発も進んでいます。これらの尺度はODの重要な側面を適切に評価できますが、詳細な記述はニーズに適応した開放性を制限し、解決策を厳密に規定してしまう可能性があります。

最後に、ODは万能薬ではなく、あらゆる心理社会的危機に対応できるわけではありません。過度な理想化や宣伝は、利用者や関係者に誤った希望や期待を抱かせる可能性があります。国際的な研究を通じて、ODがどのような条件で、どのように適用されるべきかを明らかにすることが重要です。ODは、メンタルヘルスケアシステムに必要な変化をもたらすための一つの要素として捉えるべきでしょう。

【開催日】2025年3月12日

心房細動患者に対する共同意思決定の方略の有効性

-文献名-
Ozanne E M, Barnes G D, Brito J P, Cameron K A, Cavanaugh K L, Greene T et al. Effectiveness of shared decision making strategies for stroke prevention among patients with atrial fibrillation: cluster randomized controlled trial. BMJ 2025; 388 :e079976

-要約-
Introduction
非弁膜性心房細動は、虚血性脳卒中の最も一般的な予防可能な原因の一つである。世界中で3700万人以上が罹患しており、2050年までに6200万人以上が罹患すると予測されている。心房細動患者は、心房細動のない患者に比べて脳卒中を起こす可能性が4~5倍高く、心房細動に関連する脳卒中は、心房細動に関連しない脳卒中に比べて罹患率と死亡率が高い。非弁膜性心房細動患者では、ワルファリンや直接作用型経口抗凝固薬などの経口抗凝固薬が脳卒中を効果的に予防できる(クラスI、エビデンスレベルAの推奨)。脳卒中予防のための経口抗凝固薬の利点は十分に確立されているが、重大な出血イベントなどの害も同様である。

共同意思決定(SDM)は、リスクと利点に加えて患者の関連する好みや価値観を話し合うことで、臨床医と患者が一緒に医療上の決定に達するプロセスである。心房細動用の共同意思決定ツール(decision aids)がいくつか開発されており、これには、診察前に患者が使用するために設計された患者用意思決定支援ツール(PDA)と、診察中に臨床医と患者が使用するために設計された診療時意思決定支援ツール(EDA)が含まれる。臨床現場でのSDMの結果を改善する上で、患PDAまたはEDAの有効性を示すエビデンスがあるが、実際のSDMをサポートする上でのこれらの異なるタイプの意思決定補助の有効性を比較した信頼性の高い推定値は存在しない。この研究の目的は、脳卒中のリスクがある非弁膜症性心房細動患者のケアにおいて、脳卒中予防のための質の高いSDMを促進するためのPDAとEDAの有効性を評価することである。

Method
この研究は、米国にある6つの大学医療センターで実施されたクラスター無作為化比較試験である。参加者は、非弁膜性心房細動と診断され、脳卒中のリスクがあり(男性の場合はCHA2DS2-VASc≧1、女性の場合は≧2)、脳卒中予防方法について話し合うために受診を予定している18歳以上の患者であった。参加した臨床医は、参加患者の脳卒中予防戦略を的確に管理する人たちであった。

患者は、PDAを使用する群と通常のケアを受ける群に無作為に割り付けられた。臨床医は、参加者全員に、EDAを使用する群と通常のケアを行う群に無作為に割り付けられた。
本研究で用いられた意思決定支援ツールの開発は下記の通り発表されている。https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/23814683231178033

PDAを使用するよう無作為に割り付けられた患者は、クリニックを受診する前、または予約の直前にクリニックに到着したときに、そのツールを見るよう求められる。PDAには、心房細動の説明と、それが患者の生活に及ぼす影響が含まれており、CHA2DS2-VASc および HAS-BLED 計算機を使用して、それぞれ脳卒中および出血イベントの個別リスクを示す。また、出血リスク、投薬ルーチン、コスト、薬物と食事の相互作用などの観点からの、ワルファリンと直接作用型経口抗凝固薬の比較も提供される。PDAは、インタラクティブで非線形のオンラインツールとして設計されており、患者は興味のあるトピックを好きな順序で調べることができ、開始コホートとモニター コホートの 2 つの異なる経路がある。

EDAにランダムに割り当てられた臨床医は、研究対象患者との診療開始時にこのツールを使用した。EDAは、脳卒中予防に関する臨床対話をサポートするために設計されたインタラクティブなオンラインツールとして機能する。EDAの内容とフレームワークは、PDAの内容とフレームワークを反映している。臨床医は使用方法のトレーニングを受けた後、対面診察や遠隔医療相談 (画面共有経由) 中に患者とEDAを使用した。

主要アウトカムは、OPTION12尺度で測定したSDMの質(スコア範囲:0~100、高スコアほど意思決定が共有されていることを示す)、心房細動とその管理に関する知識(7項目からなるtrue/false回答形式の調査、スコアは正答率)、意思決定の葛藤(Decisional Conflict Scale[DCS]、16項目からなる5段階のリッカート尺度の合計を0~100のスコアに変換、低スコアほど患者の意思決定の葛藤レベルが低い)の3つであった。
副次的評価項目は、治療選択に関する患者と臨床医の合意、診察時間、診察で使用した方法に関する臨床医の推奨 (診察時の意思決定支援の有無)、抗凝固療法の話し合いに対する臨床医の満足度、および患者が利用した診察時の意思決定支援/PDAに対する患者の満足度が含まれた。結果は、診察直後に実施されたアンケートを通じて患者と臨床医から収集された。

Results
2020年12月14日~2023年7月3日に1,214例の患者が登録され、適格基準などを満たした1,117例が解析対象となった。臨床医は107例登録され、51例がEDA群、56例が通常ケア群に割り付けられた。したがって患者は、通常ケア群306例、PDA+EDA併用群263例、PDA単独群285例、EDA単独群263例であった。通常のケアと比較して、PDAとEDAの併用は、SDMの質を向上させ(調整平均差12.1(95%信頼区間(CI)8.0~16.2;P<0.001))、患者の知識を向上させ(オッズ比1.68(95%CI 1.35~2.09;P<0.001))、患者の意思決定の葛藤を減少させた(調整平均差-6.3(95%CI -9.6~-3.1;P<0.001))。 また、EDA単独と通常のケアを比較した場合、3つのアウトカムすべてにおいて統計的に有意な改善が見られ、PDA単独と通常のケアを比較した場合、SDMの質と知識において統計的に有意な改善が見られた。脳卒中予防の治療選択や参加者の満足度に重要な違いは見られなかった。また、診察時間の長さも各群間で、統計学的な有意差は認められなかった。


Discussion
各戦略を通常のケアと比較した場合、SDMの質 (OPTION12) の改善度合いは、EDAのみのグループで最も大きく、EDAとPDAの併用も同様の結果を示した。OPTION12は、診療中の行動の変化を識別するように設計された観察者ベースの測定であるため、この結果は予測されるものである。対照的に、PDAを使用したグループでは、通常のケアと比較して心房細動に関する知識において最大かつ同等の改善が見られた。これは診療中に臨床医がEDAを使用した場合よりも、診療外でPDAを独立して使用した場合の方が、患者がより多くの知識を取り入れることができたことを示している可能性がある。
二次分析でEDAとPDAを直接比較した結果、EDAがすでに使用されている場合、PDAを追加しても限られた利点しか得られない可能性があることを示唆していた。また、PDAがすでに使用されている場合、EDAを追加すると追加の利点が得られる可能性があることを示唆した。

この研究にはいくつかの限界点がある。OPTION12の評価者は割り付けを盲検化できず、評価に偏りがある可能性がある。デジタルツールに慣れていない参加者は、Webベースの意思決定支援ツールを使用する試験への参加を躊躇した可能性がある。また、臨床医による無作為化後の除外は、偏りを生じさせた可能性がある。最後に、意思決定支援ツール、特にEDAは、わずかとはいえ診察時間を延長する可能性があり、医療利用と質に影響を与える可能性がある。

【開催日】2025年2月12日

「早期の関係性の健康」へのケア

-文献名-
Amanda Bell ,Richa Agnihotri, Early relational health care
Canadian Family Physician May 2024; 70 (5) 298-302

-要約-
はじめに
 家庭医は「あなたに何が起こったの?」と聞くよりは「あなたとあなたの家族に何がおこったの?」と訪ねる可能性が高くなっている。
 新しいパラダイムであるEarly relational health care(ERH:早期からの関係性を健康にするケア)ではプライマリ・ケア提供者が両親に対して「あなたとあなたの家族はうまくいっていますか?」と尋ねることを推奨している。
 家庭医は診察している家族の関係の強さやポジティブな家族機能を評価するための必要な専門知識を有している。

 2023年にカナダの小児科学会が小児期の逆境体験(ACEs)からERHへ焦点を当てた移行を声明を発表した。
 From ACEs to early relational health: Implications for clinical practice | Paediatrics & Child Health | Oxford Academic

 子供の発達の最新の研究に根ざしたERHは乳児や幼児と保護者との間の最も初期の感情的な繋がりに基づき構築され、健全な発達を促しながらポジティブな体験につなげ、ストレスや逆境、トラウマによる悪影響を軽減する。
 表1にまとめたように、小児とその家族の全ての臨床場面においてERHのレンズを採用することを提案する。

表1

表1の訳
● 戦略1(医療者の)自己省察と文化的な謙虚さに焦点を当てる
・ 診療における家族への暗黙の偏見や態度を考慮する
・ 敬意のあるプロセスとオープンなコミュニケーションを型とする
● 戦略2 文化的に安全な診療を構築する
・ 家族中心で、反差別主義な、トラウマインフォームドケアを全ての職員に訓練する
・ 柔軟な予定、個別化されたフォロープラン、安全なグループの紹介、温かい引き継ぎを確実に行う
・ 必要にお応じて守秘義務とその限界について助言する
● 戦略3 家族の強みを評価し構築する
・ 愛情深い調和の取れた子育ての瞬間を観察し褒める
・ 親、代理保護者、親類との安全で安定した養育環境を評価する
・ 関係性構築の基盤を探って促進する
・ 親のセルフケアを強調する
・ 地域社会とのつながりの構築を支援する
● 戦略4 毎回の来院時にレジリエンスとリスクの兆候を把握する
・ 効果や双方向性の応答や安全なアタッチメントを観察し、ポジティブなやり取りを賞賛する
・ こどもの行動に関する質問に耳を傾ける
・ こどもの行動に対する親の反応や家族のストレス要因について尋ねる
・ 親の育て方やその過去が現在の子育てスタイルや実践にどのような影響を与えているのかを知る
● 戦略5 統合された実践を構築する
・ 可能な限り、メンタルヘルスのカウンセリング、コミュニティサポートサービス、ソーシャルワークを実施
・ アドボカシイとなる活動や支援資源との繋がりをとおして、医療に対する偏見やその他のアクセスへの障害を認識して対処する
・ ピアによるケアや支援グループの最新リストを維持する

<馴染みのある概念と馴染みのない概念>
 表の2にトラウマインフォームドケアを習った家庭医は馴染みのある言葉があるかもしれません。

ERHは健康な子供と家族の発達を強化することを目的としたケアを提供するための新しいレンズです。
 
 ERHの評価はあまり知られていないが(医療者の)継続的な自己評価から始まる。医療者は無意識の偏見や固定観念を診療に持ち込んでしまう。偏見を継続的に軽減することは安全な文化を作るための業務の一部である。

 ERHは発達のモニタリング、直接的な病歴聴取、関係性の観察、積極的な傾聴、健康指導などの家庭医が日常的に使っている戦略が含まれている。
 ERHでは、こどもの生活の中に少なくとも一人は思いやりがあって支えとなって頼れるおとなが存在しているかどうかを確認する。

<家族中心のかかわり>
 親子関係はリスクとレジリエンスの修正可能なメカニズムとなっている。
家族中心でACEベースのERHケアモデルはこどもの経験を中心に据えた二世代アプローチを推奨している。

 ERHモデルでは親と家庭医は子供のケアと意思決定についての責任あるパートナーとなる。

 関係作りのもう一つの機会は、家族が地域社会の一員としてどのような支援をうけているのか?また地域社会からどのような支援を受けているのかを理解することである。

<実装>
 家庭医療におけるERHの実装は、予防接種、急性疾患や慢性疾患の診察時に行うことができる。

 例えば患者のサプナ(35歳)が4ヶ月の赤ちゃんのローハン(4歳)を連れて健康診断にきました。

● 診察室に入る前にこの特定の家族・状況・文化的背景に関する自分の偏見と知識のギャップを確認します。
● 二人のやり取りをみると彼女が頻繁にアイコンタクトを行い、彼を安心させるような姿勢で抱っこをし、お喋りしていることに気がつきます。
● あなたはこのやり方を強調して奨励し、サプナに歌うような声で話たり、歌ったり、ロー班と遊んだり、本を読んだりすることは言語発達を促すと伝えます。
● ローハンを診察しながらあなたは母親と赤ちゃんのために何をしているのかを説明します。
● 予防接種の後にローハンはグズってしまい、サプナが抱きしめて優しい言葉でなだめました。
● あなたはサプナの良い行動を褒めて、彼女が赤ちゃんに安全で安心だと感じさせている手助けをしていると知らせます。
● ・・・
● あなたは家族が利用している地域サービスについて尋ねます。彼女は新しく引っ越してきたばかりでどのサービスも利用していないと答えます。
● あなたはサプナに地元の児童・家族センターのパンフレットをわたします。
● ・・

ERHおよびERHを基盤としたアプローチに関する研修とサポートの強化が急務になっている。アメリカのKeystone発達プログラムは医学生と開業医の両方にERHアプローチを教えている。このプログラムは300を越えるアメリカの研修プログラムで教えられている。

<結論>
ERHは家庭医が特に地域社会で支援サービスとともに提供できる積極的かつ総合的なアプローチである。
家庭医は何世代にもわたる家族に医療を提供し、ERHアプローチをモデル化し、教え、強化するための機会を持っている。
適切な支援があれば、家庭医はERHアプローチのリーダーおよび強力な支援者になることができる。
ERHアプローチは幼少期のトラウマの影響を軽減し、全世代の子供たちの健康と幸福を高める可能性があります。

【開催日】2024年12月11日

救急医療におけるトラウマインフォームドケア介入 システマティックレビュー

―文献名―
Brown T, Ashworth H, Bass M, Rittenberg E, Levy-Carrick N, Grossman S, Lewis-O’Connor A, Stoklosa H.
Trauma-informed Care Interventions in Emergency Medicine: A Systematic Review.
West J Emerg Med. 2022 Apr 13;23(3):334-344.
doi: 10.5811/westjem.2022.1.53674. PMID: 35679503; PMCID: PMC9183774.

―要約―
Introduction:
<背景>
 トラウマにさらされることは、救急の患者や医師にとって非常に一般的な経験です。薬物乱用・精神保健サービス局 (SAMHSA) は、トラウマを「個人が経験する身体的または精神的に有害または生命を脅かす出来事、一連の出来事、または一連の状況であり、個人の機能的、精神的、身体的、社会的、感情的、spiritualなwell-beingに永続的な悪影響をもたらすもの」と定義しています。このトラウマの定義には、個人的(例:交通事故、愛する人の死)から、対人的(例:対人暴力[IPV]、差別、虐待)、社会的(例:自然災害、パンデミック、テロ攻撃)な経験まで含みます。新しい出版物では、この定義を、構造的トラウマ (人種差別、性差別など) にまで拡張して明示的に取り上げています。
 患者は、上記で定義したタイプのトラウマを抱えて救急外来を受診することがよくあります。急性のトラウマを患っている患者は、多くの場合、過去のトラウマ体験の生存者です。病院ベースの暴力介入プログラムに参加している、暴力の経験者を対象とした調査では、対象の100%が少なくとも1つのACEs(逆境的小児期体験)を経験していることが判明しました。
 トラウマを経験した人の中には、救急医療の経験が再トラウマになったり、過去の経験のトリガーになったりする人もいます。トラウマの生存者は、感情の調節不全(強い感情を制御するのが困難)、過剰警戒(脅威を感じやすくそれに対し過剰に反応しやすい)を経験する可能性があります。実行機能と感情制御の間の密接な相互作用により、患者と医療チームの両方に影響を与える可能性があります。同様に、過覚醒により、救急医療の多忙な環境や介入処置に耐えがたくなる可能性もあります。

 救急医療環境には、臨床医と多職種にとって、直接的および二次的なトラウマの潜在的要因が複数存在しています。COVID-19のパンデミックは、最前線の医療従事者やスタッフに二次的なトラウマへの曝露による被害が及ぶ可能性があることを実証しました。救急医療で勤務するスタッフも、職場での暴力を高率に経験しています。

<重要性>
 トラウマインフォームドケア(TIC)は、医療現場での再トラウマ化を防ぎ、患者と臨床医の両方の回復力を促進することを目的としたフレームワークです。それは次の 6 つの原則に基づいています。1) 安全性、2) 信頼性と透明性、3)ピアサポート、4) 協力と相互作用、5) エンパワーメント、発言権、選択、6) 文化的、歴史的、ジェンダーの問題。トラウマインフォームドケアは、プライマリケアと救急医療 (EM) を含む専門ケアの両方における臨床ケアへのアプローチとして採用されることが増えています。2012年、米国司法長官の、暴力にさらされた子どもに関する国家対策委員会は、すべての救急医療センターに TIC を提供すること、また、トラウマを経験している患者と接するすべての臨床医に TIC の訓練を受けることを求めました。トラウマインフォームドケアは、患者にとっては臨床上の利点があり、スタッフにとっては仕事の満足感が得られる、費用対効果の高い介入であることが示されています。しかし、救急医療で見られるトラウマの計り知れない負担と患者と臨床医にとっての TIC の利点にもかかわらず、TIC は依然として 救急医療において芽生えの時期のままです。

<目的>
 このシステマティックレビューは、救急医療における TIC 介入に関するエビデンスをまとめ、次の研究目的について述べ、TIC の実施に関する現在の研究のギャップを特定します。
・救急医療セッティングにおいて行われているTIC介入実践の範囲
・救急医療におけるTIC介入が、患者にもたらす潜在的な利益、医療者・多職種にもたらす潜在的な利益

Method:
 この研究は PROSPERO (CRD42020205182) に登録されました。1990年から2020 年 8 月 12 日の、PubMed、EMBASE (Elsevier)、PsycINFO (EBSCO)、Social Services Abstract (ProQuest) および CINAHL (EBSCO) データベースの査読済みジャーナルと抄録を、体系的に検索しました。私たちは、帰納的定性的内容分析を使用して、救急医療環境におけるTIC介入について明示的に述べている研究を分析して、繰り返し現れるテーマを特定し、トラウマに基づいた独自の介入を特定しました。TICについて明示的に引用していない研究は除外しました。それぞれの研究について、ニューカッスル – オタワ基準と重要評価スキルプログラム (CASP) チェックリストを使用してバイアスについて評価しました。

Result:
 合計 1,372 件の研究と抄録を特定し、最終分析の対象基準を満たす 10 件を特定しました。TIC介入内で浮上したテーマには、教育的介入、関連する医療専門家や地域組織との協力、患者と臨床医の安全性の介入などが含まれます。教育的介入には、講義、オンラインモジュール、標準化された患者演習が含まれます。健康の社会的決定要因への取り組みに重点を置いた地域組織との協力について述べた研究もあります。すべての介入は、臨床医または患者のいずれかに対して TIC がプラスの影響を与えることを示唆していましたが、アウトカムに関するデータは依然として限られています。

追加のテーマ
 私たちの分析から判明した追加の介入には、次のものが含まれます。
 トラウマのスクリーニングと評価の実施。
 病院と地域のリーダーの両方からリーダーシップの賛同を確保する。
 脆弱な患者集団のための標準化されたTIC プロトコルおよびプログラムの開発。
 救急医療 の環境分析。

Discussion:
 私たちのレビューでは、現在の介入におけるいくつかのギャップを特定しました。それは、普遍的な予防措置の教育の欠如、アウトカムデータの欠如、スタッフ中心の介入の欠如、そして費用対効果分析の欠如です。
 教育主導型とプロトコル主導型の両方で、すべての介入を通じて、すべての患者に対する普遍的な予防策として TIC が採用されることはほとんどありませんでした。私たちのレビューで捉えられたすべての介入は、特定の集団へのアプローチ(つまり、人身売買、性的暴行、地域暴力の生存者)に依存しています。このアプローチは、特定の集団における外傷に対する臨床医の認識を高める可能性があるが、「危険信号」を呈していない患者、または外傷関連の訴えを呈していない患者のニーズには対応していません。

 臨床医は、どの患者が逆境を経験したかを常に予測できるわけではありません。したがって、今後の教育的およびプログラム的な介入では、患者全員に対する普遍的な予防策として TIC を強調する必要があります。

Conclusion:
 この論文は、救急医療セッティングにおけるトラウマに基づいたケア介入に関する最初の体系的なレビューを表しています。レビューの結果は、TIC が救急医療の臨床実践において小さいながらも成長している分野であることを示しています。しかし、救急医療分野における患者と臨床医にとっての潜在的な利点を評価するための追加研究が緊急に必要とされています。TIC介入の普及により、救急医療は患者と臨床医にとって癒しの場所となり得ます。

【開催日】2024年3月6日(水)

患者協働

―文献名―
Julia James. Health Policy Brief: Health Affairs. FEBRUARY 14, 2013

―要約―

何が課題か?
患者がより積極的に医療に関与することで、より良い健康アウトカムが得られ、より少ないコストで済むことを示すエビデンスが増えてきている。その結果、多くの公的・私的医療機関は、患者をより積極的に参加させるための戦略を採用している。例えば、自分の状態について患者を教育し、自分のケアに関する意思決定に患者をより全面的に参加させるなどである。
「患者の活性化」(Patient activation)とは、患者の知識、 技能、能力、自己の健康やケアを管理する意欲のことである。「患者協働」は、より広い概念であり、患者の活性化と、活性化を高め、予防的ケアを受けたり定期的に運動したりするような、患者の積極的な行動を促進するようにデザインされた相互介入を組み合わせたものである 。患者参加は、健康アウトカムの改善、患者ケアの向上、コスト削減 という “3つの目標 “を達成するための戦略のひとつである。このHealth Policy Briefは、Health Affairs 誌2013年2月号に掲載された患者参加に関する主要な調査結果をまとめたものである。

背景
現代の医療は複雑であり、多くの患者は基本的な医療情報やサービスでさえ、入手、処理、伝達、理解するのに苦労している。多くの患者は、ヘルスリテラシーが欠落している。しかも、米国の医療制度は患者の希望やニーズに無関心に見えることが多い。多くの医療従事者は、患者が自らのケアや治療について最善の決断を下すために必要な情報を提供できていない。また、患者が詳細な情報を得たとしても、圧倒されたり、自分の選択に自信が持てなかったりすることもある。ヘルスリテラシーの低い患者は、自分自身のケア方法に関する指示に従うことや、薬の服用などの治療レジメンを守ることが困難である。
このような問題を認識し、2001年に出された医学研究所の報告書「Crossing the Quality Chasm:21世紀の新しい医療システム)は、”患者中心”の医療システムを実現するための改革を求めた。この報告書では、”患者個人の嗜好、ニーズ、価値観を尊重し、それに応える医療を提供し、患者の価値観がすべての臨床上の決定を導くようにする”システムを構想している。この認識から、一部ではあるが、患者協働という分野が生まれた。
患者協働には様々な側面がある。American Institutes for Re-searchのKristin Carman氏と共著者は、患者協働を主に3つのレベルで概念化したフレームワークを提案している(図表1) 。
第一のレベルは患者への直接ケアであり、患者が病状に関する情報を得たり、患者を治療したりすることである。この協働の形により、患者と医療提供者は、医学的エビデンス、患者の好み、臨床的判断に基づいて意思決定を行うことができる。第二のレベルである組織設計とガバナンスでは、医療機関が患者のニーズに可能な限り対応できるよう、消費者の意見を求める。第3のレベルである政策立案では、公衆衛生やヘルスケアにおける政策、法律、規制について、地域や社会が下す決定に消費者が関与する。
Carmanと共著者らが述べた第一レベルの関与に合致する戦略のひとつは、共有意思決定である。まず、医療提供者と患者は意思決定が必要であることを認識しなければならない。次に、利用可能な最良のエビデンスを手に入れ、理解することである。最後に、患者の嗜好を治療の決定に取り入れることである。
患者の活性化:多くの研究で、”活性化”された患者、すなわち、自分の健康や医療を管理するスキル、能力、意欲を持つ患者は、活性化されていない患者と比較して、より良い健康アウトカムを、より低いコストで経験することが示されている。オレゴン大学のジュディス・ヒバード(Judith Hibbard)氏は、患者のエンゲージメントのレベルを定量化するために、”患者活性化指標”を開発した。Hibbard氏と共同研究者らは、ミネソタ州の大規模医療提供システムであるFairview Health Ser-vicesにおいて、患者の活性化スコアと医療費との関係を調査した。30,000人以上の患者を分析した結果、活性化スコアが最も低い患者、すなわち、自分の健康管理に積極的に関与するスキルや自信が最も低い患者は、健康状態やその他の要因で調整した後でも、活性化レベルが最も高い患者より平均8〜21%高い医療費がかかることがわかった(図表2)。そして、患者の活性化スコアは医療費の有意な予測因子であることが示された。
より広範な患者参加
Carmanと共著者たちが述べている第2、第3のレベルのエンゲージメントと一貫しているのは、医療機関が患者のニーズや嗜好を満たすように組織化し、その嗜好がより広範な対応を形成するのに役立つようなプログラムである。例えば、Conversation ProjectとConversation Ready Projectは、終末期ケアに関する患者の態度や選択肢を引き出し、医療者がその選択肢に沿ったケアを提供できるようにするための2つの取り組みである。

何が問題なのか?
研究者たちは、効果的な患者エンゲージメントと活性化戦略を実行するために克服しなければならない多くの共通要因や障害を明らかにしてきた。患者の性格や性向に起因するものもあれば、医療提供者の性格や性向に起因するものもある。
患者を巻き込む要因:患者が効果的に共同意思決定に参加するためには、ある程度のヘルスリテラシーが必要である。
多様な背景:具体的には、文化的な違い、性別、年齢、教育などの要因によって、患者の関与の度合いが左右されるという。その結果、多様な文化的背景や社会経済的地位にある患者を効果的に関与させるためには、臨床医や医療提供システムの側に、言語スキルや宗教的信念に対する認識や理解など、特定の能力が要求される可能性がある。
認知の問題:ロバート・ニースとエクスプレス・スクリプ ツの共同研究者は、人間の意思決定能力や注意力を維持する能力には限界があることはよく知られており、それが患者との関わりの障壁になっていると指摘している。
コストを考えることへの嫌悪:特に患者を理解させるのが難しいと思われるのが、医療に関する意思決定においてコストを考慮することである。
医療提供者が関与する要因:Health Af-fairs誌2013年2月号で繰り返し取り上げられているテーマは、患者協働戦略を実施するためには、医療現場の文化や運営を大きく変える必要があるということである。時間的制約、医療従事者のトレーニング不足、インセンティブの欠如、情報システムの欠点など、多くの障壁が研究によって指摘されている。臨床医が第一の障壁として最も頻繁に指摘したのは時間的制約であった。

政策的意味合いは何か?
連邦や州の政策立案者は、医療費を削減し、質を向上させるための戦略として、患者協働を促している。

次の課題は何か?
患者協働型医療が重要であることは、これまでにも証明されているが、患者協働型医療のベストプラクティスを決定するため、また患者協働型医療とコスト削減の関係をより完全に実証するためには、さらなる研究が必要であるというのが、この分野の専門家の意見である。その一方で、医療機関に患者協働に対する責任を負わせるために、かなりの努力が続けられている。
例えば、全米医療質保証委員会(National Committee for Quality Assurance)は、医療計画や医療機関が提供するケアの質を追跡調査する非営利団体であるが、患者が自分の健康やケアにどれだけ積極的に関与しているかを判断するために、様々な評価を義務づけている。例えば、患者中心の医療施設(patient-centered medical home)の要件を満たしていると認定されたい医療機関は、臨床医が患者の意思決定に関与しているか、あるいは患者が病状を管理するためのサポートを提供しているかどうかを問う患者調査を実施しなければならない。しかし、医療機関が患者にどのように、またどの程度関与しているかを測定し、個人の健康維持・増進の可能性をフルに発揮させるために、さらに多くのことができるはずだという点では、広く意見が一致している。

【開催日】2023年12月13日(水)

緩和ケア病棟に入院している癌患者が自宅に退院できるかどうかを予測するためのスコアリングツールの作成と検証

―文献名
Diagnostic accuracy of a predictive scoring tool for patients who are eligible for home discharge from a palliative care unit. Nakajima K, Murakami N, Kajiura S, Morita T, Hayashi R.
Ann Palliat Med. 2023;12(2):291-300.

―要約
Introduction:死期が迫った患者にとって、希望する場所(主に自宅)で過ごすことは大きな価値があり、緩和ケア病棟(PCU)は、患者が退院して自宅に帰ることができるように十分なサポートを提供する重要な役割を担っている。PCUに入院しているがん患者が自宅に退院できるかどうかを予測するためのスコアリングツールの作成と検証を試みた。

Method:2016年10月から2019年10月までに日本の533床の総合病院のPCUに入院した全がん患者369名を登録した。アウトカムとして、患者が自宅へ退院したか、病院で死亡したか、他の病院へ退院したかを記録した。主治医は入院時に、(I)人口統計学的変数、(II)患者の一般状態、(III)バイタルサイン、(IV)投薬、(V)患者の症状など、22項目の潜在的尺度項目を記録した。

Results:患者369名の中で死亡場所が特定できない10例を除外した359例を対象とし、モデル開発のために180例、モデルの検証のために179例を分析した。多変量ロジスティック回帰分析により、自宅退院に関連する独立因子として5項目を特定し、予測式を作成した。
性別(女性だと4点)、摂取カロリー(520kcal以上だと19点)、日中介護者(いれば11点)、家族の希望する介護場所が自宅だと139点、入院に至った症状が疲労ではないと7点
★オッズ比7 =7点は、「疲労のない患者は疲労のある患者に比べ在宅退院する可能性が7倍であること」を意味します

カットオフポイント155点を用いた場合、曲線下面積(AUC)値は0.949、95%信頼区間は0.918〜0.981と十分なモデルになった。
検証では、感度、特異度、陰性的中率、陽性的中率、エラー率は75.3%、86.3%、82.2%、80.6%、18.4%であった。

Discussion:PCUに入院している患者が自宅へ退院できるかどうかは、簡単な臨床ツールを用いて予測することができた。このスコアは、医療従事者が自宅への退院を計画するために必要な患者を簡単に特定するための有用なツールとして利用できると考えられる。

《開催日》2023年6月14日(水)

患者中心性(人間中心性person-centredness)の教育 何が有効で何が失敗するのか

-文献名-
Bansal A, Greenley S, Mitchell C, Park S, Shearn K, Reeve J. Optimising planned medical education strategies to develop learners’ person-centredness: A realist review. Medical Education. 2022;56(5):489–503.

-要約-
背景 人間中心性(※1)は医学教育の目標として掲げられているが、既存の研究がこれが達成されていないことが示唆している。人間中心性を育成することを目的とした医学教育への介入は、どのように、なぜ、どのような状況で成功するのかについて、十分にわかっていない。
方法 リアリスト・レビュー(※2)の方法論に基づいて、「医学教育」「人間中心」および関連する同義語を用いてMedline、Embase、HMIC、ERICの各データベースと、未出版文献を検索した。医学教育における計画的な教育介入を含み、人間中心性に関連するアウトカムのデータがある研究を対象とした。分析は、さまざまな教育戦略が学習者の生物医学的な視点とどのように、そしてなぜ相互作用し、人間中心性の視点への変化につながる、あるいはつながらないメカニズムを引き起こすかに焦点を当てた。
結果 最終的に、53の介入を表す61の論文が含まれた。データ統合から生成された9つのContext-Intervention-Mechanism-Outcome configuration(CIMOc)についての記述から、修正されたプログラム理論が構成された。教育的介入が人間中心性の理論を用いずにコミュニケーションスキルの学習や経験に焦点を当てた場合、学習者は生物医学的視点との不協和を経験し、学習の重要性を最小限に抑えることで解決し、(生物医学的)視点の維持に終わっていた。教育的介入が人間中心性の理論を有意義な経験に適用し、意味づけのためのサポートを含む場合、学習者は人間中心性の切実さを理解し、(人間中心性の)学習に伴う自ら反応に対処できると感じ、人間中心性への視点の変容(※3)がもたらされた。
結論 本研究の結果は、なぜコミュニケーションスキルに基づく介入は、学習者の人間中心性を育成するのに不十分なのかについて、説明を与えるものである。人間中心性の経験学習と人間中心性がなぜ臨床実践において重要なのかを説明する理論を統合し、学習者が学習に際して生じる自分の反応を意味づけできるようにすることは、人間中心性への視点の変容を支援する可能性がある。私たちの知見は、人間中心性を支援することを目的とした医学教育戦略の開発に情報を提供する上で、プログラムや政策立案者に検証可能な理論を提供する。
※1:人間中心性:患者中心性の4つの概念的枠組み(BPS、patient-as-person、権力と責任の再分配、治療的関係の構築)に加えて、doctor-as-personを加えた5つの枠組みに基づいた、健康および臨床医の役割に対する視点
※2:リアリスト・レビュー:ある介入がなぜ、どのようなメカニズムで、どのような状況で有効なのか?(あるいは有効ではないのか)を研究するための文献レビューの研究方法論。はじめにprogram theory(介入がなぜどのようにして有効なのか?)についてのモデルを作り、それを踏まえて文献をレビュー、さまざまな介入のCIMO(Context=どのような状況で、Intervention:どのような介入をすれば、Mechanims:どのような過程を経て、Outcomes:どのような成果につながるのか)をレビューしていき、CIMOのセットを結果として提示する。
※3変容:原文ではTransformationと書かれているが、おそらくは変容的学習(メジロー)などで言われている世界に対する根本的なものの見方の変化を指している。(McWhinneyが家庭医療学で述べている「パラダイム・シフト」を起こす学習のこと)

【開催日】2022年8月10日(水)

日本におけるACP話し合い開始のタイミングに関する医療提供者の認識

―文献―
Miyashita J, Kohno A, Shimizu S, Kashiwazaki M, Kamihiro N, Okawa K, Fujisaki M, Fukuhara S, Yamamoto Y. Healthcare Providers’ Perceptions on the Timing of Initial Advance Care Planning Discussions in Japan: a Mixed-Methods Study. J Gen Intern Med. 2021 Feb 5. doi: 10.1007/s11606-020-06524-4. Epub ahead of print. PMID: 33547574.

―要約―
<背景>
 ほとんどの成人患者は、病気が発症する前にACPについて話し合いたいと思っている。医療提供者と患者との間に、A C P話し合い開始のタイミングについて好みに違いがあるかもしれない。
(日本人は、医療提供者から終末期ケアに関する情報を受け取ることを望んでいる。台湾と日本の患者の70%以上が、健康な状態で話し合いを開始する意思があり、両国の90%が進んで話し合いを始めたいと回答した)

<目的>
 日本の医療提供者が、 ACP話し合いを開始しようと思うタイミングを特定すること

<デザイン>
 3つの異なるillness trajectoryに基づく3つのケースシナリオを含む質問票によるmixed method(混合研究法)

<対象>
 日本の4つのコミュニティホスピタルで勤務する医師と看護師

<主な測定>
 患者のillness trajectoryの4つの段階のどのタイミングでACP話し合いを開始しようと思うかについて、医師と看護師の考えが量的に測定された。また、好ましいタイミングに関する認識が質的に特定された。
 ACPの定義:「患者が重篤になった場合に、生命維持治療を含む医療を受けたい、または受けたくないといった患者の希望を、身近な人に知ってもらうこと」

<主な結果>
 108人の医師と123人の看護師の回答者(回答率:99%)から、3つのケースシナリオについて291の医師の回答と362の看護師の回答が得られた。全体として、医師の51.2%と看護師の65.5%(p <0.001)が、病気になる前の話し合いをよしとした。医師は3分の1未満がACPを「転ばぬ先の杖(賢明な予防策)」と考えていたが、看護師は約3分の2がそう考えていた。さらに、医師と看護師の両方の半数以上が、患者の差し迫った死までACPを延期することを好んだ。 <結論>
 ほとんどの医師は、ACPの話し合いの開始を、患者が死に近づくまで待つことを好む。患者の健康が悪化する前に、ACPの話し合いを開始することを望むのは、医師より看護師である。日本でのACP実施率を向上させるためには、ACPに対する医療提供者の態度に取り組む必要がある。

<詳しい結果>
定量的結果
 全体的なシナリオでは、看護師は医師よりも脆弱なステージ0(51.2%対65.5%、p <0.001)を選択する可能性が高かった。脆弱性ステージ0または脆弱性ステージ1のいずれかが、医師で84%、看護師で93%によって選択されました(p <0.001、図2)。 3つの個別のシナリオの結果は、医師と看護師の比較という点では、全体的な結果とほぼ同じです。病気の軌跡の期間が長いシナリオでは、医療提供者は脆弱なステージ0を選択する可能性が低くなりました(図3)。 転ばぬ先の杖(賢明な予防策)   ACPの議論が将来の無能力化の可能性に備えるために重要であると信じた人々:看護師は医師(27%、p <0.001)よりもこの信念(63%)をより一般的に表明しました。 「患者さんが健康な時でも、できるだけ早くACPに取り組むことが非常に重要です。 健康な患者さんの中には、早すぎると思って話し合いを拒否する人もいます。 その場合、私たちは彼らにそれについて議論することを強制しません。 彼らは別の設定でそれを議論することができます。 しかし、すべての患者に話し合いの機会を提供して、[ACPの重要性を]認識させることは意味があります。」(ID:15023、51歳の女性医師) 「患者さんが突然の健康状態の変化に備えて終末期ケアについて意見を伝えていれば、家族は彼らの意見に同意し、終末期ケアについて決定を下すことができます。 ですから、病気の初期段階で話し合うのは良いことです」 (ID:13008、25歳の女性看護師) 患者の差し迫った寿命までのACPの延期 医師と看護師は同様の反応を示しました(55%対54%、p = 0.84)。 「ほとんどの日本人は、自分の死について明確なイメージを持っていることに不安を感じているか、死について考えることを避けていることが多いため、私たち(医療提供者)は、患者が終末期にないときにACPについて建設的な話し合いをすることができません」(ID:15027、47歳の男性医師) 「健康な状態で患者さんとACPについて話し合いを始めると、患者さんは「なぜこれについて話しているのか」と考え、将来の状況に気づきません。 私はとても健康です!」 また、「こんなに体調が悪いのか? 私の将来はとても暗いですか?」」 (ID:16062、32歳の女性看護師) 医療提供者のイニシアチブでのACPディスカッション  医師(18%)と看護師(24%)は、医療提供者が主導権を握って話し合いを開始すべきであるという同様の信念を持っていました。 「私たちがACPの議論を導き、患者が私たちが話していることを理解していることを確認するために時間をかければ、そのような議論は中年の患者にとっても非常に役立ちます」(ID:13036、29歳の男性医師) 「患者とその家族の間のACPについての話し合いは非常に重要ですが、開始するのが難しい場合もあります。したがって、医療提供者が第三者としてトピックをブローチした場合、患者が話し合いを開始するのは簡単です」 (ID:16070、38歳の女性看護師)。 タイミングは患者のニーズによって異なる 4番目のカテゴリーは、患者の価値観、特徴、精神状態が、病気の段階ではなく、話し合いを開始するタイミングを決定することを前提としています。さらに、このカテゴリーには、医療提供者と患者の間の信頼関係の構築についていくつかの説明がありました。これは、話し合いを開始するために重要です。医師(25%)と看護師(18%)は、このカテゴリーで同様の信念を持っていました。 「有意義な話し合いができるかどうかは、患者さんのニーズ次第です。患者がACPについて話し合いたいのであれば、話し合いを始めることに苦痛を感じることはありません。患者さんが[ケアプランについて話し合う]ことを望まない場合、私は医師自身の主導で話し合うことに苦痛を感じます」 (ID:16135、41歳の男性医師) 「患者さんと医療提供者の間に良好な信頼関係があれば、私たち看護師は、病気の発症の初期段階で患者さんとその家族とACPについて話し合うことができます。そのような関係を築く前に、私たちがそれについて話し始めるとき、患者は不快に感じるかもしれません、そして私たちはトピックをどのようにブローチするかについて不安を感じます」 (ID:13015、59歳の女性看護師)。 他のマイナーなカテゴリーでは、数人の医師と看護師は、忙しすぎて健康な段階の患者とACPについて話し合うことができないと述べました。他の低頻度のカテゴリーでは、数人の医師と看護師が、患者との終末期ケアについて話すことでストレスを感じたと述べました。

図4は、統合された結果を示しています。 図4の右側は、4つのカテゴリーのうち3つのシナリオすべてで脆弱なステージ0を選択した人の割合を表しています。 ほとんどの回答(122)は2番目のカテゴリー「ACPの延期」でしたが、2番目のカテゴリーで脆弱なステージ0を好む回答の割合は最低(16%)でした。 最初のカテゴリーである「賢明な予防策」を説明している人の半数は、3つのシナリオすべてで脆弱なステージ0を選択しました。

【開催日】
2021年8月4日(水)

医師-患者関係が機能的健康に及ぼす長期的なインパクトを評価する

-文献名-
Olaisen RH, Schluchter MD et al. Assessing the Longitudinal Impact of Physician-Patient Relationship on Functional Health. Ann Fam Med. 2020; 18: 422-429.

-要約-
【目的】
日常的なケアリソース(プライマリ・ケア)へのアクセスは、健康アウトカムの改善と関連しているが、医師-患者関係が患者の健康にどのように影響するかについて,特に長期な研究は限られた数しか存在しない。本研究の目的は、医師-患者関係の変化が機能的健康に及ぼす長期的な影響を調べることである。
【方法】
(研究デザイン)
Medical Expenditure Panel Survey(MEPS〜 米国国民の代表的な健康支出,利用,支払い現,健康状態,健康保険範囲の推定を提供することを目的とした一連の調査、AHRQが運営.2015-2016年)を用いた2年間のプロスペクティブコホート研究。
(対象)
18歳以上で2015年,2016年の双方で1回以上医療機関を受診した住民が解析の対象とした.
(アウトカム)
アウトカムは機能的健康の1年間の変化(12項目のShort-Form Survey: SF-12 https://www.qualitest.jp/qol/sf12.html).
(予測因子)
予測因子は医師-患者の関係の質、医師と患者の関係の変化であり、MEPSのデータから抽出し作成し既に信頼性と妥当性が過去の研究から評価を受けている,MEPS Primary Care (MEPS-PC) Relationship subscaleを用いて利用した。
参加者は研究開始時にMEPS-PCのスコアが人口のmedianをカットオフにlowとhighの2群に分けられ,2年後のスコアの変化を3群に分けて評価した(変化なし,悪化,改善).
(交絡因子)
年齢、性別、人種/民族、学歴、保険の有無、米国の地域、multi morbidity
(解析)
我々は、調査による重み付け、共変量の調整を行い、予測限界平均解析を行い,群間の違いを測定するために,効果推定値としてCohen dを利用した.
MEPS-PC Relationship subscaleの軌跡(例:high⇒same, low ⇒ betterなど)の違いによるSF-12については、multiple pairwise comparisons with Tukey contrastを用いて検証した。
【結果】
(demographic characteristics)
Table 1の右のカラム.
(サブグループごとの医師-患者関係)
Multimorbidityの高いグループは低いグループと比較して優位に医師・患者関係のスコアが低かった.(Table 2)
無保険の患者は健康保険加入患者と比較してスコアが低かった.
ベースラインの機能的健康が低い患者は高い患者と比較して医師-患者関係のスコアも低かった.
(ベースラインの医師-患者関係とフォロー後の機能的健康)
ベースラインの医師-患者関係とフォローアップ後(2016年)の機能的健康の間の survey-weighted correlation は0.20(P<0.01)であった.
(医師-患者関係の軌跡と機能的健康) Table 3
患者のベースラインの医師・患者関係のhigh, lowに関わらず,2015年から2016年の間に医師-患者関係が改善している場合,機能的健康は改善していた.医師・患者関係に変化がない場合,悪化した場合は,機能的健康が悪化する傾向にあった.
【結論】
医師と患者の関係の質は、機能的健康と正の関連がある。これらの知見は、患者中心の健康アウトカムの改善を目的とした医療戦略と医療政策に情報を与える可能性がある。

【開催日】2021年2月10日(水)

プライマリ・ケア外来における診断推論〜患者中心のアプローチ〜

=文献名=
Donner-Banzhoff N. Solving the Diagnostic Challenge: A Patient-Centered Approach.
Ann Fam Med. 2018 Jul;16(4):353-358. doi: 10.1370/afm.2264.PMID: 29987086

=要約=
Abstract
臨床上の問題について合意された妥当な説明を得ることは、臨床医だけでなく患者にとっても重要である。臨床医がどのようにして診断にたどり着くかについての現在の理論(閾値アプローチや仮説演繹的モデルなど)は、総合診療における診断プロセスを正確に記述していない。総合診療における確率空間は非常に大きく、各疾患が存在する事前確率は非常に小さいため、診断プロセスを臨床医の可能性リスト上の特定の診断に限定することは現実的ではない。ここでは、患者と臨床医が特定の方法で協力する方法についての新たなエビデンスが議論されている。診断課題をナビゲートすることと、患者中心の医療面接を利用することは、別々の作業ではなく、むしろ相乗効果がある。

Introduction
フランス映画『Irreplaceable』で、田舎の高齢医師が健康上の理由で診療を断念せざるを得なくなり、彼は患者に若い同僚の医師を後任として紹介した。ある中年の患者が最近発症した頭痛の治療を受けようとしている。若い医師はすぐに直接質問をして、場所、重症度、関連する特徴を明らかにしようとしたが、この非常に尖った質問からは明確なイメージが浮かび上がらない。高齢医師は、診察の最初に患者が何か言いたがっていることに気付いていたが、若い医師に遮られてしまった。高齢医師が促すと、患者は糖尿病のために新しい薬を飲み始めてから頭痛が始まったと説明する。
医師がどのようにして診断にたどり着くかは、多くの議論の対象となっているが、実証的研究はあまり行われていない。特にプライマリ・ケアのようなジェネラリストの設定では、認知的課題は膨大である。しかし、これまでの理論では、臨床医がどのように対処するかを十分に説明できていない。ここでは、プライマリ・ケアの意思決定に関する最近のエビデンスに基づいた新しいアプローチを提案する。
まず、診断プロセスに関するこれまでの理論を見直し、プライマリ・ケアの環境特性との適合性を論じる。最近出てきた証拠に基づいて、ジェネラリストの診断プロセスの異なる概念化を提示する。

臨床決断に対する閾値アプローチ(threshold approach)
1980年、PaukerとKassirerは診断の閾値モデルを提案した。このモデルでは、医師が特定の疾患を検討しているとき、取られる行動は2つの閾値、つまり治療閾値と診断閾値に依存すると仮定する(図1)。疾患の確率が治療閾値を超えると、医師は診断プロセスを終了し行動を起こす。この行動は治療であるかもしれないが、状況に応じて、紹介などの他の手段も考えられる。
一方で、もし疾患の確率が診断閾値を下回った場合、医師は病気が存在しないと考え、その診断を確定するか否かを判断するためのデータ収集を終了する。疾患の確率が診断閾値と治療閾値の間にある限り、治療閾値を上回る(疾患が存在すると仮定する)か,診断閾値を下回る(疾患が存在しないと仮定する)ことにより症例が解決するまで、さらなる診断検査が正当化される。
診断閾値と治療閾値が設定される確率値に影響を与える要因には、疾患の重症度、検査や治療の利点と弊害がある。閾値を計算するための他の形式的なモデルも提案されている。後者は、閾値モデルが臨床医が自分自身の価値観や患者の価値観に合わせて診断を行うのに役立つ場合に適用される。
閾値モデルには直感的な魅力があるが、プライマリ・ケアにおける最近の研究では、特定の仮説の明示的な検証(演繹的検証)は診断エピソードの40%未満でしか行われていないことが示されている。特定の疾患仮説に向けられていない戦略の方が一般的であり、仮説検証よりも診断上の手がかりをより多く得ることができる。すべての診療において、疾患の確率が2つの閾値のうち1つの閾値を超えて意思決定に至るとは限らない。急性・重篤な疾患が除外された後、臨床医は待機的戦略(watchful waiting)を用いる。最後に、閾値モデルは医師に焦点を当てたもので、この見解では患者は完全に受動的な立場である。この見解は、患者が臨床決断(診断)に積極的に参加していることを示す実証的研究と矛盾している。

JC今江202007①

臨床問題空間(Clinical problem space)の環境特性
閾値アプローチでは、臨床的確率空間は明確に境界があり、ほとんどが特定可能な疾患で埋め尽くされていると仮定する。しかし、この仮定はプライマリ・ケアにおいては当てはまらない。例えば、胸痛を呈する患者でも、急性冠症候群を有する患者は1.5%から3.5%に過ぎない。肺塞栓症、解離性大動脈瘤、その他多くの生命を脅かす疾患は、プライマリ・ケアでは定量化することすらできないほど稀である。言い換えれば、閾値モデルを真面目に考えれば、ほとんどの重篤な疾患は診察の最初に除外すべきだと考えるだろう。
エビデンスに基づく医学の共通の考え方は、病気を除外するためには、感度の高い検査が好ましいということである(略語で「snout」)。しかし、低有病率の環境では、検査後に疾患が存在する可能性、つまり疾患の陰性予測値は常に小さい。感度の高い検査でさえ、この低い確率を有効に修正することはできない。例えば、プライマリケアで胸痛を呈する患者では、急性冠症候群の有病率は約2.5%である。患者がかなり若く(女性であれば65歳以下、男性であれば55歳以下)、胸の圧迫感や絞扼感を感じない場合、その確率は0.26%に低下する。しかし、冠動脈疾患が判明していたり、緊急の往診依頼があったりするような陽性所見がある場合には、診断閾値を超えて臨床的に有意な42%まで上昇する。言い換えれば、有病率が低い場合には、感度の高い検査は多くの場合役に立たないということである。
この状況は、診断プロセスの開始時に疾患の確率が診断閾値以上で治療閾値以下であるという閾値モデルの暗黙の仮定と矛盾している。そもそもプライマリ・ケア医はどのようにして最初から診断閾値以上の疾患の確率に到達するのだろうか?
医師は多くの潜在的に重篤な状態を除外しなければならないため、その課題はさらに大きくなる。さらに、プライマリ・ケアではほとんどの症状が曖昧であり、たとえ関連が薄くても、いくつかの異なる説明が可能である。最後に、多くの臨床的に重要な健康問題は、従来の疾患分類では捉えられない。

空間の探索
特に患者との出会いの初期段階において医師が実際に行っていることについては、このように新たな記述が必要となる。医師がまずこの拡大した問題空間を探索し、ここで患者が主導的役割を担っているというモデルを提案する。

帰納的渉猟(inductive foraging)と誘発されるルーチン(triggered routines)
282件のプライマリケア診察と163件の診断エピソードを分析した結果、特定の仮説を立てる前に、帰納的渉猟(inductive foraging)と呼ばれるプロセスがあることが明らかになった。このプロセスは、患者が自分の症状を説明するように患者に最初に促すものである。通常、それは患者が現在の訴えとして記録されていることを述べることをはるかに超えたものである。患者は自発的に更なる症状や機能的な関連性、そして多くの場合、自分自身の説明や懸念事項についても言及する。もし患者が干渉することなくそうすることが許されるならば、患者は臨床医を症状や問題点に誘導し、問題空間の探索を提供することになる。
いくつかの例を挙げると、疲労感があり気分が落ち込んでいる63歳の男性が、最近シャツのボタンを留めるのに苦労していることを話してくれ、初期のパーキンソン病のヒントを与えてくれる。67歳の定年退職した配管工の男性が、最近頻繁に咳をしていると報告する。喀痰検査をオーダーするかどうかを考えていると、彼が定期的に地元の吹奏楽団でチューバを演奏していることに言及しているのを聞き逃すところだったことに気付き、医師は彼の肺機能が問題ないと安心する。
ほぼ無限の確率空間を背景にして、医師が直接質問をして、ほとんどがクローズドエンドな質問をすることは、ジェネラリストの設定では現実的ではない。一旦患者の話が遮られると、患者は通常受動的なモードに切り替わり、医師が思いつく問題に関連した質問にのみ答えるようになる。このような早期閉鎖の後では、重要で予想外のポイントが見落とされることは明らかである。この結果は、薬物誘発性頭痛についての紹介例を見れば明らかである。あの若い医師が薬物の有害事象という仮説に自力でたどり着く可能性は低く、たどり着くとしたら長い質問とあれこれ悩んだ後にのみ到着したであろう。患者に病像を話すのに十分な時間を最初に確保し、積極的傾聴により患者の話を促すことは、患者にとって親身というだけでなく、診断を豊かにし診察の効果性を高めることにもつながる。
患者の助けを得て問題空間が定義された後に、医師はその限られた領域を直接的な質問によって探索する。しかし、この探索は特定の仮説に従うものではなく、このプロセスを誘発されるルーチン(triggered routines)と呼ぶ(図2)。例えば、嘔吐を訴える患者は腹痛と排便について尋ねる。冒頭の若い医師が患者に頭痛の性状について質問するのは別の一例である。帰納的渉猟と誘発されるルーチンは、明確な仮説を必要としない。仮説をあまりに早期に検証するのは、重要な情報が失われる可能性があるため、ともすれば有害である。以前の調査で示されているように、これらの探索的戦略は十分な情報が得られるため、特定の診断仮説が必要な診療は全体の半分未満だった。この残りの少数派についてのみ、プライマリ・ケア医は、Elsteinらによる独創的に富む研究に端を発する仮説演繹モデルが提唱するような特定の診断仮説によって導かれる追加データを収集する必要がある。

JC今江202007②

診断の仮説演繹モデル
仮説演繹モデルは、医学における診断推論理論として今でも支配的な理論である。このモデルによると、患者との出会った初期の段階で、
医師は可能性のある説明(仮説)がいくつか浮かぶ。これらの仮説に従い、確定または除外を目的としたさらなるデータ収集が行われる。このモデルは、導入された当時は画期的だったが、標準化された模擬患者を評価する一方で、病院勤務医が自らの推論を省察する様子(思考発話)を観察することに基づいていた。しかし、このセッティングでは、実際のプライマリ・ケア患者よりも特定の仮説を想起する可能性が高くなる。というのもプライマリ・ケアでは患者の症状を生物医学的枠組みの範疇で十分に説明できないことが多いのである。

確証バイアスか、合理的反証戦略か
臨床推論の誤りに関する文献では、診断エラーの原因として確証バイアスが頻繁に言及されている。このバイアスの影響を受けると、医師は自分が抱いている仮説を確かなものとする情報のみを探し集め、矛盾する結果を無視してしまうことになる。ただし、広い問題空間を探索する必要がある場合は、疾患の存在を示す証拠に注目するという本来なら批判される行為こそが理にかなった戦略になる。

上記で示唆したように、プライマリ・ケア診断は、深刻な状態を除外できるという前提から始まる。診療の間に、この仮定をもとに、特定の疾患が存在する場合、さらなる検査につながることを示唆する所見を探索することにより、極めて重要な検査が行われ、もし所見があればさらに追及する。言い換えれば、医師は反証戦略を用いて、上記の通り問題空間を探索する。この早期段階では、陰性所見の確認に労力を使うことはない。なぜなら、陰性所見がもたらす情報はあまりないからである。したがって、疾患の有病率が低い限り、医師は示唆的な陽性所見を探求するのは至極当然のことである。特定の診断の可能性がその方向を指し示す所見によってその疾患の可能性が高くなってからでなければ陰性所見は意味をなさない。

このプロセスでは、医師は特定の疾患と病理学的所見(症状、徴候、検査異常など)が50%よりもはるかに少ない頻度で発生するという事実を利用する。疾患が存在しないという当初の仮説に反して、医師は特定の疾患を示唆する所見を求めて問題空間を探索する。この段階では特異性の高い診断基準が特に役立つのは明らかである。もしそのような診断基準が満たされている場合、高い確率で疾患が存在することになる。このような基準が存在するからといって、ほかの特定の病気にも特異的であることを必ずしも意味しない。プライマリ・ケア医は、多数の病気を管理しやすいように疾患をグループ化する(例:「厄介な難解なウイルス」というように)。所見があることで探索を深める価値のある領域がわかるなら、その所見は有用である。呼吸器感染症の患者が呼吸困難の症状に言及していると、良性で自然治癒する疾患だろうという第一印象を翻して、新しい探索が行われるだろう。こうして狭まった問題空間には、肺炎、閉塞性肺疾患、またはうっ血性心不全が含まれる場合がある。「レッドフラッグ」の概念は、特定の仮説を必ずしも念頭に置かずに問題空間を探索するという考え方に近い。何かが合わない、何かがおかしいという奇妙な印象も同様に役立つ。

患者の関与を必要とする適応戦略
特定の兆候が仮に複数なかったとしても、関連疾患が十分除外できるわけではなく、そのためには問題空間の帰納的かつ協調的に徹底して探索することによってのみ除外できる(図2)。そのためには、堂々といつもと違うことや、心配していることをすべて話すだけの、またはその両方のすべてのことに言及するのに十分な時間と動機が患者にあることが不可欠ある。威圧的な態度で業務をしていたり、帰納的渉猟で患者の治療を早期で遮断したりする医師は望みが薄い。薬物誘発性頭痛の導入例が示すように、そのような医師は症状を説明できるあらゆる仮説の想起と関連情報の収集をすべて自分で行わなくてはならないため、重要な所見や仮説がどうしても見逃されてしまう。したがって、診断プロセスの精度は、臨床医と患者の関係の質に大きく依存する。ここで述べた最初の病歴聴取と診察のアプローチは、画像検査や侵襲的検査などにおけるshared decision makingにも活用できる可能性がある。

人間は、自分の認知戦略をおかれている環境と手を付けている業務に適応させる。Elsteinらの独創的な研究に参加していた医師は、演者が演じた症例や紙に記載された事例が明確な正解があるものと考えていたに違いない。実際にはそうではなく、医師は潜在的に無限の問題空間の別の課題に直面し、患者の所見も多様かつ曖昧で、医学的に説明がつかないことが多い。問題空間が十分狭くなったものの関連情報がまだ見つかっていない段階になって初めて、医師は戦略を仮説演繹法に切り替える。

上記の現象学は、医学的診断に関連するほかのプロセス(直観、経験則、パターン認識)を除外するものではない。医師が適切な症状および徴候をすべて把握しているときに有効に働く。帰納的渉猟は、不適当な結論に勇んでたどり着いてしまうことを防ぐことができる。

患者と医師が協働して問題空間を探索することが、プライマリ・ケアの診断プロセスの現象学を描写するのに最も適当である(図3は、関連する戦術と潜在的なピットフォールを示している)。この協働的探索のモデルは、以前に定式化された理論、特に閾値モデルと仮説演繹モデルに対しての批判に応えるものである。関連データの大半はプライマリ・ケアから得られたものだが、このモデルは複数の疾患が関心の対象となっている臨床セッティングであれば、いかなる場合でも適用できると考えている。

JC今江202007③

Conclusion
患者中心性(patient-centeredness)は、McWhinneyやStewartらによって、優れた家庭医療の本質的な特徴であると説得力を持って主張されてきた。しかしながら、患者中心性は一般的に適応されているとは言い難く、傾聴の失敗は臨床医に対する最も多い批判の一つである。効果的な関係を築くことと診断を行うことは別のスキルと思われがちであるが、これらは相乗効果があることを強調したい。診断の効率化は、患者の貢献なしには非常に難しい。

プライマリ・ケアにおける診断プロセスに関するキーメッセージ
・ジェネラリストの診療では、起こりうる問題(診断)の問題空間はほぼ無限大である。
・最近の研究では、すでに確立された他の方法論では、臨床医が診断に到達するために何をするかを十分に把握できていないことが示唆されている。
・inductive foragingとtriggered routinesによる問題空間の探索は、ジェネラリストの診療に適応できる診断戦略として浮上してきている。
・患者はこの共同作業の中で主導的な役割を担っている。

【開催日】2020年7月22日(水)