カテゴリー: 終末期のケア

―文献名
Diagnostic accuracy of a predictive scoring tool for patients who are eligible for home discharge from a palliative care unit. Nakajima K, Murakami N, Kajiura S, Morita T, Hayashi R.
Ann Palliat Med. 2023;12(2):291-300.

―要約
Introduction：死期が迫った患者にとって、希望する場所（主に自宅）で過ごすことは大きな価値があり、緩和ケア病棟（PCU）は、患者が退院して自宅に帰ることができるように十分なサポートを提供する重要な役割を担っている。PCUに入院しているがん患者が自宅に退院できるかどうかを予測するためのスコアリングツールの作成と検証を試みた。

Method：2016年10月から2019年10月までに日本の533床の総合病院のPCUに入院した全がん患者369名を登録した。アウトカムとして、患者が自宅へ退院したか、病院で死亡したか、他の病院へ退院したかを記録した。主治医は入院時に、（I）人口統計学的変数、（II）患者の一般状態、（III）バイタルサイン、（IV）投薬、（V）患者の症状など、22項目の潜在的尺度項目を記録した。

Results：患者369名の中で死亡場所が特定できない10例を除外した359例を対象とし、モデル開発のために180例、モデルの検証のために179例を分析した。多変量ロジスティック回帰分析により、自宅退院に関連する独立因子として5項目を特定し、予測式を作成した。
性別（女性だと4点）、摂取カロリー（520kcal以上だと19点）、日中介護者（いれば11点）、家族の希望する介護場所が自宅だと139点、入院に至った症状が疲労ではないと7点
★オッズ比7 =7点は、「疲労のない患者は疲労のある患者に比べ在宅退院する可能性が7倍であること」を意味します

カットオフポイント155点を用いた場合、曲線下面積（AUC）値は0.949、95％信頼区間は0.918〜0.981と十分なモデルになった。
検証では、感度、特異度、陰性的中率、陽性的中率、エラー率は75.3%、86.3%、82.2%、80.6%、18.4%であった。

Discussion：PCUに入院している患者が自宅へ退院できるかどうかは、簡単な臨床ツールを用いて予測することができた。このスコアは、医療従事者が自宅への退院を計画するために必要な患者を簡単に特定するための有用なツールとして利用できると考えられる。

《開催日》2023年6月14日（水）

－文献名－
Masanori Mori, et al. Adding a Wider Range and “Hope for the Best, and Prepare for the Worst” Statement: Preferences of Patients with Cancer for Prognostic Communication. Oncologist. 2019 Sep;24(9):e943-e952. doi: 10.1634/theoncologist.2018-0643. Epub 2019 Feb 19.

－要約－
【背景】
進行がん患者と予後について話し合うことは、臨床医にとって最も重要な会話の一つである [1] 。がん患者の大多数は、予後に関する情報の提供を望んでいる [2] 。予後について誠実に話し合うことで、患者は自分の病気について正確に理解し、現実的な予後の認識を持つことができ、患者とその家族が十分な情報を得た上で決断することができるようになる [3-6] 。いくつかのガイドラインでは、進行がん患者とのコミュニケーションについて早期に誠実な話し合いを行うことが推奨されている [1、7、8]。しかし、臨床医は過度の楽観的な情報を伝えたり、進行がん患者と予後について決して話し合わない傾向がある [9, 10] 。効果的なコミュニケーションに対する複数の障壁の中には、医師が繊細なコミュニケーションを苦手とすることや、異なる対処スタイルを持つ患者の好みが異なる可能性があることが挙げられる [9-11]。したがって、予後に関する議論における様々なフレーズに対するがん患者の嗜好とその要因を系統的に理解することは、腫瘍医が予後を伝える際に安心感を与えるのに役立つと考えられる。
先行研究では、予後について議論する際に例となるフレーズを用いるか用いないかで様々な概念を提案し、そのうちのいくつかについてがん患者の嗜好を調べている：生存期間中央値（時間的）、典型範囲（中央値の半分から倍） [11-13] 、最高／最低例（中央値の4分の1から3-4倍） [14-18] 、一定期間の生存確率（確率的） [19-23] など明示的開示、特定のイベントまで生存可能（例, 誕生日、記念日）［13］、時間枠の単位（月、年など）［13、20］、非開示［11、13］などである。また、患者の情報ニーズを探ることの重要性 [1、8]、追加的説明（例：不確実性や制約が伴うこと [13、20]）、前向きな発言（例：「最善を望み、最悪に備えて」 [hope／ prepare] [8、24]）も提案された。しかし、これらの概念に基づき、予後情報を伝えるための実際のフレーズに対する患者の嗜好を系統的に調査した研究は、我々の知る限りではまだない。さらに，予後情報を伝えるフレーズに対する患者の嗜好が，どのような基本的特徴によって決定されるのかについては，ほとんど知られていない。我々は，より広い範囲の明示的な情報を伝えるフレーズやhope/prepareを付加したフレーズは，それぞれ新規性 [14-18] と希望維持のための臨床的重要性 [8, 24] からより好まれるであろうし，患者の対処スタイルが明示的な情報の有無に対する好みに寄与すると仮定している。そこで、本研究では、予後情報を伝えるフレーズに対するがん患者の嗜好を様々な概念で系統的に検討することを主な目的とした。具体的には、より広い範囲の情報を明示したフレーズや、hope/prepareを付加したフレーズがより好まれるかを検討した。また、これらのフレーズに対する患者の嗜好と、患者の根底にある対処スタイルが関連するかどうかを検討した。
【材料と方法】
外来がん患者412名を対象に、予後情報を伝える13のフレーズ（例：中央値、標準範囲、／または最良／最悪の場合のフレーズ、希望／準備の文言の有無）に対する好みを6段階（1＝全く好まない、6＝非常に好む）で自己評価させた。人口統計学的データとCoping Inventory for Stressful Situationsを評価し、多変量回帰分析を行った。
【結果】
様々な範囲を含む表現では、中央値と典型的な範囲を含む表現（3.4 1.2；3.3-3.6） や中央値のみを含む表現（3.2 1.3；3.1-3.3） よりも、中央値、典型範囲、ベスト／ワーストケースを含む表現（平均SD、 3.8 1.3；95％ confidence interval [CI], 3.6-3.9） が好まれた。希望／準備文については、中央値、標準範囲、不確実性、希望／準備文を含む文言の方が、含まない文言（3.5 1.2；3.4-3.6） より好まれた（3.8 1.4；3.7-3.9）．多変量解析では、タスク志向の対処は、明示的な情報を含むフレーズの好みと有意に相関していた。

文言例（Table1参照）
“あなたと同じ状況の平均的な患者さんを考えると、約2年だと思いますが、平均的な患者さんでは1年から4年と幅があるかもしれません。ただし、これはあくまでも平均値から推定したものですので、具体的にどうなるかはわかりません。私たちは、あなたが平均よりも良い結果を得られるよう、最善を尽くします。逆に、平均より早く進行した場合は、想定外の事態に備えるのが良いと思います。” (具体的な期間、典型的な範囲、予測の不確実性を与える。最善を望み、最悪に備えることを提案する)

【臨床的・研究的意義】
がん患者から予後について尋ねられたとき、臨床医は中央値、典型的な範囲、最良／最悪のケースなどの明確な情報を提供し、hope／prepareの文言を含めることがある。しかし、実際の生活では、生存期間を正確に推定する能力を持たないことが多い [39] 。例えば、今後の治療に対する反応によって予後が著しく変化する可能性がある場合や、患者が回避的対処戦略を積極的に採用している場合など、予後の明示的な開示が適切でないと考えられる場合には、臨床医は明示的な情報の開示を控えることができる。しかし同時に、その時点で正確な予後予測が困難な理由を説明し、患者の情報ニーズを探り、不確実性の中で何ができるかを共に話し合い、定期的に予後予測のコミュニケーションの適切性を再評価することが必要であろう。
本研究は、今後の介入研究の基礎となる可能性がある。具体的には、いくつかの仮説について今後確認する必要がある。予後に関する明示的な情報をより広範囲に追加することは、がん患者の予後認識を向上させるとともに、より多くの思いやりを伝えることになるか？hope／prepareステートメントは、患者が精神的苦痛を感じることなくACPにうまく参加するのに役立つか？予後の明示的な情報開示の範囲を広くし、hope／prepareを追加することは、進行がん患者がEOLや人生の完成に向けてより良い準備をするための効果的なきっかけとなりうるか？これらの重要な臨床的疑問に答えるための確証的な知見を得るためには、無作為化されたビデオビネット研究や臨床試験が有望であろう。
【強みと限界】
本研究の強みは，サンプル数が比較的多いことと，既存の概念に基づいて開発された様々なフレーズを系統的に比較したことである．しかし、本研究にはいくつかの限界がある。第一に、便宜的なサンプリングを行い、ウェブ上の調査会社を通じて最初の412人の回答者を分析したため、回答率や非回答者の特徴を抽出することができなかった。第二に、本研究に参加したがん患者は、比較的若く、パフォーマンスステータスが良好で、ある程度のコンピュータリテラシーを持っている可能性があることである。したがって、彼らは現実の世界のがん患者を代表していないかもしれない。第三に、これは本質的に記述的な研究であり、我々は明確に検証されていない、あるいはあらかじめ定められた臨床的に意味のある差の大きさを持つ嗜好尺度を使用した。したがって、患者さんの様々な嗜好を臨床的・統計的に有意に厳密に比較することはできなかった。興味深いことに、大多数の患者は、ある文と別の文に対してわずかな好みしか示さなかったが、これは、極端な回答を避けながら黙認的な回答スタイルを示すアジア人患者の傾向を反映しているのかもしれない[40]。第四に、「広い範囲」と「希望／準備」ステートメントの両方が一般的な予後情報を与えるので、このような予後開示によってテーラーメードの治療アプローチが可能になると言うことは難しいかもしれない。さらに、本研究は、推定生存期間が2年という仮想的なシナリオに基づくものである。この結果は、ヴィネットの時間枠や患者集団の違いによって影響を受ける可能性がある。したがって、臨床医は、我々の知見を一般的なガイドとして使用し、個々の患者のニーズや状況にうまく対応するようにコミュニケーションを修正することが推奨される。第5に，本研究は横断的な調査であり，これらのフレーズが予後情報を伝達する効果を決定することはできなかった．今後，臨床医への信頼，患者が感じる臨床医の思いやり，コミュニケーションへの満足度，不安などの臨床的に重要なアウトカムやACPに関連する長期アウトカムに対する効果を明らかにするための介入研究が必要である。最後に、予後に関するコミュニケーションは数回の面談を必要とする場合があり、個人差や文化的な差異を考慮する必要がある。したがって、我々の知見を一般化する際には注意が必要である。
【結論】
全体として、より広い範囲とhope/prepareステートメントを含むフレーズは、含まないフレーズより好ましいことがわかった。がん患者から予後について質問された場合、特に課題志向型対処を行う患者には、より広い範囲とhope/prepareステートメントを用いた明示的な情報を提供することができるかもしれない。

【開催日】2022年10月5日（水）

－文献名－
Jun Miyashita1,2 , Ayako Kohno3, Shao-Yi Cheng4, Su-Hsuan Hsu5, Yosuke Yamamoto2, Sayaka Shimizu2, Wei-Sheng Huang4 , Motohiro Kashiwazaki6, Noriki Kamihiro6, Kaoru Okawa7,
Masami Fujisaki8, Jaw-Shiun Tsai4 and Shunichi Fukuhara1,2

－要約－
＜背景＞
　ACPの話し合いは世界的に受け入れられつつあるが、その理想的なタイミングは不明であり、文化的な要因も関係していると考えられる。

＜目的＞
　日本と台湾の成人患者を対象に、事前ケア計画の話し合いを開始する時期とそれに影響する要因を評価する。

＜デザイン＞
　混合法による質問紙調査により、健康な状態から病気であることが明らかな状態までの4つの段階において、事前のケアプランに関する話し合いを開始したいと考えている患者の割合を定量的に測定し、望ましいタイミングの基盤となる質的な認識を明らかにした。

＜セッティング/参加者＞
　日本の4つの病院と台湾の2つの病院の外来を訪れる40～75歳の患者を無作為に募集した。

＜結果＞
　全体（700人中）では、日本では72％（365人中）、台湾では84％（335人中）が病前の話し合いを受け入れた（p＜0.001）。病前の話し合いに積極的な要因は、日本では若年層、生命維持治療の拒否、台湾では高齢層、社会的支援の強さ、生命維持治療の拒否であった。考え方は大きく4つに分類され、最も多かったのは「賢明な予防策として話し合いを歓迎する」で、「終末期が近づくまで話し合いを延期する」「死は普遍的に避けられないものと受け止める」「医療者主導で話し合いを行う」を上回った。

＜結論＞
大多数の患者は、健康状態が著しく悪化する前に話し合いを開始することを望んでいるが、約5人に1人の患者は、明らかに死に直面するまで話し合いを開始したくないと考えている。事前介護計画を促進するためには、医療従事者は患者の嗜好や、事前介護計画の開始を受け入れるか否かに関連する要因に留意しなければならない。

＜既知のこと＞
・A C P話し合いに対して予想される、または実際にある、患者のネガティブな反応を考えると、医療従事者はその話題に触れることに躊躇いを感じる。患者は希望を失うかもしれないし、時期を誤ったACPは医師患者関係を悪化させるかもしれないからである。
・患者がいつACP話し合いへの心理的な準備ができるのかを知る手がかりとなる研究はほとんどない。

＜この論文で追加されたもの＞
・日本では72%、台湾では84％の回答者が、健康状態が悪化する前にACP話し合いを始めたいと考えている
・しかし、少数派だが20%の人々は、このような議論を人生の終わりが近づくまで延期したいと考えている
・アジア人の意識は均一ではなく、日本人よりも台湾人の方が、死は避けられないものであり、ACP話し合いは常識であると考える患者が多い。日本の患者は台湾の患者よりもACP話し合いに対して受動的な態度をとり、医療者主導でACP話し合いが行われることを好む

＜実践、理論、政策への示唆＞
・日本や台湾の患者の多くは、健康状態が大きく損なわれる前に話し合いを始めようとするが、明らかに終末期を迎えるまで話し合いに応じない人もいる
・したがって、ACPを推進するためには、医療従事者は、患者の好みの多様性やACPを受け入れるか否かに関連する文化的要因に留意する必要がある。

転ばぬ先の杖（賢明な予防策）
　将来、体が不自由になった時に備えて自分の意思を伝えておくべきだ
終末期までのACPの延期
　終末期が近づいていることを受け入れるまで、話し合いを始めるべきではない
終末期の普遍的な必然性
　人は誰でも死を免れないので、将来の医療について話し合う必要がある
医療従事者主導でのACP話し合い
　医療従事者が主導権を握れば、患者は迷わず話し合いに応じる

【開催日】
2021年12月8日（水）

※この時期のUpToDateにある”What’s new in family medicine”のTopicで参考にされている文献です。

―文献名―
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Mar 31;92(6):629-636.

―要約―

【Introduction】
パーキンソン病およびその関連疾患（PDRD）は、2番目に多い神経変性疾患であり、死亡原因の上位を占めている。しかし、PDRD患者が終末期の緩和ケア（ホスピス）を受ける機会は、他の神経疾患を含む疾患に比べて少ない。

米国では、ホスピスケアは余命6ヶ月の人に対する緩和ケアと定義されており、米国のメディケアのホスピス給付は、2人の医師によって予後6カ月以下と認定され、延命治療ではなく安楽に重点を置いた医療を選択した患者が対象となる。PDRDは主要な死因の一つであるにもかかわらず、PDRDに対する終末期緩和ケア／ホスピスのガイドラインは存在しない。関連する可能性のあるガイドラインとしては、認知症、ALS、成人の食欲不振などがある。（Table 1）

PDRD患者の死亡率に関連する要因はいくつか知られているが、全体的な「予後不良」の一般的な予測因子と、人生の最後の数週間または数ヶ月を示唆する特定の予測因子との区別はほとんどされていない。PDRDの死亡率の予測因子を特定することで、適切でタイムリーな紹介を増やすことができるかもしれない。
そこでホスピス／終末期緩和ケアの紹介に関する指針を得るために、PDRDの死因と死亡予測因子に関する文献を系統的にレビューする。

【Method】
MEDLINE、PubMed、EMBASE、CINAHLデータベース（1970-2020年）から、PDRDの死亡率、予後、死因に関連する診療記録、行政データ、調査回答から得られた患者レベル、医療者レベル、介護者レベルのデータを用いたオリジナルの定量的研究を検索した。PRISMAガイドラインに従って調査し、組み入れ基準を満たしているかどうかは2名の研究者によって独立して確認された。
主要評価項目は、PDRD患者の死亡率の全体的な定量的予測因子と死亡6ヵ月前の死亡率の予測因子とし、調査結果はパーキンソン財団の支援を受けたPDと緩和ケアに関する国際ワーキンググループによってレビューされた。

【Result】
1183の研究論文のうち、42の研究が組み入れ基準を満たした。（Figure 1）
PDRDの死亡率に関連する要因として、（1）人口統計学的および臨床的マーカー（年齢、性別、肥満度、併存疾患）、（2）運動機能障害および全身性障害、（3）転倒および感染症、（4）非運動症状の4つの主要な領域があることがわかった。（Table 2）

【Discussion】
今回のレビューに基づいて、終末期の緩和ケア／ホスピスを紹介するために終末期に差し掛かっている可能性のあるPDRD患者を特定することについて、医療従事者への提言を行う。（Table 3、和訳したものが下記）

PDRDに対するホスピスガイダンス：以下の3つの基準のうち1つを満たす
1. A、B、Cのいずれかの基準で示される進行した疾患の証拠を示す。
A. 前年の重篤な栄養障害：
十分な水分・カロリー摂取ができず脱水症状を起こしている、
またはBMIが18未満である、
または6ヶ月以上の体重減少が10％以上あり、人工栄養法を拒否している
B. 前年の生命を脅かす合併症：誤嚥性肺炎の再発、骨折を伴う転倒、敗血症の再発、ステージ3または4の褥瘡
C. ドーパミン作動薬への反応が悪い、または許容できない副作用のためにドーパミン作動薬では治療できず、セルフケア能力に著しい障害をもたらす運動症状がある。
2. 急激または加速する運動機能障害（歩行や平衡感覚を含む）、
または非運動性疾患の進行（重度の認知症、嚥下障害、膀胱機能障害、喘鳴（MSAの場合）を含む）があり、以下の障害を有する：ベッドや椅子に縛られた状態、意味不明の会話、ピューレ状の食事が必要、ADLに大きな支援が必要
3. 進行した認知症であり、以下に基づくホスピス紹介基準を満たしている。
メディケアの認知症基準、
Advanced Dementia Prognostic Toolの基準、
Minimum Data Set-Changes in Health, End-stage disease and Symptoms and Signs Scoreの基準

本レビューの強みは、緩和ケアと運動障害の専門家で構成された国際ワーキンググループの参加を含む、体系的なアプローチをとったことである。

研究の制限：
すべてのデータベースを検索対象とせず、英語以外の論文は除外した。
この分野で利用可能な知識をすべて提示するために、以下の理由から品質評価を実施しなかった。(1）この分野では限られたデータしか得られていないこと、（2）掲載基準を制限すると論文の数がさらに減ること、（3）厳密に除外すると著しい偏りのある特定の論文だけを掲載することになる可能性があること。

PDRD患者がタイムリーに緩和ケアやホスピスサービスを受けられるようにすることで残された生活の質を最大限に高めるという観点からは、今回の提言の有効性を判断するためにはさらなる研究が必要である。緩和ケアと疾病管理を統合的に行うことで、予後が短い患者に限らず、患者ができるだけ長く元気に暮らせるように両方のケアを行うことができるようになると考える。
PDRD患者が人生の最後の数ヶ月を迎える時期を特定することに焦点を当てた予後研究は限られている。この分野の研究と、PDRD患者への必要に応じた緩和ケアを支援する政策がさらに必要とされる。

【開催日】
2021年12月1日（水）

―文献名―
van Esch HJ, van Zuylen L, Geijteman ECT, et al. Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life: The SILENCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(13):1268-1276. doi:10.1001/jama.2021.14785

―要約―
Introduction：
死前喘鳴は上気道にたまった分泌物により起こるうるさい呼吸として定義され、比較的死戦期の患者でよくみられる。2014年のシステマティックレビューでは死前喘鳴の有病率は12~92%とされる。死前喘鳴の管理は、一般的に患者の負担を軽減するために患者の体位を変えたり、親族や他の観察者に情報提供をして安心させることである。しかし、情報提供するだけでは、親族や観察者の体験を改善するには十分でない場合もある。いくつかの臨床ガイドラインでは非薬物療法が奏功しなかった場合に死前喘鳴を抑えるために抗コリン薬を推奨しているが、その有効性に関するエビデンスは不足している。抗コリン薬が粘液を減少させる効果があることを考えると、予防的に投与することがより適切であるかどうか不明である。2018年に死戦期の患者に臭化ブチルスコポラミンを予防的に投与することと、死前喘鳴が起きた時に臭化ブチルスコポラミンを投与することを比較したRCTでは臭化ブチルスコポラミンを予防的に投与された患者は良い結果を示した。そこで臭化ブチルスコポラミンの予防投与が死前喘鳴を減少させるかどうかをさらに検討するためにSILENCE試験が実施された。

Objective：臭化ブチルスコポラミンを予防的に投与することで死前喘鳴を減らすかどうかを検討する
Design,Setting,and Participants：
オランダの６つのホスピスにおいて多施設ランダム化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。ホスピスに入院後、予後が３日以上の患者に対して、2017年4月10日から2019年12月31日までに事前にインフォームドコンセントを求めた。患者はホスピスへの入院が死亡するまで続くことを認識しており、研究に関する情報を理解することができる患者で、気管切開や気管カニューレを装着していた場合、抗コリン薬の全身投与、オクレオチドを使用していた場合、活動性の呼吸器感染症に罹患していた場合は除外した。
死戦期と認識された時点で、適格基準を満たした患者を無作為化した。229人のインフォームドコンセントを得た患者のうち、最終的に162人が無作為化した。

Interventions：臭化ブチルスコポラミン20mg１日4回を皮下注射(N=79) もしくは プラセボ(n=78)で実施。
瀕死の段階は患者が寝たきりであること、水分を一口しか食べられないこと、飲み込むことや経口薬を飲むことができないこと、半昏睡状態であることなどいくつかの兆候を考慮して、多職種チームの臨床判断により死が差し迫ったときに死戦期の段階が始まる。治療は死ぬまでか、4時間間隔で2回連続してgrade2かそれ以上の死前喘鳴が生じるまで続けた。
Main outcomes and measures
Primary outcomesは４時間の間隔で２回測定された、Backらの論文で定義されたグレード２以上の死前喘鳴とした(範囲0-3、Backらの4段階評価[0＝音が聞こえない 1=患者に近づくと聞こえる 2静かな部屋でベッドサイドに立つ状態で聞こえる　4静かな部屋で患者から20フィート(約6m)の距離で聞こえる])。Secondary outcomesは死戦期だと認識してから死前喘鳴が発生するまでの時間と抗コリン薬による有害事象(e.g落ち着かなさ、口渇、尿閉など)の発生状況であった。
Results
ランダム化された162人の患者のうち157名（97%、年齢中央値76歳[IQR,66-84歳];女性56%,癌患者86%）が主要分析に含まれた(base line=table1)。
Primary outcomes
死前喘鳴は臭化ブチルスコポラミン群では10人（13%）発生したのに対して、プラセボ群では21人（27%）に発生した(Table2差14%,95%CI,2%~27%,P=0.02)。最終的に死亡しなかった5名の患者を治療失敗者として含むpost hoc 感度分析では、臭化ブチルスコポラミン群で死前喘鳴を発症した患者の割合はプラセボ群に比べて優位に低かった。
Secondary outcomes
secondary outcomesについては死前喘鳴が出るまでの時間を分析した結果(Figure2)、部分分布ハザード比（HR）は0.44（95％CI，0.20-0.92，P＝0.03，48時間後の累積発生率：スコポラミン群8％，プラセボ群17％）。1点の死前喘鳴でその後改善しなかった場合で解析した感度分析では部分分布ハザード比0.41(95%CI,0.22-0.78 P=0.006)
臭化ブチルスコポラミン群対プラセボ群では、それぞれ落ち着きのなさが22/79人(28%)対18/78人（23%）、口渇が8/79(10%)対12/78(15%),尿閉6/25(23%)対3/18(17%)認められた。いずれも有意差なし。(table 2)
Exploratory outcomes 死戦期はスコポラミン群(median 42.8hours IQR20.9-80.1 hours;95%CI 32.8-55.2)はプラセボ群(median,29.5hours;IQR,21.1-41.7hours;95%CI 21.1-41.7 P=0.04)に比べHR0.71で優位に長かった(95%CI,0.52-0.98;P=0.04)。

Discussion：
この多施設共同RCTは予防的な臭化ブチルスコポラミンの皮下投与が優位に死前喘鳴の発生率を減少させることがわかった。有害事象は２グループ間で実質的に差がなかった。
今回の研究では抗コリン薬を死戦期に利用することで生じる有害事象の割合が増えるという明確なエビデンスは明らかにならなかった。臭化ブチルスコポラミン群とプラセボ群に間に、痛み、呼吸苦、嘔気、嘔吐の症状において有意差はなかった。一つの例外としてスコポラミンを使用したプラセボ対照試験があり、スコポラミンは有意に痛みを増やすという結果がある。その研究では、意識のない患者では疼痛の評価が難しく、その研究の著者らは落ち着きのなさや焦燥感を疼痛の兆候と解釈したのかもしれない。一方で本研究では治療群間で痛みや落ち着きのなさに大きな違いは見られなかった。
この研究ではプラセボ群に肺癌患者、併存症としてCOPDの患者が多く含まれ、喫煙歴も長かった。この患者群の偏りがプラセボ群での死前喘鳴の発生率を高める要因となった可能性がある。しかし、事後解析の結果では、これらの症状を持つプラセボ治療を受けた患者のサブグループにおける死前喘鳴の発生率はプラセボグループ全体の発生率より低いことがわかった。
　この研究では予防的に臭化ブチルスコポラミンの投与を受けた患者の方が、プラセボを投与された患者より死期が長かったことがわかりました。これは探索的な結果ではあるが、この知見は過去に報告されたランダム化試験において、死戦期の平均時間がスコポラミンの予防投与を受けた患者で45.2時間であったのに対して、終末期になってから治療を受けた患者では41.1時間であったという結果と一致する。

Limitation
　①最終的な分析対象者が、調査期間中にホスピスに入院した全患者の10％であったこと。この参加率の低さはホスピスに入院した患者の半数近くが情報を理解できないことや死が間近に迫っていため基準に該当しなかったこと、意思決定前に症状が悪化したことが挙げられる。
　②これらの結果は必ずしも呼吸器感染症の患者には当てはまらないかもしれないが、今回は除外基準だった。
　③医療従事者が死期を迎えたと認識した時点ですでに死前喘鳴を発症したいた患者もした。本研究では医療従事者が決定権を持つ「臨終期のケアに関するガイドライン」に基づいて終末期を認識した。しかし、現在のところ、死戦期の始まりを評価するための有効なツールが存在しないため全ての死期が近い患者に死前喘鳴をおこらないようにすることはできない。
　④薬物の皮下投与は全てのセッティングにおいて必ずしも望ましいまたは可能とは限らない。
　⑤114/157人の患者(約73%)が一つのホスピスから参加した。ベッド数がもっとも多いホスピスで、研究期間中ずっと参加をしていたため、予想外なことではなかった。
Conclusions
死戦期に近い患者において予防的な臭化ブチルスコポラミンの皮下投与はプラセボと比較して、有意に死前喘鳴の発生を減少させた。

【開催日】
2021年11月10日（水）

―文献―
Miyashita J, Kohno A, Shimizu S, Kashiwazaki M, Kamihiro N, Okawa K, Fujisaki M, Fukuhara S, Yamamoto Y. Healthcare Providers’ Perceptions on the Timing of Initial Advance Care Planning Discussions in Japan: a Mixed-Methods Study. J Gen Intern Med. 2021 Feb 5. doi: 10.1007/s11606-020-06524-4. Epub ahead of print. PMID: 33547574.

―要約―
＜背景＞
　ほとんどの成人患者は、病気が発症する前にACPについて話し合いたいと思っている。医療提供者と患者との間に、A C P話し合い開始のタイミングについて好みに違いがあるかもしれない。
（日本人は、医療提供者から終末期ケアに関する情報を受け取ることを望んでいる。台湾と日本の患者の70％以上が、健康な状態で話し合いを開始する意思があり、両国の90％が進んで話し合いを始めたいと回答した）

＜目的＞
　日本の医療提供者が、 ACP話し合いを開始しようと思うタイミングを特定すること

＜デザイン＞
　3つの異なるillness trajectoryに基づく3つのケースシナリオを含む質問票によるmixed method（混合研究法）

＜対象＞
　日本の4つのコミュニティホスピタルで勤務する医師と看護師

＜主な測定＞
　患者のillness trajectoryの4つの段階のどのタイミングでACP話し合いを開始しようと思うかについて、医師と看護師の考えが量的に測定された。また、好ましいタイミングに関する認識が質的に特定された。
　ACPの定義：「患者が重篤になった場合に、生命維持治療を含む医療を受けたい、または受けたくないといった患者の希望を、身近な人に知ってもらうこと」

＜主な結果＞
　108人の医師と123人の看護師の回答者（回答率：99％）から、3つのケースシナリオについて291の医師の回答と362の看護師の回答が得られた。全体として、医師の51.2％と看護師の65.5％（p <0.001）が、病気になる前の話し合いをよしとした。医師は3分の1未満がACPを「転ばぬ先の杖（賢明な予防策）」と考えていたが、看護師は約3分の2がそう考えていた。さらに、医師と看護師の両方の半数以上が、患者の差し迫った死までACPを延期することを好んだ。 ＜結論＞
　ほとんどの医師は、ACPの話し合いの開始を、患者が死に近づくまで待つことを好む。患者の健康が悪化する前に、ACPの話し合いを開始することを望むのは、医師より看護師である。日本でのACP実施率を向上させるためには、ACPに対する医療提供者の態度に取り組む必要がある。

＜詳しい結果＞
定量的結果
　全体的なシナリオでは、看護師は医師よりも脆弱なステージ0（51.2％対65.5％、p <0.001）を選択する可能性が高かった。脆弱性ステージ0または脆弱性ステージ1のいずれかが、医師で84％、看護師で93％によって選択されました（p <0.001、図2）。 3つの個別のシナリオの結果は、医師と看護師の比較という点では、全体的な結果とほぼ同じです。病気の軌跡の期間が長いシナリオでは、医療提供者は脆弱なステージ0を選択する可能性が低くなりました（図3）。 転ばぬ先の杖（賢明な予防策） 　 ACPの議論が将来の無能力化の可能性に備えるために重要であると信じた人々：看護師は医師（27％、p <0.001）よりもこの信念（63％）をより一般的に表明しました。 「患者さんが健康な時でも、できるだけ早くACPに取り組むことが非常に重要です。 健康な患者さんの中には、早すぎると思って話し合いを拒否する人もいます。 その場合、私たちは彼らにそれについて議論することを強制しません。 彼らは別の設定でそれを議論することができます。 しかし、すべての患者に話し合いの機会を提供して、[ACPの重要性を]認識させることは意味があります。」（ID：15023、51歳の女性医師） 「患者さんが突然の健康状態の変化に備えて終末期ケアについて意見を伝えていれば、家族は彼らの意見に同意し、終末期ケアについて決定を下すことができます。 ですから、病気の初期段階で話し合うのは良いことです」 （ID：13008、25歳の女性看護師） 患者の差し迫った寿命までのACPの延期 医師と看護師は同様の反応を示しました（55％対54％、p = 0.84）。 「ほとんどの日本人は、自分の死について明確なイメージを持っていることに不安を感じているか、死について考えることを避けていることが多いため、私たち（医療提供者）は、患者が終末期にないときにACPについて建設的な話し合いをすることができません」（ID：15027、47歳の男性医師） 「健康な状態で患者さんとACPについて話し合いを始めると、患者さんは「なぜこれについて話しているのか」と考え、将来の状況に気づきません。 私はとても健康です！」 また、「こんなに体調が悪いのか？ 私の将来はとても暗いですか？」」 （ID：16062、32歳の女性看護師） 医療提供者のイニシアチブでのACPディスカッション 　医師（18％）と看護師（24％）は、医療提供者が主導権を握って話し合いを開始すべきであるという同様の信念を持っていました。 「私たちがACPの議論を導き、患者が私たちが話していることを理解していることを確認するために時間をかければ、そのような議論は中年の患者にとっても非常に役立ちます」（ID：13036、29歳の男性医師） 「患者とその家族の間のACPについての話し合いは非常に重要ですが、開始するのが難しい場合もあります。したがって、医療提供者が第三者としてトピックをブローチした場合、患者が話し合いを開始するのは簡単です」 （ID：16070、38歳の女性看護師）。 タイミングは患者のニーズによって異なる 4番目のカテゴリーは、患者の価値観、特徴、精神状態が、病気の段階ではなく、話し合いを開始するタイミングを決定することを前提としています。さらに、このカテゴリーには、医療提供者と患者の間の信頼関係の構築についていくつかの説明がありました。これは、話し合いを開始するために重要です。医師（25％）と看護師（18％）は、このカテゴリーで同様の信念を持っていました。 「有意義な話し合いができるかどうかは、患者さんのニーズ次第です。患者がACPについて話し合いたいのであれば、話し合いを始めることに苦痛を感じることはありません。患者さんが[ケアプランについて話し合う]ことを望まない場合、私は医師自身の主導で話し合うことに苦痛を感じます」 （ID：16135、41歳の男性医師） 「患者さんと医療提供者の間に良好な信頼関係があれば、私たち看護師は、病気の発症の初期段階で患者さんとその家族とACPについて話し合うことができます。そのような関係を築く前に、私たちがそれについて話し始めるとき、患者は不快に感じるかもしれません、そして私たちはトピックをどのようにブローチするかについて不安を感じます」 （ID：13015、59歳の女性看護師）。 他のマイナーなカテゴリーでは、数人の医師と看護師は、忙しすぎて健康な段階の患者とACPについて話し合うことができないと述べました。他の低頻度のカテゴリーでは、数人の医師と看護師が、患者との終末期ケアについて話すことでストレスを感じたと述べました。

図4は、統合された結果を示しています。 図4の右側は、4つのカテゴリーのうち3つのシナリオすべてで脆弱なステージ0を選択した人の割合を表しています。 ほとんどの回答（122）は2番目のカテゴリー「ACPの延期」でしたが、2番目のカテゴリーで脆弱なステージ0を好む回答の割合は最低（16％）でした。 最初のカテゴリーである「賢明な予防策」を説明している人の半数は、3つのシナリオすべてで脆弱なステージ0を選択しました。

【開催日】
2021年8月4日（水）

－文献名－
Currow D, Louw S, McCloud P, Fazekas B, Plummer J, McDonald CF, Agar M, Clark K, McCaffery N, Ekstrom MP; Australian National Palliative Care Clinical Studies Collaborative (PaCCSC).
Regular, sustained-release morphine for chronic breathlessness: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial.
Thorax. 2020 Jan;75(1):50-56. doi: 10.1136/thoraxjnl-2019-213681. Epub 2019 Sep 26.

－要約－
【目的】
　モルヒネは慢性的な呼吸困難感を緩和すると考えられるが、大きなRCTによるデータが不足している。慢性的な呼吸困難感に対する低用量のモルヒネ徐放製剤の有効性と安全性をプラセボ対照無作為化比較試験により検証する。
【方法】
　オーストラリアの呼吸器・循環器・緩和ケアの入院・外来サービス14施設で二重盲検の無作為化比較試験を行った。修正版MRC息切れスケールで2以上の呼吸困難感を有する成人を対象とした。介入群は経口モルヒネ徐放製剤20mg/日と下剤、対照群はプラセボと下剤をそれぞれ7日間服薬した。両群とも必要時にモルヒネ速放製剤2.5mg/回を1日6回まで使用可とした。主要エンドポイントは現在の呼吸困難感のVAS評価の前後での変化とした。二次エンドポイントは24時間前と今における呼吸困難感の最低・最高・平均強度と患者のQOL、介護者のQOL、患者の治療への好みを評価した。
【結果】
　介入群に145名、対照群に139名が無作為に割り付けられた。主要評価項目である現在の呼吸困難評価の変化に有意差はみられなかった（変化の差-0.15 mm, 95%信頼区間 -4.59 to 4.29; p=0.95）。副次評価項目でも介入効果は認められなかった（24時間で最悪の呼吸困難感, p=0.064; 24時間で最良の呼吸困難感, p=0.207; 24時間の平均的な呼吸困難感, p=0.355; 現在の呼吸困難の不快感, p=0.338; 倦怠感, p＜0.001, 介入群の方が倦怠感増悪; QOL, p=0.880; 全身状態, p=0.260）。介入群は便秘（p=0.001）、疲労（p<0.001）、悪心・嘔吐（p=0.008）が有意に多かった。モルヒネのレスキュー使用は対照群でより多かった（介入群, 平均5.8回, 対照群, 8.7回; p=0.001）。 【結論】 　慢性的な呼吸困難感に対するモルヒネ徐放製剤の定期服用の介入効果は認められなかったが、レスキュー使用は対照群より少なかった。 【開催日】2020年3月11日（水）

－文献名－
Kuhlen, M., Höll, J. I., Sabir, H., Borkhardt, A., & Janßen, G. Experiences in palliative home care of infants with life-limiting conditions. European journal of pediatrics. 2016;175(3):321-327.

－要約－
研究の目的：予後の限られている疾患を持った新生児およびその家族が在宅緩和ケアにおいて直面する問題点を同定し、医師・支援者がそのニーズを理解することを目指す
背景：これまでに在宅緩和ケアを受ける新生児についての実態調査研究は2013年のポーランドのものをのぞいてほとんどない。同研究では37.7%(20人)が緩和ケアから通常のケアに安定して脱していることが報告されている。
デザイン：ドイツ・デュッセルドルフの子供病院の小児緩和ケアチーム(PPCT)に紹介され、自宅ケアを受けた事例を2007-2014年の期間で記述的研究を行った。生後365日を超えた事例は除外した。なお、同都市では5820人の子供が1年あたり生まれている。
結果(Table1, 2, 3参照)：31人の患児が該当した。そのほとんど(17人)が先天性奇形または染色体異常だった。21人が死亡し、そのうち5人は入院中の死亡だった。64.5%が自宅でお看取りとなった。83.9%が嚥下機能障害を持ち、NGチューブあるいはPEGを受けていた。1/5の子供がPEG造設のために再入院したが、その周術期に死亡していた。71%が鎮痛薬による治療を受け(そのうち16人72.7%がNSAID、2人9.1%がトラマドール、17人77.3%が強オピオイド)、45.2%が酸素療法が必要で、9.7%が人工呼吸器を要していた。
死亡率が最も高かったのは、周産期合併症を持っていた場合(75%)であった。4人の患者においては、状態が劇的に改善し、緩和ケアから通常ケアに脱することができた。

【開催日】2020年2月12日（水）