カテゴリー: 臓器別の問題

【文献名】

Alejandro,et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364:105-115




【要約】
【背景】

2歳以下の乳幼児の急性中耳炎の治療における推奨に関してはImmediate antimicrobial treatmentとWatchfull waitingと様々な意見がある。

【方法】

従来よりも厳格なcriteriaで急性中耳炎と診断された生後6～23か月の乳幼児291人を無作為にアモキシシリン・クラブラン酸(以下ABx)投与群とプラセボ群に割り付け、10日間治療を行った。
厳格なcriteriaとは以下の3つを満たすものと定義した。

①48時間以内の発症

②AOM-SOS score　3点以上

③中耳の所見（中耳の浸出液and中等度もしくは重度の鼓膜膨隆or軽度の鼓膜膨隆と耳痛or鼓膜の著明な発赤）


除外基準

他の急性疾患あり／慢性疾患あり／アモキシシリンアレルギー

96時間以内に1つ以上の抗生剤内服歴あり／48時間以上の耳痛／鼓膜穿孔
　
※　AOM-SOS score（0～14点満点）

耳を引っ張る／泣く／不機嫌／寝つきが悪い／活動性低下／食欲低下／熱

各項目　いつもと比べて（none ：0点　/ a little：1点　 / a lot：2点）で回答し合計する。



Primary Outcome

・症状がほぼ消失する（AOM-SOSスコアが０～１点となる）までの期間

・各群のAOM-SOSスコアの平均値の治療開始後７日間の推移



Secondary Outcome

全体的な効果、アセトアミノフェンの使用状況、有害事象の発生状況、鼻咽頭の常在化率

ヘルスケア資源の利用状況

【結果】

２９１名が２群に分けられ、ITT解析が行われた。

両群の患者層は同等であった。

（１）症状がほぼ消失する（AOM-SOSスコアが０～１点となる）までの期間

ABx群
２日目　２０％　　４日目　４１％　　７日目　６７％

プラセボ投与群

２日目　１４％　　４日目　３６％　　７日目　５３％

（２）各群のAOM-SOSスコアの平均値の治療開始後７日間の推移

ABx群が有意に低かった。（ｐ＝0.02）

治療修了時点の１０－１２日目時点でもスコアは平均0.87（95%CI　0.29－1.45，p=0.003）と有意に低かった。

（３）治療失敗率はABx群で優位に低かった。
治療途中の4，5日目　4％ vs 23%（P<0.001）
 （4～5日目の失敗の定義：　症状の改善が認められない、耳鏡所見が悪化） 治療終了時の10～12日目　16％ vs 51%（P<0.001）
 （10～12日目の失敗の定義：　症状が消失していない、耳鏡所見がほぼ完全に治癒していない） 
　乳様突起炎がプラセボ群で1例認められた。 
（４）10～12日目において、以下の場合に治療成績が有意に悪かった。 ・週に10時間以上、3人以上の子供と接触した（P=0.007）
 ・試験開始時のAOM-SOS scoreが悪い（8点以下と8点より上で分けた場合）（P=0.004） ・両側の中耳炎の場合（P=0.002）
 ・鼓膜がより膨隆している場合（P＜0.001） 
（５）21～25日目における再燃または中耳の滲出液の持続
再燃
（10～12日目で臨床的に治療が成功したにもかかわらず、21～25日目で再発した症例） ABx群16％、プラセボ群19％　（P=0.56）
 中耳に滲出液の貯留
 （10~12日目で治療失敗と評価された患者にはamoxicillin-clavulanateに加えcefiximeを投与された）
　ABx群50％、プラセボ群63％　（P=0.05）
 （６）下痢、オムツ皮膚炎はABx投与群で多かった。
 （７）両群間でStreptococcus pneumoniaeの鼻咽頭の常在率に変化は見られなかった。 【Conclusion】 
急性中耳炎をもった生後6～23か月の乳幼児に対しては、10日間のアモキシシリン・クラブラン酸投与は症状を改善するための時間を短縮し、症状を軽減し、耳鏡検査の急性感染徴候の持続率を減らす。
 
【考察とディスカッション】 小児の中耳炎で抗生剤治療に悩むケースは比較的多い。重症例では確かに抗生剤投与を積極的に考えるが、軽症から中等症に関しては抗生剤を用いないケースもあった。
確かに、そのような場合、数日後の再診の際に抗生剤を開始しなければならないケースを経験することも少なくない。
今回の研究では、治療失敗例としてその割合などを具体的に明記してくれていたため、今までの臨床上の感覚的なものを数値化して捉える事が出来た。
この辺りのデータを提示することで、今後は結果的にどちらの選択になろうとも、今までよりも多い情報量の中で合意を得つつ治療していくことができそうである。

 【開催日】 ２０１１年２月９日（水）

【文献名】

Murray J.Favus,M.D: Bisphosphonates for Osteoporosis. N Eng J MED 363;2027-35, 2010.




【要約】

【The clinical problem】
Estrogen deficiency after menopause is the most common cause of osteoporosis, but secondary causes must be ruled out before treatment is undertaken.
Common Secondary Causes of Osteoporosis are Vitamin D deficiency, Primary hyperparathyroidism, Celiac disease, Idiopathic hypercalciuria, Hyperthyroidism, Myeloma.
Osteoporotic hip fractures are associated with the highest morbidity and mortality. Up to 50% of patients with such fractures have permanently impaired mobility, and 25% lose the skills necessary to live independently. The rate of death from any cause is increased by a factor of 5 to 8 during the first 3 months after a hip fracture.
【Pathophysiology】
Estrogen deficiency due to either spontaneous or surgical menopause activates osteoclast and accelerate bone resorption. Bisphosphonates disrupt the attachment of osteoclasts to the bone surface, and stop bone resorption.
【Clinical Evidence】
Alendronate and risedronate and zoledronic acid are effective to prevent hip fracture and vertebral fracture.
 Etidronate is effecitive to prevent vertebral fracture, but there is no study to show efficacy for the
treatment of hip fracture.
 Randomized, placebo-controlled trial of pamidronate has not been performed with sufficient power to assess the efficacy of the drug for the treatment of hip fracture in women with postmenopausal osteoporosis.
【Clinical use】
All postmenopausal women with measurements of bone mineral density at either the spine or the hip that meet World Health Organization (WHO) criteria for osteoporosis (T score of less than −2.5) should receive long-term therapy with an agent that has been proven to prevent fractures.
This author often uses the WHO Fracture Risk Assessment Tool (http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=jp) to assist in making treatment decisions. FRAX is a calculator algorithm that incorporates risk factors with measurements of bone mineral density, generating a quantitative estimate of the 10-year probability of a major osteoporotic
fracture (hip, vertebral, humerus, or fore-arm) or of a hip fracture alone in patients who have not yet begun therapy. In general, the author initiates pharmacologic treatment in patients who have a 10-year probability of a hip fracture that exceeds 3% or a 10-year probability of a major osteoporotic fracture that exceeds 20%.
Raloxifene decreases the risk of vertebral fractures, but it may not reduce the risk of nonvertebral fractures.
Calcitonin has limited efficacy in reducing the risk of vertebral fractures and lacks efficacy in preventing hip fracture.
After initiating bisphosphonate therapy, this author typically reevaluate the patient in 1 month to assess tolerance and thereafter at 3 months, 6 months,and 1 year. At 3 months and 6 months, he obtain measurements of bone-turnover markers, such as osteocalcin or serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen (CTX). At 1 year, and every 2 years thereafter, he repeat the assessment of bone mineral density with the use of DXA.
【Adverse effects】
 Erosive esophagitis, ulceration, and bleeding, heartburn, chest pain, hoarseness, and vocal-cord irritation, transient renal toxic effects, osteonecrosis of the jaw, etc.
【Areas of uncertainty】
  The optimal duration of bisphosphonate therapy remains uncertain. Recent retrospective studies and case reports suggest that long-term bisphosphonate therapy may result in the suppression of bone turnover and confer a predisposition to increased bone fragility, with an increased risk for atypical femur fractures. After 5 years of treatment, this author would decide whether a drug holiday might be appropriate for this patient, taking into consideration the fact that she is at high risk for recurrent fracture.


【考察とディスカッション】
骨粗鬆症に対するビスフォスフォネート製剤に関する最新のレビューを読んだ。
FRAXという骨折のリスク評価法を学んだ。
Areas of uncertaintyの項ではビスフォスフォネート製剤の長期的な使用がコツの脆弱性を引き起こす可能性を示唆するレトロスペクティブな研究と、この薬剤による治療の期間について言及している。
今後のエビデンスの出現に注意しつつ、実際の臨床においても治療継続期間を見直す必要があるだろう。


【開催日】
２０１１年２月２日（水）

【文献名】

Joseph J. Y. Sung, et.al: Continuation of Low-Dose Aspirin Therapy in Peptic Ulcer Bleeding: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine: 152:1-9, 2010




【要約】
Background: It is uncertain whether aspirin therapy should be continued after endoscopic hemostatic therapy in patients who develop peptic ulcer bleeding while receiving low-dose aspirin.

Objective: To test that continuing aspirin therapy with proton-pump inhibitors after endoscopic control of ulcer bleeding was not inferior to stopping aspirin therapy, in terms of recurrent ulcer bleeding in adults with cardiovascular or cerebrovascular diseases.

Design: A parallel randomized, placebo-controlled noninferiority trial, in which both patients and clinicians were blinded to treatment assignment, was conducted from 2003 to 2006 by using computer-generated numbers in concealed envelopes. (ClinicalTrials.gov registration number: NCT00153725)
Setting: A tertiary endoscopy center.

Patients: Low-dose aspirin recipients with peptic ulcer bleeding.
Their indication for aspirin is cardiovascular diseases or/and cerebrovascular diseases.

Intervention: 78 patients received aspirin, 80 mg/d, and 78 received placebo for 8 weeks immediately after endoscopic therapy. All patients received a 72-hour infusion of pantoprazole followed by oral pantoprazole. All patients completed follow-up.

Measurements: The primary end point was recurrent ulcer bleeding within 30 days confirmed by endoscopy. Secondary end points were all-cause and specific-cause mortality in 8 weeks.

Results: 156 patients were included in an intention-to-treat analysis. Three patients withdrew from the trial before finishing follow-up. Recurrent ulcer bleeding within 30 days was 10.3% in the aspirin group and 5.4% in the placebo group (difference, 4.9 percentage points [95% CI, −3.6 to 13.4 percentage points]). Patients who received aspirin had lower all-cause mortality rates than patients who received placebo (1.3% vs. 12.9%; difference, 11.6 percentage points [CI, 3.7 to 19.5 percentage points]). Patients in the aspirin group had lower mortality rates attributable to cardiovascular, cerebrovascular, or gastrointestinal complications than patients in the placebo group (1.3% vs. 10.3%; difference, 9 percentage points [CI, 1.7 to 16.3 percentage points]).

Limitations: The sample size is relatively small, and only low-dose aspirin, 80 mg, was used. Two patients with recurrent bleeding in the placebo group did not have further endoscopy.

Conclusion: Among low-dose aspirin recipients who had peptic ulcer bleeding, continuous aspirin therapy may increase the risk for recurrent bleeding but potentially reduces mortality rates. Larger trials are needed to confirm these findings.



【考察とディスカッション】
胃潰瘍からの出血直後からのアスピリンの再開・継続により再出血のリスクが高まる可能性があるが、95%信頼区間は-3.6－-13.4であり、この結果はよりサンプルサイズの大きな同様の研究を待たなくてはならない。
２次アウトカムではあるが、内視鏡直後からアスピリンを再開したグループの方が有意に死亡率が低いことは８週間と非常に短い期間であることも含めて注目すべき結果と考える。


【開催日】
２０１１年１月２６日（水）

【文献名】

Braden Manns, et.al.:　 Population based screening for chronic kidney disease: cost effectiveness study.BMJ 341:5869,2010.



【要約】
【Objective】

To determine the cost effectiveness of one-off population based screening for chronic kidney disease based on e-GFR. 

【Design】

Cost utility analysis of screening with e-GFR alone compared with no screening. Analyses were stratified by age, diabetes, and the presence or absence of proteinuria. 
Scenario and sensitivity analyses, including probabilistic sensitivity analysis, were performed. Costs were estimated in all adults and in subgroups defined by age, diabetes, and hypertension. 

【Setting】

Publicly funded Canadian healthcare system. 

【Participants】

Large population based laboratory cohort used to estimate mortality rates and incidence of end stage renal disease for patients with chronic kidney disease over a five year follow-up period. Patients had not previously undergone assessment of GFR. 

【Main outcome measures】

Lifetime costs, end stage renal disease, quality adjusted life years (QALYs) gained, and incremental cost per QALY gained. 

【Results】

Compared with no screening, population based screening for chronic kidney disease was associated with an incremental cost of $C463 (Canadian dollars in 2009; equivalent to about £275, €308, US $382) and a gain of 0.0044 QALYs per patient overall, representing a cost per QALY gained of $C104 900. 
In a cohort of 100 000 people, screening for chronic kidney disease would be expected to reduce the number of people who develop end stage renal disease over their lifetime from 675 to 657.
In subgroups of people with and without diabetes, the cost per QALY gained was $C22 600 and $C572 000, respectively. In a cohort of 100 000 people with diabetes, screening would be expected to reduce the number of people who develop end stage renal disease over their lifetime from 1796 to 1741. 
In people without diabetes with and without hypertension, the cost per QALY gained was $C334 000 and $C1 411 100, respectively.

【Conclusions】

Population based screening for chronic kidney disease with assessment of e-GRF is not cost effective overall or in subgroups of people with hypertension or older people.
 Targeted screening of people with diabetes is associated with a cost per QALY that is similar to that accepted in other interventions funded by public healthcare systems.



【開催日】
２０１１年１月１９日（水）

【文献名】
Perry JJ, et al. High risk clinical characteristics for subarachnoid hemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ 2010;ONLINE FIRST.

【要約】
（目的）
・ 頭痛を訴える神経学的異常所見のない患者において、SAHについてリスクの高い臨床特徴を同定する。

（研究デザイン）
・ ５年にわたる多施設前向きコホート研究

（セッティング）
・ 大学関連の３次救急対応教育病院６カ所にて2000.11～2005.11までデータ収集

（参加者）
・ １時間以内にピークに達した非外傷性頭痛を訴えて、神経学的異常所見のない患者

（主要アウトカム）
・ 頭部CTでのくも膜下腔の出血像、脳脊髄液中の黄色症（キサントクロミー）、血管造影で陽性所見（動脈瘤）を示しかつ脳脊髄液中の赤血球像　のいずれかで確定されたクモ膜下出血

（結果）
・ 登録された1999名の患者の中で、130症例のSAHを認めた
・ 平均年齢は43.4歳（16-93歳）、1207名（60.4%）が女性、1546名（78.5%）が人生で最悪の頭痛だと訴えた。
・ 13の病歴情報と３の身体診察所見の信頼性が高く、SAHとの関連が見られた。
・ これらの変数を帰納的に群分離して、３つの臨床診断ルールを設定した。
・ 全てが100%の感度（95%信頼区間　97.1-100%）、28.4～38.8%の特異度を示した。
・ この３つの診断ルールのうちどれかを利用すれば、CT・腰椎穿刺・その両者の検査率を現在の82.9%から63.7～73.5%に低下させることができたであろう。
＜ルール１＞　感度100%　特異度　28.4%
　40歳以上、頚部痛やこわばりの訴え、意識消失の経験、運動に伴う発症
＜ルール２＞　感度100%　特異度　36.5%
　救急車での到着、45歳以上、少なくとも一度の嘔吐、拡張期血圧100以上
＜ルール３＞　感度100%　特異度　38.8%
　救急車での到着、収縮期血圧160以上、頚部痛やこわばりの訴え、45-55歳

（結論）
・ ある臨床的な特徴はSAHに対する予想因子となりうる。
・ １時間以内にピークに達した頭痛を訴える患者には、実践的で感度の高い臨床診断ルールを利用することができる。
・ 前向きの検証も含めて、ここに提示した診断ルールに対する更なる研究を実施することで、頭痛の患者に対してより選択的で正確な検査を行うことができるようになるはずだ。

【開催日】
２０１０年１２月８日（水）

【文献名】
David E Griffith, Richard J Wallace, Jr: Diagnosis of nontuberculous mycobacterial infections of the lungs in HIV-negative patients. Up To Date ONLINE 18.3: last updated December 2, 2009.

【要約】
臨床的基準（以下の両者を満たす）
１．肺症状、胸部レントゲンで結節状あるいは、空洞陰影（M.kansasii感染の90％、M.avium complex(MAC)感染の50％に見られ、結核感染の場合よりも壁が薄く、周辺実質組織が不明瞭になる）、HRCTで多発性の小結節陰影を伴う気管支拡張像。
・MACの少なくとも50％は気管支拡張像を伴う結節影を認め、それは右中葉、舌区に最も頻繁に見られる
・ある研究では、気管支拡張像も持つ患者で24％は肺に多発性の結節影を認め、喀痰培養でMAC陽性の患者で結節影を認めた患者が53％、認めない患者は4％に過ぎなかった。
かつ
２．他の疾患を適切に除外
微生物学的基準
（１）喀痰検査は少なくとも3回、別々の検体で検査する必要がある。その中で少なくとも2回、別々の喀痰の検体で培養陽性。もし、その結果から診断出来ない時場合、塗抹と培養を繰り返す事を考慮。
または、
（２）少なくとも1回、気管支洗浄液の検体で培養陽性。
または、
（３）経気管支的、または他の方法で採取した肺生検検体で抗酸菌の組織学的特徴（肉芽腫性炎症、あるいは抗酸菌）を有し、かつ、非結核性抗酸菌の培養陽性、または、抗酸菌の組織学的特徴（肉芽腫性炎症、あるいは抗酸菌）を有する生検検体と一つ以上の喀痰あるいは気管支洗浄液で非結核性抗酸菌の培養陽性。
（４）頻回の培養検査で診断できない、または、環境の汚染によるものと考えられる場合は、専門医にコンサルトする。
（５）非結核性抗酸菌症と疑われるが、診断基準を満たさない患者は、診断が確定するか否定されるまでフォローされるべきである。
（６）非結核性抗酸菌症と診断されても治療開始を必要としないこともある。それは、患者個々の治療に対するリスクと有益性に基づいて決定されるものである。

【開催日】
２０１０年１２月１日（水）

【文献】
Deborah S Jacobs : Evaluation of the red eye. Up To Date ONLINE 18.2: last updated June 16, 2009 .

【要約】
赤目に関する疫学的データはほとんどなく、私たちが赤目患者のマネージメントをするにあたってのガイドとなる、エビデンスに基づいたデータもない。
《病歴》
以下の質問は全ての患者にするべきである。
・視力は影響を受けていますか？
　– 読書時の文字の大きさと距離、形態認識できるか、光が分かるか。
・異物感がありますか？
　 –患者が自発的には目を開けられない、または開けていられないとことが客観的な異物感の証拠となり、これは角膜が関与していることを示す。比較して、「ザ ラザラ」、または「目に砂が入ったみたい」というのは主観的な異物感で、必ずしもコンサルトを必要とするような角膜の問題を示唆しない。
・羞明(輝所恐怖症)がありますか？
　–羞明の客観的サインは帽子を被り、サングラスをかけ、悪い方の目を光をさえぎるように手で覆うか、頭を下げて光源や窓から目を背ける。検者が来るのを待つ間、検査室のライトを消して欲しいと要求する。
・外傷がありますか？
・コンタクトレンズをしていますか？
　–コンタクトレンズ使用の眼脂と赤目は、角膜炎の疑いが増す。
・涙以外で一日中続く分泌物がありますか？
《身体診察》
ペンライトを用いて
・瞳孔はライトに反応するか？
　–閉塞隅角緑内障の場合、瞳孔は中間位に固定される。その場合、ライトには反応せず、４～５mm径で固定される。
・瞳孔のサイズがとても小さいか(１~2mm)？
　–角膜の擦過傷、感染性角膜炎、虹彩炎の場合には瞳孔がピンポイントとなる。
・膿性眼脂があるか？
　–膿性眼脂は細菌性結膜炎か細菌性角膜炎を示唆する。
・毛様体の充血あるか？
　―より重症な病状に特徴的。毛様体の赤みは、角膜輪部 (角膜が強膜に移行する部位)に最も顕著で、眼球赤道に向かうにつれ軽減していく。
・角膜に白点や混濁、異物があるか？
　–角膜の白点や混濁は感染性角膜炎を示唆する。これはたいていフルオロセインの助けがなくても見ることができる。
・前房蓄膿や前房出血があるか
《評価》
表。ここをクリックして下さい。
《要約》
もし視力・視野に影響なく；瞳孔が反応し；異物感や羞明がなく；角膜混濁がなく、前房蓄膿がなく、前房出血がなければ、プライマリケア医が最初の診断をつけて、治療を開始してよい。
以下に緊急に眼科コンサルトが必要な兆候をあげる。
片側性の赤目で患者は一般的に嘔気や嘔吐の不調を訴える。(急性閉塞隅角緑内障を示唆)
赤目に関連してひどい目の痛みや視野欠損を訴える。
角膜浸潤物やフルオレセインで染色される混濁がある。(ときに潰瘍と呼ばれる)
前房蓄膿

【開催日】
２０１０年１１月２４日

【文献】
Ottto R. Maarsingh,MD:　Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary Care. Annals of Family Medicine:196-204, 2010.

【要約】
《目的》
　めまいの患者の多くはプライマリ･ケアで診察を受けているが、ほとんどの研究は2次・3次医療機関のものである。我々の目的はプライマリ･ケアでの高齢者のめまいの亜型を明らかにし、めまいの原因を評価することであった。
《方法》
　２週間以上持続するめまいで家庭医に受診している高齢者で、横断研究を行った。
　全ての患者は包括的な評価を受けていた。
　患者のデータは、家庭医、老年科医、高齢者住宅の医師からなる委員会で再検討され、めまいの原因を結論づけた。
《結果》
2006年6月から2008年1月まで、65歳から95歳の417名の患者。
前失神(Presyncope)が最も多い亜型で69％であった。
その他認められた亜型は回転性めまい（vertigo，41%），平衡感覚の障害（disequilibrium，40%），その他のめまい（other dizziness，2%），不明（委員の意見の一致を見なかったもの：no consensus,4%）。
44％の患者において、めまいの症状が複数の亜型に属していた。
心血管疾患が最も多い原因で57%であった（表）。

その次が末梢前庭疾患で14％、精神疾患は10％であった。
薬の副作用が原因と思われたものは23%であった。
62％の患者は複数の原因を合併していた。
《結論》
以前の多くの研究に反して、心血管疾患がプライマリ･ケアでの高齢者のめまいの最も多い原因となっていた。25%は薬の副作用が原因として考えられ、これも以前の研究で報告されているよりも多かった。

【開催日】
２０１０年９月２２日（水）

【文献】
A John Camm, Irina: PRACTICE Change page – Some patients with paroxysmal atrial fibrillation should carry flecainide or propafenone to self treat. BMJ Volume334, pp637, 2007.

【要約】
《臨床的問題》
　発作性心房細動による、動悸、めまい、倦怠感、胸痛がある患者に、
プロパフェノン(プロノン；クラス1c群)またはフレカイニド(タンボコール；クラス1c群)の内服による自己治療’ポケットに薬’のアプローチ法を提案す る。最近のNational Institute for Health and Clinical Excellenceや国際的なガイドラインで提案されている。
《エビデンス》
　この自己治療の方法を行った212のケースで、厳重な管理のもと経口プロパフェノンにて安全に除細動された場合、病院外での自己治療でも十分に治療に反応することが示された。
実 現可能性を示すキーとなる研究では、病院にて発作性心房細動に対し、経口のフレカイニドまたはプロパフェノンの投与で治療に成功した210の患者が、頻脈 に気づいたら5分以内に一回量を内服するよう適切な薬を渡された。症状が穏やかで比較的心房細動の発作が少なく（病歴12年以下）、発作開始が明確な患者 が選ばれた。さらに48時間以内に不整脈が始まり、平均脈拍数が70回/分以上、収縮期血圧が100ｍｍHg以上の者に限って選ばれた。重度の心疾患が背 景にある患者、予防的抗不整脈薬が投与されている患者、電解質異常がある患者は除かれた。これらの210の患者は、各々の過去のコントロールデータと比較 された。心房細動発作の発生する回数は、それ以前とさほど変わりがなかったが（54.5回ｖ59.8回／１ヵ月）、救急外来を受診する回数は減少した （4.9回ｖ45.6回／１ヵ月、P<0.001）。観察期間中の入院回数も著しく減少した。（1.6回ｖ15回、P<0.001） 《変化への障害》 プロパフェノンもフレカイニドも、患者が発作時に自己治療で使用することは認められていない。自己治療は、左室肥大を伴わない穏やかな心血管疾患の患者や、 心筋梗塞の発症がないよくコントロールされた虚血性心疾患の患者に拡大適用できる。しかし予防的に抗不整脈薬を使ってはいけないし、CHADS score（C=congestive cardiac failure 1点；H=hypertention 1点；A=angina 1点；D=diabetes 1点；S=stroke 2点）が２以上の場合には長期間の抗凝固薬が必要とされる。この治療を勧めるかどうかは心臓専門医次第である。病院におけるこの種の治療のエビデンスは信 用のおけるものだが、過去をコントロールとした一つの研究が、病院外で行うこのテクニックを立証している。 《診療をどのように変えるか？》 ・選択された発作性心房細動の患者に、一回内服分のフレカイニド(300mg)またはプロパフェノン(600ｍｇ)を携帯し、動悸がひどくなった場合に自己治療できるという情報提供をすべきである。 ・ 適する患者としては、構造的な心疾患がなく、心房細動のエピソードで症状を経験しているが、発作は頻回ではないこと(一年に3～４回まで)。発作が6時間 以上続くこと、血行動態が安定しており収縮期血圧が100ｍｍHg以上で安静時脈拍が70回/分以上であること。患者がいつ、どのように薬を内服するのか が理解できる必要がある。 ・薬の選択は、以前に病院の管理下で治療に成功したものでなければならない。そのため、フレカイニドまたはプロパフェノンは、救急外来での発作性心房細動の治療のプロトコールの一部となっていなければならない。 ・治療は動悸が30分程度を超えて持続するようなら開始すべきである。薬を内服した後は、発作が止まるまで、又は4時間は座っているか、横になっていてもらう。もし、脈拍が明らかに速くなったり、めまいや失神が起こる場合にはすぐに病院にきてもらう。 ・もし自己治療が失敗した場合は、抗不整脈薬の予防的投与やカテーテルアブレーションなど他の方法を考え、自己治療のアプローチはあきらめる。 【開催日】 ２０１０年９月１日（水）

【文献】
A Diagnostic Rule for Acute Gouty Arthritis in Primary Care Without Joint Fluid Analysis
Hein J. E. M. Janssens, MD; Jaap Fransen, PhD; Eloy H. van de Lisdonk, MD, PhD; Piet L. C. M. van Riel, MD, PhD; Chris van Weel, MD, PhD;Matthijs Janssen, MD, PhD
Arch Intern Med. 2010;170(13):1120-1126.

【要約】
背景と目的
　急性の痛風性関節炎の患者の多くは、プライマリケアで診断と治療を受けているが、診断時に関節滑液の分析が行われないことも少なくない。今回、家庭医の診断の精度を調べ、関節液採取なしに痛風を診断するための臨床スコア表を作成した。

方法
　 2004年3月24日から2007年7月14日まで、オランダ東部の家庭医93人のもとを訪れた、単関節炎で急性痛風性関節炎の疑いが非常に強い患者 381人を、症状発現が初回かどうかにかかわらず登録した。医師の診断とは別に、全員を対象に受診から24時間以内に関節液を採取した。
　381 人の平均年齢は57.7歳、74.8％が男性だった。それらの中で、顕微鏡観察により関節液に尿酸ナトリウム結晶が認められ、痛風と確定したのは216人 （56.7％）。ただし、受診時に採取された標本が陽性と判断されたのは209人で、7人は追跡中に結晶陽性となったため、その時点で痛風と確定した。
　したがって、プライマリケアで関節液を採取し結晶を指標とする診断を行った場合の感度は0.97（受診時に結晶陽性の209人/結晶陽性の216人）、特異度は0.28（医師の診断が非痛風で結晶陰性の46人/追跡終了後も結晶陰性の165人）となった。
　 家庭医が関節滑液の分析なしに痛風と診断した患者は328人（86.1％）。医師の診断の陽性予測値は0.64（受診時に結晶陽性の209人/医師の診断 が痛風だった328人）、陰性予測値は0.87（医師の診断が非痛風で結晶陰性の46人/医師の診断が非痛風だった53人）。これらから計算すると陽性尤 度比は1.3、陰性尤度比は0.1となった。したがって、プライマリケアでの痛風診断の精度は中程度と判断された。
　医師から痛風と告げられた 328人を結晶陽性患者と陰性患者に分けてベースラインの特性を比較したところ、有意な差が見られたのは、男性の割合（陽性群は89.5％、陰性群は 62.2％）、高血圧（52.6％、30.3％）、心血管疾患（30.6％、14.3％）など。これらの統計学的に有意な要因と、あらかじめ定義した変数 を組み込んで、多変量ロジスティック回帰モデルを作成、プライマリケアを訪れる単関節炎患者の尿酸ナトリウム結晶陽性の予測精度＝診断精度を、ROC曲線 を描いて分析した。
　最適なモデルは以下の変数を含んでいた。性別が男性、自己申告による関節炎発作歴、24時間以内に症状が最も悪化、関節部の 発赤、第一中足指節関節に症状あり、高血圧または心血管疾患あり、血清尿酸値が5.88mg/dL超。このモデルのROC曲線下面積は0.85（95％信 頼区間0.81-0.90）となった。
　著者らは、日常診療において簡便なモデルにするために、回帰係数を簡単な臨床スコアに変換、以下のような診断用スコア表を作成した。

性別が男性⇒スコア2.0
自己申告による関節炎発作歴あり⇒スコア2.0
24時間以内に症状が最も悪化した⇒スコア0.5
関節部の発赤あり⇒スコア1.0
第一中足指節関節に症状あり⇒スコア2.5
高血圧または心血管疾患あり⇒スコア1.5
血清尿酸値が5.88mg/dL超⇒スコア3.5

　それぞれ該当しない場合はスコア0として合計を求めると、最大値は13.0になる。
　医師が痛風と診断した328人の患者をスコア合計が4以下、4超8未満、8以上の3群に患者を分けると、各グループの結晶陽性患者の割合は2.2％、31.2％、82.5％となった。
　さらに受診者381人全員を対象にこの方法でROC曲線下面積を求めると、0.87（0.84-0.91）になった。臨床スコア4以下、4超8未満、8以下の3群に患者を分けると、各群の結晶陽性患者の割合は2.8％、27.0％、80.4％となった。

結論
　したがって、スコアの合計が4以下であれば痛風の可能性はほとんどないと言える。一方、8以上なら痛風治療を開始してもよいだろう。スコアが4から8の間の患者については必要に応じて関節液の分析を行うべきだ、と著者らは述べている。

【開催日】
２０１０年８月１１日（水）