カテゴリー: 臓器別の問題

【文献名】

Chun-Sick Eom, Sang Min Park, Seung-Kwon Myung, Jae Moon Yun, and Jeong-Soo Ahn. Use of Acid-Suppressive Drugs and Risk of Fracture: A Meta-analysis of Observational Studies. Ann Fam Med . 2011 9: 257-267.



【要約】

＜背景＞

PPIは破骨細胞の酸生成も抑制するため骨折に予防的に働くと考えられてきたが、むしろ骨折が増えるという知見が出てきている。PPIと骨折リスクの増加についての研究は議論の一致をみておらず、これまでメタアナリシスが存在しないことからメタアナリシスを実施することとした。



＜文献検索＞

MEDLINE、EMBASE、Cochrane Libraryを使用。



＜研究選別＞

RCT、コホート内症例対照研究、症例対照研究を利用。骨折リスクのリストを作成。二人の研究者が独立して評価される研究の妥当性を評価。



＜主解析＞

PPI、H2ブロッカー、あるいはその両者の使用と骨折リスクとの関係



＜結果＞

1809の文献がヒットしたが選別の結果、最終解析に残ったのは5つの症例対照研究、3つのコホート内症例対照研究、3つのコホートであった。RCTは最終選別までに除外され残らなかった。

　

●主解析結果

PPIで骨折リスク上昇を認めた（adjusted OR 1.29: 95%CI 1.18-1.41, I2 69.8%, n=10）
H2ブロッカーで骨折リスク上昇認めず（adjusted OR 1.10: 95%CI 0.99-1.23, I2 86.3%, n=7）

●サブグループ解析結果
Table.2参照。



●出版バイアスの評価
特に影響はないと考えられた（funnel plot、Egger test）。



＜Discussion＞

PPIと骨折リスク増加が認められた。H2ブロッカーと骨折リスクには明らかな関係は見いだせなかったが、サブグループ解析ではhigh-quality methodology studyと5つ以上の変数について補正した解析では骨折との関連性が示唆されており今後のさらなる4研究が必要。
　限界として①観察研究が含まれるのでバイアスが含まれる可能性がるが、これについては様々なサブグループ解析を行うことで補った。②Egger testは出版バイアス評価としては信頼性が劣る。③栄養データについては評価していない。④胃の疾患の有無の評価をしていない。



＜まとめ＞

PPIは骨折リスクを中等度上昇させる可能性がある。H2ブロッカーに関してはその可能性は示唆されなかった。ORは2以下で僅かな影響と考えられるもののcommon diseaseでもあり社会への影響は大きい。臨床家は特に65歳以上の女性に対してこれらの処方するときには慎重に考慮をするべきである。用量についても望ましい結果得られるために必要な最低限の量にとどめることが勧められる。



【考察とディスカッション】

弱いながらもPPIと骨折リスク上昇の可能性が示唆されている。やはり制酸薬を使用する際は必要最小限のものとすることを目標とするのがよさそうである。
以下、全体でのディスカッション
NSAIDSの投与にあわせてPPIを使用している患者も多い。この文献の結果を受けて、自分自身の投薬行動を見直す機会としたい。



【開催日】

2011年6月22日

【文献名】

辻野元祥，これで決まり！おすすめ処方　糖尿病編，日本医事新報，2011年4月9日；No.4537：42-46



【要約】


　糖尿病患者をⅠ～Ⅳの４つのグループに分けて初めて薬物治療を開始する場合および、そこからステップアップする場合の代表的な処方例をあげる。


Ⅰ．痩せ型かつ軽中等症
　このグループに入る患者は、中等度のインスリン分泌不全、特にインスリン初期分泌障害に伴い空腹時血糖以上に食後高血糖が目立つという特徴を持つ方が多い。したがって、まずは、食後高血糖を是正する目的で最初の薬剤が選択される。
＜処方例＞（2～3ヶ月毎に見直し）



Ⅱ．痩せ型かつ重症
　グループⅠよりもインスリン分泌不全がより進んだ病態。まず、HbA1cが10％以上あるいは尿ケトン体強陽性の患者はインスリンを導入すべき。HbA1cが8～10％でも可能な限りインスリン導入が勧められる。しかし、最初からインスリン導入の話をすると逃げ出してしまう患者も少なくない。インスリン導入が困難な場合の処方例を示す。
＜処方例＞（1～2ヶ月毎に見直し）



Ⅲ．中肉～肥満型かつ軽中等症
　若干あるいは高度のインスリン抵抗性があり、グループⅠ同様にインスリン初期分泌障害があるとしても高度ではない病態。ターゲットはインスリン抵抗性、次いでインスリン初期分泌障害となる。
＜処方例＞（2～3ヶ月毎に見直し）



Ⅳ．中肉～肥満型かつ重症
　HbA1cが10％以上あるいは尿ケトン体陽性の患者は痩せ型でなくてもインスリンを導入すべき。HbA1cが8～10％の患者では、尿ケトン体陰性であることを確認してメトホルミンを、食事療法が可能であれば、早期からピオグリタゾンを併用するか、DPP4阻害薬を併用する。
＜処方例＞（1～2ヶ月毎に見直し）



【考察とディスカッション】
糖尿病患者を4つのグループに分け、グループ毎にStepを踏んで治療を組み立てていくという考え方はこれまでも何気なくやってきたことではあったが、今回の記事を読んで、頭の中を整理する事ができた。しかも、DPP4阻害薬などインクレチン製剤も組み合わせた形で整理する事ができた。しかし、DPP4阻害薬とSU薬の併用で重篤な低血糖が起きるなど危険性も把握したうえで治療を組み立てる必要がある。
以下全体でのディスカッション。
　現時点ではDPP4阻害薬に関するエビデンスは乏しく、また多くの症例が長期で服薬した場合の副作用なども明らかにはなっていない。今回の文献はエキスパートオピニオンとして参考にすべきものであろう。
　ビグアナイド製材やSU剤が経口血糖降下薬の主役であることは当面変わらないだろう。その他の今後のエビデンスの出現に期待したい。
　ビグアナイド製剤であるメトホルミンはこれまで1日750mgまでの使用が限度であったが、2250mgまで使用可能な製剤が発売され1年が経過、長期処方が可能になったところである。こちらも注目すべき情報である。




【開催日】

2011年6月15日

【文献名】
Erika Ringdahl, Sandesh Pndit. Treatment of Knee Osteoarthritis. Am Fam Physician. 2011;83(11):1287-1292.

【要約】

＜Background＞
Osteoarthritis is a degenerative joint disease occurring primarily in older adults. It is characterized by erosion of the articular cartilage, hypertrophy of bone at the margins (i.e., osteophytes), and subchondral sclerosis.1  Arthritis is the leading cause of disability in the United States,2 and osteoarthritis is the most common condition affecting synovial joints.3 
Despite its widespread prevalence, however, the precise etiology, pathogenesis, and progression of osteoarthritis are unknown. Several factors may make a person vulnerable to the disease (Table 1).


＜Diagnosis of Osteoarthritis＞
The differential diagnosis of chronic knee pain is given in original paper (table2).
The criteria for diagnosing knee osteoarthritis are based on the presence of knee pain plus at least three of the six clinical characteristics listed in Table 3.5,6 The addition of laboratory and radiographic criteria enchances the diag- nostic accuracy; however, these tests are not necessary for all patients. In most patients, the history, physical examination, and radiography are all that is needed.


＜Treatment of Osteoarhritis＞

The evidence ratings of treatment of knee osteoarthritis are below.
# The use of braces and heel wedges may also be effective. There is some evidence that the use of a lateral heel wedge decreases the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Similar evidence suggests that a brace and lateral wedge insole may have a small beneficial effect.
# Ginger may provide some clinical benefit in patients with knee osteoarthritis; patients who took 255mg of ginger extract twice daily had a reduction in pain (63% compared with 50% in the placebo group).
# Topical NSAIDs were superior to placebo in relieving pain, but only for the first two weeks of treatment. Topical NSAIDs were less effective than oral NSAIDs.
#  Arthroscopic surgery is not an appropriate treatment unless there is evidence of loose bodies or mechanical symptoms such as locking, giving way, or catching. 
#  The main indication for total knee arhtroplasty is relief of pain associated with knee osteoarthritis if nonsurgical treatment has been ineffective. The complication rate of total knee replacement is 5.4% of patients.



【開催日】

2011年6月15日

【文献名】

David Price et al. Leukotriene  Antagonists as First-Line or Add-on Asthma-controller Therapy. The New　England　Journal of　Medicine，May 5,2011




【要約】

＜Background＞

喘息治療研究のrandomized trialsa



＜Methods＞

・喘息治療において

①第一選択である吸入ステロイドとロイコトリエン拮抗薬(LTRA)

②すでに吸入ステロイドを導入している患者へ追加治療として
長時間作動性β刺激薬(LABA)とロイコトリエン拮抗薬(LTRA)
とを比較した。



・12歳～80歳のプライマリケア患者で喘息関連のQOLが低い人(MiniAQLQスコア6点以下)もしくは不適切な喘息コントロール患者(ACQスコア1点以上)を対象。患者をランダムに以下の2年間のopen-label治療に振り分けた。

①治療の第一選択として、LTRA使用148人と吸入ステロイド使用158人

②吸入ステロイドの追加治療として、LTRA追加170人とLABA追加182人



・Outcome

①Primary outcome　；MiniAQLQ　score

②Secondary outcome；ACQscore、RCP3、MiniRQLQ、喘息悪化頻度など



＜Results＞

両研究①②とも2年間でMiniAQLQスコアは平均0.8-1.0点上昇。

治療2か月の時点で①②ともに、2つの治療間では効果同等(95%CI-0.3～0.3)。

治療2年後は、①-0.11(95%CI -0.35~0.13)、②-0.11点(95%CI -0.32～0.11)で同等とは言えず。

悪化率とACQスコアなどsecondary outcomeは①②とも大差なし。



＜Conclusions＞

治療2か月後での研究結果では、

①治療の第一選択としてLTRAは吸入ステロイドと同等。

②追加治療においてLABAと同等。
しかし治療2年後ではその同等性は証明されなかった。

グループ間の交絡因子とプラセボグループとの比較がないため結果の解釈は限定的である。




【考察とディスカッション】

・患者への治療割り付けがopen-labelでblindではなく、プラセボとの比較がない。

・喘息の診断方法や治療アドヒアランス(吸入手技/内服頻度/金銭問題など)の問題。

・小児(12歳未満)は含まれていない／小児のデータがなく成人への適応のみ。

・治療間の効果の差は小さく、解析方法により解釈結果が異なり結果を十分臨床に適応するには微妙と思われる。

・イギリスでは吸入ステロイドが第一選択で使われており医者によってはLTRAを割り当てられても他の薬剤への切り替えや追加がされやすい可能性がある。



→短期間では、吸入ステロイドとLTRAとは効果は同等でどちらを選んでも差はない。

長期的効果の同等性は証明されていないがその差は小さい可能性がある。
実際の臨床現場では、薬の効果だけでなくコンプライアンスなども複雑にかかわっているため
確実に使用できる薬剤を選択する現在の治療方針で特に問題なさそうと思われる。




【開催日】

2011年6月1日

【文献名】

Mark C van der Wel et al. : A Novel Approach to Office Blood Pressure Measurement: 30-Minute Office Blood Pressure vs Daytime Ambulatory Blood Pressure Ann Fam Med 2011;9:128-135.


【要約】

＜Background＞

Current office blood pressure measurement (OBPM) is often not executed according to guidelines and cannot prevent the white-coat effect. Moreover, large number of studies suggest the risk of cardiovascular complication correlates more closely with 24 hour or daytime ABPM than office BP.



＜Purpose＞

Serial, automated, oscillometric OBPM has the potential to overcome both these problems.
We therefore developed a 30-minute OBPM method that we compared with daytime ambulatory blood pressure.



＜Methods＞

Patients referred to a primary care diagnostic center for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) had their blood pressure measured using the same validated ABPM device for both ABPM and 30-minute OBPMs. Known atrial fibrillation, irregular pulse, pregnancy, and night shift work were exclusion criteria.
All 30-minute measurements took place between 11 AM and 3 PM in a quiet room at the diagnostic center. The patient was sitting still 5 minutes before and during the 30-minute OBPM. The patient sat in a chair with a supported back, arm at heart level, and both feet resting flat on the floor. Blood pressure was measured on the nondominant arm at 5-minute intervals for a total of 8 measurements. The first measurement was a test measurement during the installation of the patient. The second measurement was the start of the 30-minute period; the researcher left the room after this measurement proved to be successful (no error reading).
We define 30-minute OBPM to be the mean blood pressure calculated from the 6 measurements taken at 5-minute intervals from t = 5 to t = 30 minutes. If more than 1 of these 6 measurements was erroneous (defined as an “error” reading given by the device), the entire case was excluded for analysis.
The mean 30-minute OBPM (based on t = 5 to t = 30 minutes) was compared with mean daytime ABPM using paired t tests and the approach described by Bland and Altman on method comparison.
In the absence of usual care office blood pressure measurements, we defined office blood pressure
as the mean of the first 2 measurements of the 30-minute OBPM.


＜Results＞

We analyzed data from 84 patients (mean age 57 years; 61% female). Patients characteristics are shown in table1 below. Systolic and diastolic blood pressures differed from 0 to 2 mm Hg (95% confidence interval, ?2 to 2 mm Hg and from 0 to 3 mm Hg) between mean 30-minute OBPM and daytime ABPM, respectively. The limits of agreement were between ?19 and 19 mm Hg for systolic and ?10 and 13 mm Hg for diastolic blood pressures.(Table2)
Both 30-minute OBPM and daytime ABPM classified normotension, whitecoat hypertension, masked hypertension, and sustained hypertension equally(Table3).


＜Conclusion and discussion＞

The 30-minute OBPM appears to agree well with daytime ABPM and has the potential to detect white-coat and masked hypertension. This finding makes 30-minute OBPM a promising new method to determine blood pressure during diagnosis and follow-up of patients with elevated blood pressures.

※A device used in this study.
http://www.ciao.co.uk/Welch_Allyn_Cardioperfect_6100_Series_Ambulatory_Blood_Pressure_Monitor__6861410

【開催日】

2011年6月1日

【文献】

Van Raaij TM et al. Medial knee osteoarthritis treated by insoles or braces: a randomized trial. Clin Orthop Relat Res. 2010 Jul;468(7):1926-32. Epub 2010 Feb 23.


【要約】

＜BACKGROUND＞ 

There is controversial evidence regarding whether foot orthoses or knee braces improve pain and function or correct malalignment in selected patients with osteoarthritis (OA) of the medial knee compartment. However, insoles are safe and less costly than knee bracing if they relieve pain or improve function.


＜QUESTIONS/PURPOSES＞

We therefore asked whether laterally wedged insoles or valgus braces would reduce pain, enhance functional scores, and correct varus malalignment comparable to knee braces.


＜PATIENTS AND METHODS＞

We prospectively enrolled 91 patients with symptomatic medial compartmental knee OA and randomized to treatment with either a 10-mm laterally wedged insole (index group, n = 45) or a valgus brace (control group, n = 46). All patients were assessed at 6 months. The primary outcome measure was pain severity as measured on a visual analog scale. Secondary outcome measures were knee function score using WOMAC（http://p.tl/nihq） and correction of varus alignment on AP whole-leg radiographs taken with the patient in the standing position. Additionally, we compared the percentage of responders according to the OMERACT-OARSI criteria for both groups.


＜RESULTS＞

We observed no differences in pain or WOMAC scores between the two groups. Neither device achieved correction of knee varus malalignment in the frontal plane. According to the OMERACT-OARSI criteria, 17% of our patients responded to the allocated intervention. Patients in the insole group complied better with their intervention. Although subgroup analysis results should be translated into practice cautiously, we observed a slightly higher percentage of responders for the insole compared with bracing for patients with mild medial OA.


＜CONCLUSIONS＞

Our data suggest a laterally wedged insole may be an alternative to valgus bracing for noninvasively treating symptoms of medial knee OA.


【開催日】

2011年5月25日

【文献名】
John Blomberg,et al.Albumin and C-reactive protein levels predict short-term mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in a prospective cohort study. Gastrointest Endosc. 2011 Jan;73(1):29-36. 

【要約】
＜背景＞
PEG増設は多くの合併症を伴う可能性がある手技である。合併症のリスクに関して患者に説明をするために、重要なリスクファクターは理解しておく必要がある。

＜目的＞
年齢、BMI、アルブミン、CRP、PEG造設の適応となった病態、併存症がPEG増設後の死亡率、もしくは胃瘻周囲の感染に与える影響を評価すること。

＜デザイン＞
2005年から2009年までの前向きコホート研究。PEG増設後の感染症に関しては14日間追跡死亡率は３０日間

＜セッティング＞
大学病院
【対象】PEG造設に至った484人の患者（参照：characteristicsはTable.1）
【介入】PEG　
【主要アウトカム】①30日間の死亡率と②PEG挿入後14日間の胃瘻周囲の感染率。
【結果】
①30日間の死亡率
484人の患者のうち、58人（12%）が30日以内に死亡した。
以下の項目が死亡率増加と関連した。
アルブミン<30g/L（日本では3.0g/dlの表記が一般的、基準値>36g/L）（HR, 3.46; 95% CI, 1.75-6.88）
CRP≧10mg/L（日本では1.0mg/dlの表記が一般的、基準値<3mg/L）（HR, 3.47; 95% CI, 1.68-7.18） 年齢≧65歳（HR, 2.26; 95% CI, 1.20-4.25） BMI<18.5（HR, 2.04; 95% CI, 0.97-4.31） 低アルブミンとCRP高値の両方を認める患者は死亡率は20.5%、それらを認めない患者は2.6%で 7倍の調整死亡率の増加があった（HR, 7.45; 95% CI, 2.62-21.19） ②PEG挿入後14日間の胃瘻周囲の感染率 453人の患者を評価した。 年齢、BMI、アルブミン、CRPでは差がなかった。 適応疾患で、脳梗塞の患者で他の疾患患者より感染リスクが低かった。 併存疾患では差がなかった。 ＜Limitations＞ 若干のデータを採取ができていない。 胃瘻周囲の感染に関して、フォローアップできなかった患者の内訳は20人が死亡、 9人はフォローできず、2人はカテーテルを抜去してしまったためであるが、 それらの患者がよりCRPが高かったり、アルブミンが低いなどの問題を抱えていた可能性 もあるため、関連が薄い方向へ結果が導かれた可能性がある。 サンプルサイズが大きいにもかかわらず、弱い関連も見出すことができなかった。 ＜まとめ＞ 低アルブミンとCRP高値の両方を認める場合（ここが新奇性があるとのこと）には、PEG増設後の短期間での死亡率増加につながり、適応を決める際には考慮すべきである。 【考察とディスカッション】 患者やその家族にとって胃瘻を増設するということは、生物医学的にも、心理社会的にも大きな問題である。その際に、当然のことながら予後を念頭に入れてディスカッションする必要がある。このような予後予測因子についての具体的な研究を原著で確認できたことは有意義であった。しかし、本研究では追跡期間が30日間と短期である。調整すべき要因が多くはなるが、家庭医としては中長期予後の予測因子の研究も望まれるところである。 以下、全体でのディスカッション 低アルブミンとCRPの高値であった場合、PEGを造設するのかしないのか？ 造設せずに他の栄養法を選択した場合、または栄養を取りやめた場合、PEGを造設した場合と比較してどうなるのか？ 造設した場合このアウトカムを避けるために何かすべきなのか？ など、実際の臨床の現場に適用するには難しい部分が多い研究である。

【開催日】
2011年4月20日

【文献名】
Myers MG et al.: Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomized parallel design controlled trial.BMJ 2011; 342:d286.

【要約】

【Objective】
To compare the quality and accuracy of manual office blood pressure and automated office blood pressure using the awake ambulatory blood pressure as a gold standard.

【Design】
 Multi-site cluster randomized controlled trial.

【Setting】
 Primary care practices in five cities in eastern Canada.

【Participants】
 555 patients with systolic hypertension and no serious comorbidities under the care of 88 primary care physicians in 67 practices in the community.

【Interventions】
 Practices were randomly allocated to either ongoing use of manual office blood pressure (control group) or automated office blood pressure (intervention group) using the BpTRU device. The last routine manual office blood pressure (mm Hg) was obtained from each patient’s medical record before enrolment. Office blood pressure readings were compared before and after enrolment in the intervention and control groups; all readings were also compared with the awake ambulatory blood pressure.

【Main outcome measure】
 Difference in systolic blood pressure between awake ambulatory blood pressure minus automated office blood pressure and awake ambulatory blood pressure minus manual office blood pressure.

【Results】
 Cluster randomization allocated 31 practices (252 patients) to manual office blood pressure and 36 practices (303 patients) to automated office blood pressure measurement. The most recent routine manual office blood pressure (149.5 (SD 10.8)/81.4 (8.3)) was higher than automated office blood pressure (135.6 (17.3)/77.7 (10.9)) (P<0.001). In the control group, routine manual office blood pressure before enrolment (149.9 (10.7)/81.8 (8.5)) was reduced to 141.4 (14.6)/80.2 (9.5) after enrolment (P<0.001/P=0.01), but the reduction in the intervention group from manual office to automated office blood pressure was significantly greater (P<0.001/P=0.02). On the first study visit after enrolment, the estimated mean difference for the intervention group between the awake ambulatory systolic/diastolic blood pressure and automated office blood pressure (−2.3 (95% confidence interval −0.31 to −4.3)/−3.3 (−2.7 to −4.4)) was less (P=0.006/P=0.26) than the difference in the control group between the awake ambulatory blood pressure and the manual office blood pressure (−6.5 (−4.3 to −8.6)/−4.3 (−2.9 to −5.8)). Systolic/diastolic automated office blood pressure showed a stronger (P<0.001) within group correlation (r=0.34/r=0.56) with awake ambulatory blood pressure after enrolment compared with manual office blood pressure versus awake ambulatory blood pressure before enrolment (r=0.10/r= 0.40); the mean difference in r was 0.24 (0.12 to 0.36)/0.16 (0.07 to 0.25)). The between group correlation comparing diastolic automated office blood pressure and awake ambulatory blood pressure (r=0.56) was stronger (P<0.001) than that for manual office blood pressure versus awake ambulatory blood pressure (r=0.30); the mean difference in r was 0.26 (0.09 to 0.41). Digit preference with readings ending in zero was substantially reduced by use of automated office blood pressure. 【Conclusion】  In compliant, otherwise healthy, primary care patients with systolic hypertension, introduction of automated office blood pressure into routine primary care significantly reduced the white coat response compared with the ongoing use of manual office blood pressure measurement. The quality and accuracy of automated office blood pressure in relation to the awake ambulatory blood pressure was also significantly better when compared with manual office blood pressure. 【考察とディスカッション】 起床時の自由行動下血圧測定（ABPM; Ambulatory blood pressure monitor）をgold standard　にした場合、外来診療において血圧は手動で測るよりも自動血圧計で測定する方が正確である、という結果であった。HCFMでは外来の血圧測定は看護師が自動血圧計で測定していることが多く、この研究結果が医師の行動の変化には結びつかないが、診察室で手動で血圧を測定する医師も多いため、参考になるのではないだろうか？ 【開催日】 ２０１１年２月２３日（水）

【文献名】
1.    Gregory Y H Lip: Change Page: Don’t add aspirin for associated stable vascular disease in a patient with atrial fibrillation receiving anticoagulation. BMJ: 2008; 336: 614.

【要約】

【キーポイント】
• 安定している慢性心房細動、安定している心血管疾患患者においてはワーファリンにアスピリンを追加しても脳梗塞や心血管イベントの予防には有効ではない。ワーファリンとアスピリンの併用は、出血のリスクを高くする。
•  安定している心房細動患者では、アスピリンとワーファリンを併用している場合、中止するべきである。

【臨床的課題】
慢性心房細動患者においては、ワーファリンのような抗凝固薬は、脳梗塞の予防に有効である。しかし、陳旧性の心血管疾患や陳旧性脳梗塞をもつ慢性心房細動の患者において、抗凝固薬にアスピリンのような抗血小板薬が加えられていることも多い。

【変化のためのエビデンス】
抗凝固薬とアスピリンを用いている心房細動患者において、ワーファリンのみで治療している患者とアスピリンにPT-INR<1.5の抗凝固療法を行っている患者、ワーファリンのみで治療している患者とアスピリンにPT-INR2.0-3.0の抗凝固療法を行っている患者で比較し、ランダム化試験を行った。 アスピリンにPT-INR<1.5の抗凝固療法を行っている患者においては、ワーファリン単独患者と比較し違いはなかった。アスピリンにPT-INR2.0-3.0の抗凝固療法を行っている患者においては、一つの研究では、アスピリンに抗凝固療法を行っている群においてワーファリン単独患者と比較し出血が有意にみられたため中止となった。ワーファリンを用いた中等度からハイリスクの心房細動患者、経口トロンビンインヒビターを用いた中等度からハイリスクの心房細動患者に対して、それぞれアスピリンを加えた群と加えなかった群を比較した2つの大規模RCTを後ろ向きに分析したところ、アスピリンを加えた群と加えなかった群で、脳梗塞や心血管イベント（死亡もしくは心筋梗塞）において効果に差がなかった。特に、アスピリンとワーファリンを用いている心筋梗塞患者の割合はワーファリン単独患者とほぼ変わりがなかった（0.6% and 1.0% a year respectively）。しかし、アスピリン追加使用患者は、ワーファリン単独患者に比較し、出血のリスクが高まっていた（major bleeding 3.9% and 2.3% a year respectively; P<0.01） いくつかのコホート研究においても、PCIを受けている抗凝固薬を使用中の患者(only a proportion of patients had atrial fibrillation)において抗血小板薬を追加することにより、出血のリスクが上昇することが指摘されている。心房細動をもつ患者10093名を対象にしたあるコホート研究においては、抗血小板薬治療が出血のリスクを上昇させることが指摘された（relative risk 3.0）。 【変化への障壁】 心房細動患者や冠血管疾患患者にアスピリン＋ワーファリンを用いることについては、アスピリンは冠血管疾患のような血小板の多い血栓をきたす疾患に用いる、ワーファリンは心房細動のようなフィブリンが多い血栓をきたす疾患に用いる、という事実がベースとなっていることから認識されている。 この原則は特に、アスピリンにクロピドグレルを12カ月投与することが推奨されている急性冠疾患やPCIを受けた心房細動患者　で認識されている。予防効果に対するエビデンスはまだ不足しており、3剤併用療法の出血リスクについても重要視されていないが、脳梗塞のリスクが高い心房細動患者の場合にはワーファリンは処方される。また、人工弁をもつ心房細動患者においては、ワーファリン＋アスピリン療法が推奨されている。'不安定'な冠血管疾患や弁疾患をもつ心房細動患者においては、併用療法のリスクに対する長期的利益はまだ知られていない。 しかし安定した冠血管疾患においてワーファリンは有用な抗凝固薬となりうるが、アスピリンの追加は時にリスクに比較し出血のリスクが高くなる。しかしアスピリン追加療法の利点は少ないが、これはすべての抗血小板薬にも適応される訳ではない。例えば、中等度からハイリスク患者に対して、抗血小板薬であるCOX阻害薬と、アセノクマロール（クマリン系抗凝固薬：本邦未承認）やこれらの併用療法を行った群を比較したある無作為試験では、抗凝固薬単独療法に比べCOX阻害薬とアセノクマロールを併用した群に比較し、一次アウトカムは低い結果となり、出血の副作用は抗凝固薬と併用療法に有意な差はなかった。 【どのように私たちの診療を変えるべきか？】 臨床家は、心房細動患者や安定した心血管疾患患者においてのアスピリンとワーファリンの併用療法が、脳卒中や心血管イベントの予防につながっておらず出血のリスクを増大させていることに気づくべきである。もしアスピリンを使用している心房細動患者が弁膜症の診断を受けワーファリンによる治療が必要となった場合には、アスピリンは中止されるべきであり、ワーファリンをINR2.0-3.0の範囲で使用するべきである。一方、アスピリンとクロピドグレル（ワーファリン以外の薬剤）の併用療法は、心房細動の脳卒中のハイリスク患者において、アスピリンとワーファリンの併用療法と同じではない。そのため、ガイドラインでは特にアスピリンとワーファリンの併用療法について中止することを強調するべきである。 【考察とディスカッション】 ワーファリンとアスピリンの併用を行っている患者がみられたため、今回この文献を読んでリスクを考慮しながらアスピリンの中止ができることを理解できた。 安定した心房細動患者に対してワーファリン単独療法とアスピリン＋クロピドグレルの併用療法についても同時に調べたところ、以下のような文献を見つけた。 the ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomized controlled trial. The Lancet, Volume 367, Issue 9526, Pages 1903 - 1912, 10 June 2006. Primary endpoint を脳塞栓とした研究で、心房細動の患者に対してワーファリン単独の方がアスピリン＋クロピドグレルのよりも優れているという結果であった。 【開催日】 ２０１１年２月１６日（水）

【文献名】

Comparing the Diagnostic Performance of 2 Clinical Decision Rules to Rule Out Deep Vein Thrombosis in Primary Care Patients. Eit Frits van der Velde, Diane B. Toll, Arina J. ten Cate-Hoek, et al.  Ann Fam Med 2011;9:31-36





【要約】
【Background knowledge】

1.The Wells rule has 10 items including one ‘subjective’ item: Alternative diagnosis at least as likely as DVT(or, Wells rule is influenced by pretest estimate of the clinician) 
If score is more than 1, ultrasound is indicated regardless of the result of D-dimer testing. 
If score is 0 or 1, ultrasound is indicated if D-dimer test is positive.
2.The primary care rule has 7 items(with no ‘subjective’ items) and D-dimer testing. 
If the score is more than 3, ultrasound is indicated. 
If the score is 3 or less, ultrasound is indicated if D-dimer test is positive.

【Purpose】

The objective was to compare the Well’ rule (Table1) and the primary care rule (Table2).
1.The ability of both rules to safely rule out DVT
2.The ability of both rules to efficiently reduce the number of referrals for leg ultrasound investigation that would result in a negative finding.

【Methods】

A.Study design; Prospective cohort study without control group.

B.Procedures

1. Family physicians collected data on 1,086 patients to calculate the scores for both decision rules before leg ultrasonography was performed. Patients with 1 or more of the following symptoms were enrolled: swelling, redness, or pain of the lower extremity.

2. In all patients D-dimer (dimerized plasmin fragment D) testing was performed using a rapid point-of-care assay. URL;http://www.clearview.com/d-dimer.aspx

3. Patients were stratified into risk categories defined by each rule and the D-dimer result. The actual management was based on the primary care rule as calculated by the attending physician.(Thus, the Wells rule score was only calculated in each patient and not considered in the management.)

4. Outcomes were DVT (diagnosed by ultrasonography) and venous thromboembolic complications or death caused by a possible thromboembolic event during a 90-day follow-up period. We calculated the differences
between the 2 rules in the number of missed diagnoses and the proportions of patients that needed ultrasound testing.

【Results】

A.Overall prevalence;

Data from 1,002 eligible patients were used for this analysis. Of 1,002 patients, 136 (14%) had DVT confirmed by objective testing. Three patients were lost to follow-up.

B.Outcome; Missed diagnosis;

A venous thromboembolic event occurred during follow-up in 7 patients with a low score and negative D-dimer finding, both with the Wells rule (7 of 447; 1.6%; 95% confidence interval [CI], 0.7%-3.3% ) and the primary care rule (7 of 495; 1.4%;95% CI, 0.6%-3.0%).

C.Outcome; The effectiveness of the rules(=The number of D-dimer testing and ultrasound);
Using the Wells rule, 447 patients (45%) would not need referral for further testing compared with 495 patients (49%) when using the primary care rule (McNemar P <.001). (Fig.1 in detail.)
 Fewer patients (22%) need D-dimer testing when using the Wells rule, but 4% more will have to be referred for compression ultrasonography.
Expressed differently, to save 1 referral for compression ultrasonography, an additional 5 or 6 D-dimer tests have to be performed when using the primary care rule.



 【考察とディスカッション】 著者がそれぞれのルールについてコストを計算している。
プライマリ・ケア医がDVTを疑う患者を１００人診療したとき
 （１）    プライマリ・ケアルールを適用した場合、Dダイマーのオーダーが22件増え、＄220のコストがかかる（１回あたり＄10。）
 （２）    Wellsルールを適用した場合、超音波エコーへの患者紹介が４件増え、＄240のコストがかかる（１回あたり＄60。）
DVTに対するプライマリ・ケアルールが存在することとその有用性を知った。
Wellsルールもプライマリ・ケアルールと同様に有用であるが、超音波エコーへの紹介件数が増える（郡部ではこのことが障壁となりうる）。
 英国ではDダイマーの迅速検査が普及していることに驚いた。

【開催日】
２０１１年２月１６日（水）