投稿者: hcfm

―文献名―
「知ってるつもりのリハビリテーションの常識非常識」　三輪書店　2009年　安保雅博、橋本圭司　編著

―要約―
連携・教育における常識非常識　より抜粋

１．リハビリテーション医から
　１　リハビリテーション科医の視点
　リハ医の治療目標は、目の前の患者を、その方が到達しうる最も高い生活機能レベルに、いかに早く到達させるかにある。そのためには専門科目の枠を超えて、全ての医学知識と医療技術が動員されなければならない。一方、原因疾患の治療で消耗した患者は、自ら起き上がる気力に欠けており、主治医の積極的な声かけが必要である。これはリハ医や療法士がいなくても、主治医が決意し実行すれば簡単にできることである。リハビリテーションの始まりは主治医自ら働きかけることであり、その効果は患者さんのより速い回復として実感することができる。

３．作業療法士から
　１　連携に必要とされる基本的能力は「振り分け能力」である
　予防医療も含め近年の医療は急速に高度化・専門分化している。福祉制度も目まぐるしく変更されている。このような現状の中で利用者（患者）は、どの専門職が何を専門とするか知らない、どんなサービスがあるか知らない、どのサービスを利用すればよいかわからない、時には問題を抱えていることすら気がつかず悩む、そして一人で悩み、極端な場合には発見さえされない。利用者自らが昨今の変化を理解し、うまく利用していくことは困難なのである。利用者の立場に立ち、利用者の視点から問題を把握し、適切な専門職に依頼していくこと、つまりは「振り分け能力」を有していることが連携するときに各専門職に要求される基本的能力であるといえる。

　２　連携の出発点は各職種間の「相互理解」である
　上述したように、連携のために各専門職に必要とされる基本的能力は「振り分け能力」であるといえる。その前提となるのは、各専門職がお互いの職務内容を熟知していることであるが、果たして他職種の職務内容を十分に理解し、把握しているだろか。あるいは、他職種に自らの専門性や職務内容を知らせる努力をしているだろうか。この一見すれば当然と思われる事項が効果的な連携を進めるときの出発点であるといえる。

５．心理士から
　３　よりよいカウンセリングのあり方
　患者が問題に直面し、解決の糸口を見出しかねている時、問題解決へのさまざまな可能性をスタッフと共に考え、共に探ることをカウンセリング過程という。カウンセリング過程を遂行する際には、次のような基本的態度が大切である。
１）患者をあるがままに受け止める（受容する）
　患者の言動が一見理解しがたくても、患者にとってはそれは一番バランスのとれる行動であることが多い。スタッフは、患者の訴えを退けたり、諭したりせず、そのまま受け止めることが大切である。なぜなら、患者は自分の訴えを受け入れてもらえないと、気持ちの一歩が踏み出せないからである。スタッフの接し方によっては、患者の不安を増幅させることも多いので、その影響を理解し、患者に対する接し方を振り返る必要がある。
２）共感する心をもって接する（共感する）
　「共感する」とは、患者の問題を患者の立場から理解すること、温かい支持的態度をとること、相手の立場を理解したということを伝えることである。患者は「自分のことをわかってくれる」「気持ちが通じる」と感じると、訴えは少しずつ軽減する。この場合、患者の言動に振り回されず、「症状の背景にある患者の気持ち」を考えながら、余裕のある対応が大切である。
３）患者自身の負う責任をスタッフが引き受けない
　患者は自分で問題を解決する能力を持っている。スタッフが指示したり、価値観を押し付けたりすると、患者自らが解決するチャンスを奪ってしまうことになる。また、家族への援助についても、患者を理解するための知識や情報の提供、実生活での援助活動は大切なことであるが、家族の関係性から生じている問題への安易な介入は避けるべきである。

―考察とディスカッション―
これまで家庭医として勉強する中で触れてきたことや、普段の診療の中で何となく気付いていたことが言語化されており、しかもそれが様々な職種の視点で記載されていることが印象的だった。他職種が、それぞれどのような考え方で動いて専門性を発揮しているのか、またそれぞれの職種が「他の職種のスタッフにも知っておいてほしい」と感じていることは何なのか、といったことの理解に繋がると思われた。今回紹介した部分以外はもっと各論的なものも多く、読み物としてお勧めしたい書籍だと思う。

【開催日】
2014年6月11日(水)

―文献名―
Diagnostic testing does not reassure patients with low probability of serious disease. Systematic Review and Meta-analysis JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-416

―この文献を選んだ背景―
　「頭痛なので脳腫瘍が心配」「咳が出るので肺癌が心配」などに代表される、臨床的に事前確率が低い状況における、重篤な疾患への懸念は医師が最も頻繁に経験するillnessのひとつであろう。研修医時代は検査で陰性を確認しても、時間が経つと同じ不安で受診する患者に閉口していた覚えがあるが、家庭医として研鑽を積むにつれ、患者のIllnessを深く理解する術を知ることで検査を行う以外のオプションで安心して頂いたり、対応する幅も広がっているが、その一方で検査をすれば簡単に解決するケースもあるのではないかという疑問があった。今回はそうした疑問に答えるタイトルのメタアナリシスを見つけたため、共有したい。

―要約―
【背景と目的】
臨床医は、とある疾患の事前確率が低い状況でも、しばしばその疾患を除外して患者を安心させるために診断的検査を実施する。
そうした診断的検査が、重篤な疾患の事前確率が低い状況にある患者の疾患への懸念や、不安、症状の持続、その後の医療機関・医療資源の利用にどのような影響を与えるのかを調査した。

【エビデンスの調査方法】
システマティック・レビューとメタアナリシスを行った。目的に見合ったランダム化比較試験を探すために、MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, PsychINFO, CINAHL, and ProQuest Dissertations electronic databasesを2011年12月31日分まで調査した。我々は別々に、研究を検索し、データを抽出した。(研究者間の)不一致があった場合は、議論によって解決した。Heterogeneityが低いあるいは中等度の場合(つまり、カイ二乗検定が50%以下)は、メタアナリシスを行った。

【結果】
14のRCTが見つかり、3828人の患者が参入基準に当てはまり、アウトカムを分析した。アウトカムは3ヶ月以内と3ヶ月以上に分けて分析した。3つの研究から、診断的検査は、疾患への懸念に影響がない(改善しない)ことが3つの研究から分かり(OR 0.87 95%CI, 0.55-1.39))、更に非特異的な不安への影響もないことが二つの研究から示された(standardized mean difference, 0.06 [-0.16 to 0.28])。10の研究から、症状の持続にも影響がないことがわかった(odds ratio, 0.99 [95% CI, 0.85-1.15])。11の研究がその後のプライマリケアの受診を評価していたが、研究間の異質性が高かった(I^2=80%)。外れ値である研究を取り除いて行ったメタアナリシスからは、わずかに受診回数が減ることが示唆された。

【結語】
重篤な疾患の事前確率が低い状況での診断的検査はその後の受診を減らす可能性はあるが、殆ど患者を安心させず、不安も解消せず、彼らの症状を改善させないことがわかった。医学的に必要な検査で得られる安心を最大限にし、検査で異常がある可能性が低い時に、検査をせずに患者をマネジメントする安全な戦略を開発するためには、更なる研究が必要である。

―考察とディスカッション―
「単純に患者の希望で検査をして陰性を伝えても、患者は結局安心しない」という自分の経験則に合致する研究結果であったが、それ以上に著者の考察は興味ぶかかった。

(考察より要約して引用)
　心理学的には、安心には①感情的な安心と②認知の変化による安心があり、前者は短期的な安心を作るが、長くはもたないため、長期的な安心を得るためには②が必要であると言われている。単純に検査を行い、その陰性を伝えるだけのアプローチは感情的な安心しか与えていないことになる。実際に、検査の陰性を伝えるだけでは数時間で患者の不安は再度出現するという結果を示した研究もある。長期的な症状に対する安心を患者に得てもらうためには、症状に対する患者の認知の枠組みそのものを変えていく必要があり、実際に検査結果が陰性であることの意味付けを患者により受け入れてもらうための心理的介入を追加することで、患者の安心が増したという研究も複数存在するとのことであった。(ここまで)

　つまり、著者は検査を行うか、行わないかだけでなく、行った時に、陰性の結果を患者の中で適切に意味付けしてもらうことが重要だと述べている。
　家庭医が日々の医療面接で用いているPatient centered clinical methodは、患者の症状への認知の構造をillnessという形で引き出し、検査が持つ意味を患者と共有するアプローチだが、これは言い換えれば、患者の症状に対する認知の枠組みを確認し、検査が陰性だった時に患者の認知の枠組みの変化を促すことに当てはまる。まさに、上記の②にあたる、認知の変化に基づく安心を促すために有用な手段の一つであると考えられる。
　「○●が心配なので検査してほしい」という患者、皆さんはどうアプローチしているでしょうか？

【開催日】
2014年6月11日(水)

―文献名―
平林優子ら．保育園児の家族が子供の健康に関して利用する社会資源と要望－首都圏1地区の調査より－．2009

―この文献を選んだ背景―
ここ最近、ケアcaféや地域包括ケアシステムなど、地域・コミュニティケアについて重要視され活動も活発になってきているが、対象が高齢者であることが多い。小児に対してはどうなのか、どのようなことが必要とされているのかなど、今後の活動に参考にしたかったため調べてみた。

―要約―
目的
・首都圏の1地区の公立保育園に通院する家族を対象に、子供の健康に関する社会資源の利用状況や要望を明らかにし、地域の支援のあり方を検討する

方法
・対象：首都圏の1地区の公立保育園に通院する1,217家族のうち回答された652件（回収率53.6%）のうち、有効回答649件を分析対象

・調査：調査用紙は2部構成。第1部は全員に回答を依頼し、子供の健康状態、地区の社会資源の利用の実態と要望などを内容とした。第2部は、特に継続支援を必要とする慢性疾患を持つ保護者に回答を依頼し、子供の健康状態、保育園での健康管理と支援の状況、社会資源の利用と利用の困難や要望を内容とした。

・分析：数値や名義尺度に関しては記述統計、記述項目については質問の目的に沿って回答を分類する内容分析を行った。子供の健康問題、社会資源の利用についてはχ2乗検定により慢性疾患の有無で回答の違いを確認した。

結果
・調査対象：回答は母親がほとんど。第2部まで回答した割合は94件（14.4%）。子供の月齢は42.1ヶ月で、2-5歳が77%。男女はほぼ半数ずつ。3-4名の核家族がほとんどを占めた。

・子供の健康問題（表２）：全体では「風邪をひきやすい（32.6%）」が最も多く、次に「アレルギー（27.4%）」が多く、慢性疾患を持つ子供については「気管支ぜんそく（42.6%）」、「食物アレルギー（41.5%）」、「アトピー性皮膚炎（36.2%）」とアレルギー疾患が多かった。

・慢性疾患を持つ子供に必要なケアと保育園での支援の現状（表３）：必要なケアについては「毎日の服薬（52.1%）」が最も必要とされていたが、保育園において保育士の支援は行われておらず、毎日服薬が必要な子供の86%が1日2回の服用方法になっていた。外用薬は30%が必要とされていたが、保育士の支援が行われていた。また、支援の現状に関しては「子供の体の状態を観察する（80.0%）」と保育士・看護師からの支援があるとの回答が高かったが、「体の状態に合わせ活動し必要時休息をとらせていない（33.0%）」、「子供のコミュニケーションを助けていない（56%）」という結果であった。

・子供の健康に関連して利用している社会資源と要望
①利用している社会資源（表４）：対象の特性から「保育園（80.9%）」は高く、「親族（56.9%）」、「近隣者・友人（52.5%）」、「近所の開業医（53.8%）」、「病院（43.3%）」であり、「インターネット（26.9%）」、「保健センター（19.4%）」と少なかった。また、慢性疾患を持つ子供については「近隣者・友人」の項目のみ有意な差を認め、慢性疾患を持つ子供は「近隣者・友人」を利用する割合が少なかった。また、慢性疾患のみの質問紙の回答では半数近くが「保健師」「保育園看護師」を利用していたが医療者の回答はなく、「医師」についても25%、「病棟や外来看護師」はほとんど回答がなかった。「栄養士（19%）」は比較的高かったが、アレルギー疾患の子供が多いことが関与していると考えられた。

②利用するのに困難がある、あるいはもっと支援を期待したい社会資源：全体的に回答が少なかったが、「保健センター（13.7%）」、「病院（7.7%）」、「近所の開業医（5.4%）」であった。

③子供の健康を守るうえで支援の改善への要望（表５）：全334件のうち、種々の社会資源への要望としては「病院・診療所（121件）」が最も多く、診療時間の拡大・小児に対応可能な診療施設の増加が多かった。診療体制に関しては診療内容や対応の改善、待ち時間改善を望んでいた。次に多かったのは「病児・病後児保育や病児がいる際のサポート（80件）」であり、病児保育などを望む声が多かった。「保育園（28件）」については、健康管理機能の充実・健康教育の場・服薬管理という声があり、「保健センター」では対応時間の柔軟性が求められていた。また、「相談システム」については子供の急な病気への相談・気軽に相談できる窓口が求められていた。「予防接種」に関しては予防接種の情報や健診の充実・時間や日程の拡大などが挙げられた。慢性疾患の子供の家族では特に「病児保育の充実」「病院の対応の改善や小児診療の向上」「療養方法の情報提供」などが挙げられた。

―考察とディスカッション―
今回、小児に対する地域・コミュニティケアのきっかけとして上記を調べてみたが、キーとしては「アレルギー疾患」、「慢性疾患の子供を持つ家族」ではないかと感じた。慢性疾患の子供を持つ家族は慢性疾患のない子供を持つ家族に比べ「隣人・友人」を利用する機会が少なくなっているが、「近所の開業医」を利用する人は同等であるということもあり、医療機関としてアプローチできる印象がある。また、その家族を対象としたアプローチや保育園だけではなく、栄養士との連携などもさらにアプローチが広がるのではないかと感じた。皆さんの地域では小児に対する地域・コミュニティケアはどのようにしているでしょうか？

【開催日】
2014年5月14日(水)

―文献名―
Francois Marechal, Dorothee Schmidt, Evelyne Lasserre and Laurent Letrilliart. When the group practice breaks up; a qualitative study. BMC Family Practice. 2013 May 3;14:53.

―要約―
【背景】
グループ診療は世界中のプライマリ・ケア医の間でだんだんと普及してきている。しかしグループ診療の中で分裂が起こる可能性もしばしばあり、そのプロセスはこれまで研究されていない。この研究の目的は家庭医のグループ診療の破綻の原因を探索し、それにまつわる感情を記述することである。

【方法】
我々は、フランスのローヌ・アルプ地方でグループ診療の破綻を経験した、21人の家庭医と１人の事務員を対象とした深層インタビューによる質的研究を行った。

【結果】
初めてグループ診療を始めるとき、若い医師たちは準備が出来ている、あるいは、サポートされていると感じておらず、必ずしもパートナーと同じ期待を共有しているわけではなかった。破綻の原因には、グループ内の不均衡、対照的な働き方やマネジメント・スタイル、コミュニケーションの途絶などが含まれていた。破綻のプロセスにより、それを経験したパートナーほぼ全員、特に辞めた方のパートナーは、苦悩や失敗といった感覚を長く持ち続けていた。

【結論】
パートナーシップの最も初期の段階から弱体化の要因が存在し、グループ内で起こる変化や出来事すべてにおいて問題が増加する可能性があった。そこで我々は以下のことを推奨する。公正なマネジメント、明確な契約に基づく共有されたプロジェクト、必要に応じて第3者からもらう助言、そして最悪の場合にはグループ診療を辞めることである。

【開催日】
2014年5月14日(水)

―文献名―
「巻き込む技術」　 大和出版　 2014.2 桑畑幸博

―要約―
①この人の話なら聞いてみよう」と周りとの距離を縮める。
　・本題に入る前に相手に耳を傾けてもらう環境を作る。（つかみが重要）
　・計画的に顔をうることが重要。
　単純接触効果：接する回数が多いとその対象に好感をもちやすくなる。（ロバート・ザイアンス 1968）巻き込みたい相手に好感を抱いてもらう。ただし、自分が否定的感情を持たない対象との接触という前提条件あり。（正像と鏡像、本人は見慣れた鏡像のほうが好き。）
　・第一印象は大事、汚名返上は難しい。
　初頭効果：最初の情報から形成される第一印象が、その後の情報の「受け取り方」に影響を与える。（例：印象形成実験　知的で勤勉で頑固な人 vs 頑固で勤勉で知的な人　印象は？） 
　・ 自分の個性を知り、相手に頼る。
　 いい人そうだと感じてもらえる個性を意識する。
　 明るい、真面目そう、優しそう…、寡黙、謙虚なども含まれる。（寡黙だけど聞き上手とか。）
　 ハロー効果：役に立ちそうだと感じられる知識やスキル、経験（役職なども）
　 返報性：自分を好きな人を好きになる、自分を嫌いな人を嫌いになりやすい。
　 まずは相手のどこかよいところを探して自分から好きになることで相手からも好感を抱いてもらう。
　 好感を抱く相手に「頼る」傾向がある。頼られて嫌な気分になる人は少ない。（自分から相談を。）
　・共通点が多いと好感をいだきやすい。
　過去の事実：出身地、過去に参加したイベントや趣味
　その場の振る舞い：ミラーリング、間合い
　考え方のベクトル：共感（共感したふり、共感しずぎも注意）
　※否定的反応（いや、でも）は耳を傾ける環境が整ってから。
☆参考：ニューカムのABXモデル

②「これは他人事じゃない」と周りに当事者意識を持たせる
　・当事者意識がない人は巻き込めない、なぜ当事者意識をもてないか？
　代表例は「自分に自信がないため積極的に関わろうとしないタイプ」
　当事者になるのを避けている、役になっている実感がない
　（環境：叱ってばかりで褒めない上司の下で働いていると「どうせ頑張っても」という気になる）
　このタイプは褒められた経験だけでなく感謝された経験も少ない人が多い。
　→ほめる、感謝することで「役になっている実感」が得られれば当事者意識がもてるようになる。
　「失敗を恐れる、守備範囲を決めて積極的に関わらないタイプ。」
　リスク回避思考、手段の目的化に陥っているタイプ
　仕事の意味がわかれば役になっているという実感がわく。
　→意味を示し、様々な立ち場で考えてみること。
　　失敗にもメリットがあることを示す。（セーフティーネット：責めない、再チャレンジの機会）
　「関係ないね、という当事者意識ゼロのタイプ。」
　実は関係があることを理解させる方法
　・因果関係を丹念に追いかける（回り回って関係することは多い）
　・他人ごとを自分たちに当てはめる
　（明日は我が身、似た立ち場：
　　他部門や他業界で起こっていることが自分の立ち場で起こる可能性を考えさせる。）

③「たしかにその通りだ」と周りに理解・納得させる
　・理屈で納得させる
　伝えるべきことをまとめる。まとめるグルーピング（整理）とラベリング（要約）を繰り返す。
　「論理のピラミッド」　結論を複数の根拠で支え、根拠を示す具体的情報で支える。
　　上から下に「なぜならば」、下から上に「したがって」で繋がる。
　・たとえ話でわかりやすく伝える。
　たとえ話を論理のピラミッドで組み立てる。

④「やるしかないでしょ」と周りをその気にさせる
　・理屈を心が後押しする
　「ワクワク」という高揚感、「ヤバい」という危機感のような相手の感情を刺激する。
　プラスの感情とマイナスの感情のどちらを刺激するとこの人は動いてくれるのかを考える。
　　プラスの感情：喜び、楽しみ、期待感、高揚感、安心感、充実感
　　　→変革志向：現状に満足しないが飽きっぽい、気が短く忙しくしていないと不安なタイプ
　　マイナスの感情：怒り、悲しみ、危機感、挫折感、不信感、焦燥感
　　　→現状維持志向：我慢強く現状への不満は受け入れる、どちらかといえば面倒くさがり、慎重
　・因果関係を示す。
　長期的・間接的な影響や結果を丹念に追いかける。
　・ストーリーテリング：あえてメッセージを明示せず相手に答えてもらう。その答えに「その通り！」
　（例：さて、彼は何に気をつければよかったと思いますか？）

⑤「あ、そうすると…」と周りに気づかせる
　・閉じた質問で確認する
　抽象的な発言は「たとえば」と具体例を挙げて、具体例だけの発言は「要するに」と要約して言い換える。
　本当ですか？という疑う問いかけ。
　・開いた質問で考えさせる、気づかせる
　広く考える＝たくさんの答えを出す、深く考える＝掘り下げる・突き詰める

⑥「これからもこいつと」と上司を継続的に巻き込む
　・対立する思惑に対して「どちらも間違ってはいない」ことを認める。
　立ち場や価値観に基づく優先順位が違うだけ。両者が合意できる共通点を見つけ提示する。
　（似た者どおしの雰囲気を作る）
　共通点を対立する思惑の「上：共通する目的」と「下：一緒にできること」を見つける。
　・反感を買わない
　どんな話でも最後まで聞く、聞いている途中で否定的な反応をしないこと。
　批判は冷静に論理的に。
　※質問の形をとる指示に注意。
　「○○したほうがいいと思うんだけど。君はどう思う？」
　こう聞かれてもまずは否定せず受け止めて、代案など自分の考えを述べる。
　・非言語情報センサー

☆回りを巻き込むにふさわしい大義はあるのか？を考える。（回りへの影響を考える。）

【開催日】
2014年5月7日(水)

―文献名―
Stewart, Brown, Weston, Mcwhinney. Patient-Centered Medicine Transforming the Clinical Method. Radcliffe Medical Press(2014)

―要約―
PCM第3版のまとめ～2版からの変更点～
1. コンポーネントが6つから4つに
「予防と健康増進」「現実的になる」の2つがなくなり、別のコンポーネントや章に組み直された。
またコンポーネント4「医師患者関係を深める」では”信頼””癒しと希望””自己認識の実践知”について加筆されている。

2. 第1のコンポーネントに”Health”の探索が加わった
DiseaseとIllnessの探索にHealthが加わった。
健康観や人生の意味を尋ねることの重要性がCassellの知見を基に大幅に加筆されている。

3. 第2版でのコンポーネント4「予防と健康増進」がコンポーネント1と3に組みいれられた
健康増進と疾病予防は”Health”の探索と同時に行い、その価値や信念について尋ねるプロセスとしてコンポーネント1に、また実際にそれをAgendaとして扱うプロセスはコンポーネント3にそれぞれ組みいれられた。

4. PCMの教育についてアップデートされつつ、カリキュラム作成についての章が消えた
チームワークの教え方やケースを使った教育、FeedbackのSNAPPSの枠組みなど加筆されている。

5. 第2版でのコンポーネント6「現実的になる」のTeamのところが新たな章『ヘルスケアのコンテクストと患者中心のケア』として昇格
新たな章：Part 4『The Health Care Context and Patient-Centered Care』としてTeam-Centered ApproachとHealth Care Costが加わった。
Teamの所では、患者中心の医療を実践するためにPCMの臨床と教育を並行して進めることは過去の方法で、新たにチームの機能を強調し、臨床・教育と同様のモデルでチーム医療について記述している。

6. PCM研究で具体的なPCMのエビデンスの集積が記載されている
これまでの研究結果から、ケアのプロセス、医療者の行動、患者のアドヒアランス、健康の質そのものの改善が詳述されている。

―考察とディスカッション―
後期研修目標の議論で中心として扱ったコンポーネント1.2.3.5がそのまま新しいコンポーネントになっていることは今までのHCFMの実践と教育と一致しており心強く感じた。

PCMの4つのコンポーネントが教育のみならずチームにも適応され、臨床と教育の2つを並行して扱うのみならず、臨床と教育とチームワークという3つを並行して扱うという書籍の構成は、ORSCなどでHCFMが扱っているテーマ・課題と一致しており今後の取り組みへのヒントになると感じた。

また教育面のアップデートについても後期研修会議などで指導医で共有し、今後のレジデンシー教育に反映していきたい。

【開催日】
2014年5月7日(水)

―文献名―
M.J. Pencina and Others, Application of New Cholesterol Guidelines to a Population-Based Sample, NEJM, April 10, 2014; 1422-1431

―要約―

【背景】
米国心臓病学会と米国心臓協会（ACC-AHA）によるコレステロール治療ガイドライン2013では、心血管疾患の予防にスタチン療法の適応が拡大されている。

【方法】
2005～2010年の全米健康栄養調査（NHANES）のデータを用いて、新たなACC-AHAガイドラインではスタチン療法が推奨される人の数を推定し、危険因子プロファイルを要約して、ATPⅢのガイドラインに基づく場合と比較した。得られた結果を米国の40～75歳の人口1億1540万人に外挿した。

【結果】
ATPⅢガイドラインと比較して、新ガイドラインに基づいた場合には、スタチン療法を受けている人、またはスタチン療法の適応である人数は、4320万人（37.5%）から5600万人（48.6%）に増加する。この増分のほとんど（1280万人中1040万人）は、心血管疾患のない成人が占める。60～75歳の心血管疾患がなくスタチン療法を受けていない成人において、スタチン療法の適応である割合は、男性は30.4%から87.4%に、女性は21.2%から53.6%に上昇する。これは主に、心血管イベントの10年リスクにのみ基づいて分類される成人の数の増加によって生じる。新たにスタチン療法の適応となる人は、女性よりも男性が多く、血圧は高いがLDLコレステロール値が著しく低い人が含まれる。新ガイドラインに基づいた場合には、将来的に心血管イベントが起こることが予測されるより多くの成人にスタチン療法が推奨される（感度が高い）が、将来的にイベントが起こるとは予測されない多くの成人も対象となる（特異度が低い）。
Figure1，2参照．

【結論】
　ACC-AHAによるコレステロール管理に関する新たなガイドラインによって、スタチン療法の適応である成人の数は、1280万人増加する。そして、その大部分は、心血管疾患のない高齢者である。

―考察とディスカッション―
概に日本人に適応できないが、ACC-AHAのガイドラインに準じた治療選択を行うと日本人においてもスタチン療法の適応となる対象が増加することが予想される。特に対象の拡大が予想される60～75歳の高齢者については、日本動脈硬化学会のガイドラインでも薬物療法の妥当性は記載されているが、副作用や薬物相互作用などに留意するように強調されている。
今回の文献で示されたデータも踏まえて、新ガイドラインの日本人への適応について、それぞれの考えや意見を聴取し、さらに理解を深めたいと思う。

Figure.1

Figure.2

【開催日】
2014年4月23日

―文献名―

「贈り物の心理学」　成田善弘著　名古屋出版会　2003年

―要約―　

P89 この頃病院に「職員に対するお心付けは固くお断りする」という張り紙をみる。患者からの贈り物をある種の賄賂とみてそれを拒絶する、正当な料金以外は受け取らないという姿勢であろう。
また近年は患者の権利意識が高まり、患者は医療の施しをうける存在ではなくユーザーであると考えられるようになり、医療が商品視されるようになると、買い手である患者が、売り手である医療者に贈り物をするなどは考えられなくなりつつある。しかし、わが国には様々な時や場合に贈り物を贈るという習慣が定着している。他家を訪問するには手みやげを携えていくのが常識とされているし、世話になった人たちへの中元、歳暮を贈る事は慣習になっている。医師に贈り物をする患者の中には、医師に世話になっていると感じている人もいるであろう。そういう患者達は医療を商品と見なすのではなく、そこに医師の善意や尽力を感じているのだろう。

P91 ある時期から方針を変更し、常識の範囲で判断して特別に高価な物でない限りよろこんで受け取ることにした。というのは、贈り物を謝絶することで患者との関係が安定する事は少なく、むしろ患者を傷つけ関係を不安定にする場合が多いと感じたからである。贈り物を贈るのは、歴史的、文化的慣習であり、また医師の善意や尽力に対する謝意であり、さらには贈り物を通して、自分の気持ち（感謝・愛）、人格が医師に伝わる事を望むからである。それを断ることは、医師が患者とは歴史と文化を共有しないと告げることであり、自分の行為は善意に基づくものではなく、単なる業務であり商品の提供だと告げることであり、患者の気持ちや人格は受け取らないと告げることである。

P94 (精神療法)治療中の贈り物は一般に無意識的に動機付けられた行為である。患者は自分が価値あると思う何らかの好ましい現実の経験を治療者にも共有して欲しいという願望は意識している。しかし贈り物が、治療者に自分の現実世界の喜びを共有する現実の対象になってほしいという願望を表していることには通常まったく気付いていない。

P175 贈与交換は単なる物のやりとりではない。ものを媒介として贈り手と受け手のコミュニケーションである。ものを贈る側も受け取る側も、好意や信頼に根ざした人格的関係によって結ばれ、双方の間には互酬性の原理もしくは互酬性の規範によって、返済の期待や返済の義務が生じる。贈り手は受け手に返済を期待し、受け手は贈り手に返済の義務を負う。こうした交換当事者双方の思惑や感情が錯綜する結果、贈与交換の生活はますます複雑になっている。
（内観療法は、してもらったらして返すのが当然という事が前提として強調されている日本であるため発達したのかもしれない）

日本社会では、ハレの日に食物をやりとりすることは多い。日本語の「もらう」という言葉は、元々は多くの人が食物によって不可分の関係を結ぶ事を意味したという。人と飲食を共にするという事から「酒もり」の語もできたという。

【開催日】
2014年4月23日

―文献名―

Peterson DC, M.D., et al. 　N Engl J Med ;368:2075-83,2013 

―要約―

【背景】
世界では、毎年 27 億 5,000 万人が民間航空機を利用する。飛行中に医学的緊急事態が発生した場合には，医療へのアクセスは限られる。飛行中の医学的緊急事態と、その転帰を報告する。

【方法】
2008 年 1 月 1 日～2010 年 10 月 31 日に、5 つの国内・国際航空会社から，医師が指揮する医療通信センターに通報された。飛行中の医学的緊急事態の記録を調査した。頻度の高い疾患と、機内で提供された支援の種類を明らかにした。予定外の着陸地変更、病院への搬送、入院の発生率とそれらに関連する因子を検討し、死亡率を算出した。

【結果】
センターへの通報にいたった飛行中の医学的緊急事態は 11,920 件あった（飛行 604 回あたり 1 件）。頻度の高い疾患は，失神または失神前状態（37.4%）、呼吸器症状（12.1%）、悪心または嘔吐（9.5%）であった。飛行中の医学的緊急事態 の 48.1%では、乗り合わせた医師が医療支援を行い、7.3%では着陸地が変更された。飛行後の追跡データを入手しえた 10,914 例のうち、25.8%が救急隊員によって病院に搬送され、8.6%が入院し、0.3%が死亡した。入院の要因としては、脳卒中の可能性（オッズ比 3.36，95%信頼区間 [CI] 1.88～6.03）、呼吸器症状（オッズ比 2.13，95% CI 1.48～3.06）、心症状（オッズ比 1.95，95% CI 1.37～2.77）の頻度が高かった。

【結論】
飛行中の医学的緊急事態のほとんどは、失神，呼吸器症状、消化管症状に関連し、医師が任意で医療を提供する頻度が高かった。着陸地変更または死亡にいたった飛行中の医学的緊急事態は少なく、飛行中に医学的緊急事態が発生した乗客の 1/4 は病院でさらなる評価を受けた。（米国国立衛生研究所から研究助成を受けた。）

―ディスカッション―

思っていたよりも飛行機内の緊急事態の際に医療関係者が乗っている割合が多かった（医師（48.1%））ことに驚いた。
実際、日本の医師にとられたアンケートでは「航空機の中で『お客様の中でお医者様はいらっしゃいませんか』というアナウンス（ドクターコール）を聞いたときに手を挙げるか?」という質問に対して、 「手を挙げる」と答えたのは4割程度という結果がある。このような結果になった一因としては、対応した場合の責任問題や医療器具が乏しい状況での判断や、自身の判断が運航に与える影響が大きいことに対する不安などが考えられる。

資料
「善きサマリア人の法」
災難に遭ったり急病になったりした人など（窮地の人）を救うために無償で善意の行動をとった場合、良識的かつ誠実にその人ができることをしたのなら、たとえ失敗してもその結果につき責任を問われない。
→アメリカやカナダで施行されているが日本では法整備なし。

JAL機内の医療用品
・薬剤
注射：生理食塩液、アドレナリン、リドカイン、ブドウ糖、イノバン、アトロピン、ネオフィリン、ハイドロコートン、ブスコパン、メテナリン
内服：ニトロペン、アダラートカプセル、タベジール、タリビット
医療用具：聴診器、血圧計、AED、心電図モニター、血糖測定器、点滴セット、アンビュバッグ、気管内挿管セット、液体吸引セット、異物吸引セット、ネラトンカテーテル
一部国際線のみ

開催日：平成26年4月16日

―文献名―
岩間真弓、市河茂樹．かかりつけ医がみていこう　common diseaseとしての発達障害．治療．2014；4．Vol.96.増刊号：556-557ページ

―要約―

【はじめに】
2012年度の文部科学省の統計では、発達障害がある児童は全児童の6～9%であることが示された。発達障害は、診断や治療において専門性の高い判断が必要な場合もある。一方、発達障害児の日々の生活のアドバイスや健康相談については、なかなか受診できない専門施設だけでなく、児の住む地域のプライマリ・ケア医が積極的に関わっていくことは大切であり、今後ますます求められていくだろう。

【発達障害とは】
自閉症、アスペルガー症候群その他の汎用性発達障害、学習障害、注意欠陥多動性障害その他これに類する脳機能の障害であってその症状が通常低年齢において発現するもの(2004年の発達障害者支援法)。
特性に応じた支援が受けられれば、十分に能力を発揮できる可能性がある。

a．自閉症
自閉症の児は発語が遅い、対人意識が弱い、かんしゃくが強いということで保護者から相談を受ける事が多い。成長発達の中で、児の言語、運動、社会性の発達にはマイルストーンがあるが、そこから外れているようであれば、まず1~２ケ月後に、成長が認められるかをしっかりとフォローする。そして表１(言語評価を行うべきred flags)に当てはまるようであれば、耳鼻科、言語聴覚士、地域の発達障害者支援センターに紹介しながら言語評価を開始する。対人面やこだわり、コミュニケーションの取り方について早期に関わっていくことで、児がより安心して成長することが可能となる。

b．注意欠陥多動性障害
じっとしていられない、順番が待てない、忘れ物が非常に多いといったことに、保育園や幼稚園などの集団生活の中で気付かれ、相談される事が多い。ただ、「落ち着きのない子」で終わるのではなく、どうしてそのような行動になっているのかを見極め、周囲にも伝える事が大切。伝える情報はなるべく少なくシンプルにする等、本人に合わせた情報の入力の仕方をすることで生活しやすくなる。

【適切な支援】
発達障害とは児の生まれ持った特性であり、治療して治す疾患ではない。また、決まった対応方法があるわけでもなく、児の特性とライフステージに合わせた支援を、医療、保健、福祉、教育および労働などの各関係機関が連携を図りながら提供していく必要がある。各都道府県に、発達障害者支援センターがあるほか、各自治体の子育て支援課が相談を受け付け、近くの療育機関を紹介してくれる。支援における医療の役割としては、医師による診断、特性に合わせた育児方法のアドバイス、薬物療法、言語聴覚士・作業療法士や児童心理士による言語・行動療法や感覚統合訓練などが挙げられる。ADHDに対して治療薬もあり、注意力の向上に一定の効果が期待出来る。発達が気になる児やその育児者の相談に乗り、児にあったリハビリ、子育て支援機関を紹介し療育を開始する。診断が困難な場合は発達支援外来に紹介している。専門医、言語聴覚士、作業療法士、保健師、教員などが集まって児の事を話し合うカンファレンスを実施する。

【おわりに】
発達障害児の診療といっても医師1人の力だけでは出来る事は限られている。日常診療の中で、かかりつけ医が児やその育児者の悩みに気づき、その児にあった支援につなげていく流れをリードしていくことで、児1人ひとりが生まれ持った特性を安心して十分発揮するためのお手伝いができるのである。専門医に紹介した後も、かかりつけ医としてこまめに関わり続けていけば、常に「その児の専門家」として近くで成長を応援し、児がのびのびと成長出来る地域づくりを推進していく事が出来る。

―ディスカッション―

発達障害児に対するアプローチ、支援方法が紹介され、我々家庭医の関わりについても述べられている。寿都での最近の取り組みとしては、5歳児健診前に、家庭医、役場保健師、保育園保育士が集まり、情報の共有をするようにして、すでに診断されている児の最近の動向や、疑いがある児に対する対応策を検討し、健診での対応の改善につなげた。疑わしい児は、家族と相談し、専門医に紹介し、診断がつけば、その後の支援につながっている。しかし、その後、我々家庭医が、紹介した専門医や療法士、児童心理士とうまく連携して、児の特性に合わせた対応が統一して出来ているとはあまり感じられない。今後、このような専門家との密接な連携がより求められるのはないかと感じた。

開催日：平成26年4月16日