投稿者: hcfm

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－文献－
Long-term b-blocker therapy and clinical outcomes after acute myocardial infarction in patients without heart failure: nationwide cohort study
European Heart Journal (2020) 41, 3521–3529 doi:10.1093/eurheartj/ehaa376

－要約－
Aims
長期間のベータブロッカー療法とAMI後に心不全を起こしていない患者での臨床的アウトカムの関連を調査すること
Method
2010年〜2015年の間に退院時にベータブロッカー療法によるAMIの冠動脈血行再建術を受け、死亡、再発性MI、またはHFが１年間発生しなかった、合計28,970人の18歳以上の患者が韓国の全国医療機関の保険データから登録された。
Primary outcomeは全死因。
Secondary outcomeは再発性MI、新規HFによる入院、全死因による死亡・再発性MI・新規HFによる入院の各二次転機と複合アウトカム
Outcomes
アウトカムは指標MI後1年後のランドマーク分析を利用して1年以上のベータブロッカー療法（N=22707）と1年未満のベータブロッカー療法（N=6263）の結果を比較した。(Figure1)
フォローアップ期間の中央値は3.5年（2.2~5.0年）、1684人が死亡した。
1年未満のベータブロッカー療法を受けた患者と比較して、1年以上のベータブロッカー療法を受けている患者は、全死因による死亡リスク [調整済みハザード比(HR)0.81;95%CI0.72-0.91]および全死因による死亡、再発性MI、また新しいHFによる入院の複合アウトカム[調整済みハザード比(HR)0.82;95%CI 0.75-0.89]のリスクは優位に低かったが、再発性MIと新規HFによる入院のリスクは優位ではなかった。(table 2 Figure2)サブグループ解析でも1年以上のベータブロッカーの使用と全死因のリスクの関連は一貫していた。(Figure3)
Figure4ではそれぞれの地点でベータブロッカーを継続している患者と中断した患者を示している。継続的なベータブロッカー療法に関連する全死因のリスク低下 [調整済みハザード比(HR)0.86;95%CI 0.75-0.99]、再発性MIのリスク低下(調整済みHR 0.67; 95％CI 0.51–0.87; P = 0.003）は2年を超えて観察されたが、MI後3年を超えては観察されなかった。[調整済みハザード比(HR)0.87;95%CI 0.73-1.03]。全死因、再発性MI、新しいHFによる入院の複合リスクは3年以上持続するベータブロッカーによる加療を受けた患者で有意に低かった。(adjusted HR 0.85; 95% CI 0.74–0.98; P = 0.03) (table3,Figure4)
Discussion
　今回のコホート研究ではAMI後に心不全を起こさなかった１年以上のベータブロッカー療法をうけた患者が1年以下しか加療を受けなかった患者に対して、より低い全死因のリスクと関連があった。その有益な効果は様々のサブグループの中でも一貫していた。
　現在の結果にはいくつかのもっともらしい説明がある。
① HFなしに退院したAMIの多くの患者はフォローアップ中にMIの再発や再入院、HFによる死亡を経験している。それゆえに、二次予防としてベータブロッカーを続けることは退院の時にHFがない患者にとって有益であるかもしれない
② 血圧は長期でベータブロッカー治療を受けた患者の方が受けていない患者に比べてコントロールが良い可能性がある。血圧コントロールは冠動脈疾患がある患者のリスクを減らす重要な治療であり、厳格な血圧コントロールは冠動脈イベントリスクの高い患者にとって心血管イベントを改善する。
③ 血管内超音波試験からのプールされた分析では、ベータブロッカー療法は冠動脈疾患のある患者はアテローム量の減少に関連があることを示したので、冠動脈の動脈硬化の進展を遅らせる可能性がある。
Limitation
① この研究ではベータブロッカーを使う理由を特定できていない。長期間のベータブロッカー治療を受ける患者はフォローアップ中にベータブロッカーを中断した人たちに比べてベータブロッカー療法に耐えられているため、重度リスクのプロファイルが少ないかもしれない。潜在的なバイアスを乗り越えるために、我々はAMI後の早期ステージにベータブロッカー治療を始めた人々を除外した、そして、immortal time biasを回避するためにランドマーク解析を実施した。
② 記録されていない交絡因子によって引き起こされる潜在的な選択バイアスが存在する。例えば、我々はAMIのタイプの情報や欠陥造影による重症度、人体計測的・行動科学的要因などの情報は欠落していたし、請求に基づく疾病管理に関する情報は限られていた。
③ 左室機能障害に伴う情報はなかった。しかし、韓国におけるMIを経験した大部分の患者は左室駆出機能を保っていた。その上,駆出率の低い患者はベータブロッカー療法を受け、予後不良である可能性が高いためこのタイプのバイアスを我々の発見で説明する可能性は低い。
Conclusion
MI後の1年以上ベータブロッカー療法を受けたHFのないAMIの患者における全死因による死亡の減少と関連があった。しかし。AMI後のルーチンなベータブロッカー療法の適切な期間を決定するにはさらなる大規模なRCTが必要とされる。

【開催日】2021年3月3日（水）

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－文献名－
Gottlieb M, Avila J, Chottiner M, Peksa GD. Point-of-Care Ultrasonography for the Diagnosis of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med. 2020;76(1):67. Epub 2020 Feb 17.

－要約－
目的
皮膚および軟部組織の感染症は、救急部門ではコモンな主訴である。これまで研究では身体診察だけでは蜂窩織炎と膿瘍を区別するのに信頼性が低いことが示されている。皮膚と軟部組織感染症の診断精度が向上するツールとして、POC超音波が研究された。
今回の目的は、膿瘍に対するPOC超音波の診断精度を評価することである。サブグループ解析は、成人対小児の患者、および高率の疑い症例と臨床的にはっきりしない症例について実施され、副次的な目的として、POC超音波によるマネジメントの変更が正しかったか誤っていたのかの割合、および治療失敗の減少についてが含まれている

方法
皮膚および軟部組織膿瘍の評価のためのポイントオブケア超音波検査の診断精度を評価するすべての前向き研究について、PubMed、Scopus、Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database、Cumulative Index of Nursing and Allied Health、Google Scholar、Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trialsについて研究開始から2019年7月26日までの間の文献を調査した。
データは事前に定義されたワークシートに二回抽出しQUADAS-2 ツール（診断精度に関する研究の質を評価するためのツール、Table2参照）を用いて分析を行った。診断精度は、感度、特異度、陽性尤度比、陰性尤度比でそれぞれ95％信頼区間を示した。

結果
・我々は14件の研究（患者数2,656人）を同定し、その結果POC超音波は感度94.6％（95％CI 89.4％～97.4％）、特異度85.4％（95％CI 78.9％～90.2％）で、陽性尤度比は6.5（95％CI 4.4～9.6）、陰性尤度比は0.06（95％CI 0.03～0.13）であった。
・POC超音波は感度94.6％（95％CI 89.4％～97.4％）、特異度85.4％（95％CI 78.9％～90.2％）で、陽性尤度比は6.5（95％CI 4.4～9.6）、陰性尤度比は0.06（95％CI 0.03～0.13）であった。
・検査前に膿瘍または蜂窩織炎の疑いが高かった症例では、POC超音波の感度は93.5％（95％CI 90.4％～95.7％）、特異度は89.1％（95％CI 78.3％～94.9％）で、陽性尤度比は8.6（95％CI 4.1～18.1）、陰性尤度比は0.07（95％CI 0.05～0.12）であった
・臨床的にはっきりしないCaseではPOC超音波は感度91.9％（95％CI 77.5％～97.4％）、特異度76.9％（95％CI 65.3％～85.5％）で、陽性尤度比は4.0（95％CI 2.5～6.3）、陰性尤度比は0.11（95％CI 0.03～0.32）であった
・成人ではPOC超音波は感度98.7％（95％CI 95.3％～99.8％）、特異度91.0％（95％CI 84.4％～95.4％）で、陽性尤度比は10.9（95％CI 6.2～19.2）、陰性尤度比は0.01（95％CI 0.001～0.06）であった
・小児患者では、POC超音波の感度は89.9％（95％CI 81.8％～94.6％）、特異度は79.9％（95％CI 71.5％～86.3％）で、陽性尤度比は4.5（95％CI 3.1～6.4）、陰性尤度比は0.13（95％CI 0.07～0.23）であった
・POC超音波は10.3％（95％CI 8.9％～11.8％）の症例で方針変更につながり、0.7％の症例で間違った方針変更につながった（95％CI 0.3％～1.1％）

結論
最近のデータによると、POC超音波は膿瘍と蜂窩織炎の鑑別診断のための良い診断精度を有し、10%の症例で正しい治療変更に導いた。さらなる研究では、理想的なトレーニングとそのための適した画像収集のプロトコルを特定する必要がある。

【開催日】2021年2月10日（水）

※この時期のUpToDateにある”What’s new in family medicine”のTopicで参考にされている文献です。

－文献名－
Kang, Duk-Hyun, et al. Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis. New England Journal of Medicine. 2020;382(2):111-119.

－要約－
背景
無症候性の重度の大動脈弁狭窄症患者における外科的介入のタイミングと適応については議論の余地がある。
方法
多施設共同試験において、無症候性の重度の大動脈弁狭窄（大動脈弁口面積が0.75cm2以下で、毎秒4.5m以上の大動脈ジェット速度または50mm Hg以上の平均大動脈弁圧較差のいずれかがあると定義される)患者145人を無作為に早期手術あるいはガイドラインの推奨に従った保存的治療に割り付けた。一次エンドポイントは、手術中、術後30日間の死亡、フォローアップ期間全体における心血管疾患による死亡の複合アウトカムとした。原因であったことが判明した。主要な副次的エンドポイントは追跡期間中のあらゆる原因による死亡とした。
結果
早期手術群では、73例中69例（95％）が無作為化後2ヵ月以内に手術を受け、手術による死亡は認められなかった。ITT分析では、一次エンドポイントイベントは早期手術群で1人（1％）、保存的治療群では72人中11人（15％）に発生した（ハザード比、0.09；95％信頼区間[CI]、0.01～0.67；P = 0.003）。あらゆる原因による死亡は、早期手術群では5人（7％）、保存的治療群では15人（21％）で発生した（ハザード比、0.33；95％信頼区間[CI]、0.12～0.90）。保存的治療群では、突然死の累積発生率は4年後に4％、8年後に14％であった。

背景
無症候性の重度の大動脈弁狭窄症患者における外科的介入のタイミングと適応については議論の余地がある。
方法
多施設共同試験において、無症候性の重度の大動脈弁狭窄（大動脈弁口面積が0.75cm2以下で、毎秒4.5m以上の大動脈ジェット速度または50mm Hg以上の平均大動脈弁圧較差のいずれかがあると定義される)患者145人を無作為に早期手術あるいはガイドラインの推奨に従った保存的治療に割り付けた。一次エンドポイントは、手術中、術後30日間の死亡、フォローアップ期間全体における心血管疾患による死亡の複合アウトカムとした。原因であったことが判明した。主要な副次的エンドポイントは追跡期間中のあらゆる原因による死亡とした。
結果
早期手術群では、73例中69例（95％）が無作為化後2ヵ月以内に手術を受け、手術による死亡は認められなかった。ITT分析では、一次エンドポイントイベントは早期手術群で1人（1％）、保存的治療群では72人中11人（15％）に発生した（ハザード比、0.09；95％信頼区間[CI]、0.01～0.67；P = 0.003）。あらゆる原因による死亡は、早期手術群では5人（7％）、保存的治療群では15人（21％）で発生した（ハザード比、0.33；95％信頼区間[CI]、0.12～0.90）。保存的治療群では、突然死の累積発生率は4年後に4％、8年後に14％であった。

結論
非常に重度の大動脈弁狭窄を有する無症候性の患者において，早期に大動脈弁置換術を受けた患者では，保存的治療を受けた患者に比べて，追跡期間中の手術死亡または心血管系原因による死亡の複合アウトカムの発生率が有意に低かった．

ディスカッション
・本研究の意義：無症状の重症大動脈弁狭窄症患者における手術の決定は弁置換術のリスクと経過観察のリスクの間のバランスを慎重に見積もる必要がある。大動脈弁狭窄症は、慎重な経過観察＋症状が出るまで手術を遅らせる戦略は比較的安全ではあるが、突然死のリスク、患者による症状の否定または報告の遅れ、不可逆的な心筋損傷、および手術リスクの上昇と関連する。以前の観察研究で見られたベースライン治療の群間の違い、治療選択バイアス、および測定されていない交絡因子を減らすことで本研究では、早期大動脈弁置換術を支持する証拠を示した。
・示されたベネフィットに対する説明：2群間の長期生存期間の有意差の理由として考えられるのは、第一に、本試験および最近の低リスク患者における外科的大動脈弁置換術とTAVRを比較した試験では、手術リスクはそれより以前の研究に比べて大幅に低かった点である。この試験では、手術による死亡率は1％未満であり、綿密な術後のモニタリング・術後のケアの改善により、早期手術に関連した長期的なリスクが大幅に減少した可能性がある。第二に、早期手術群では突然死が見られなかったことから、早期手術により突然死が避けられた可能性がある。対照的に、保存的治療群では、症状が出る前の大動脈弁狭窄の進行中の突然死の年間リスクが上昇する傾向があった。第三に、保存的治療群では、最終的な大動脈弁置換術は避けられず、大動脈弁置換術のリスクは、症状が進行するまで手術が延期されたことで増加した可能性である。手術後の心血管系イベントは保存的治療群でより頻繁に観察され、大動脈弁置換術を遅らせることによる長期的リスクが高いことが示唆された。
研究の限界と適用上の注意：第一に、大動脈弁狭窄の重症度が高い患者を対象とした本試験では、手術待機時間によりリスクが高まるため、早期手術が良い結果に出る傾向があった可能性がある。第二に、早期手術群では5％、保存的治療群では3％の患者でクロスオーバーが発生した。ただ、Per-protocol解析とintention-to-treat解析の結果はほぼ同じであった。第三に、この試験は盲検化されていないため、患者が受けた治療を臨床医が把握していることに、非致死的転帰が影響を受けた可能性がある。第四に、重度の大動脈弁狭窄症を有する無症候性の患者に症状がないことを確認するために運動検査を行うことは妥当であるが、本試験では選択的にしか実施されていない。第五に、患者数の少なさと主要エンドポイントイベントの少なさが本試験の重要な限界である。最後に、この試験では比較的若い患者（最近の低リスク患者を対象としたTAVR試験に登録された患者と比較して）が対象であり、その中でも二尖性大動脈弁疾患の発症率が高く、左室収縮機能が正常で、共存する疾患が少なく、手術リスクが低い患者が含まれていた。このように、我々の試験集団はTAVR試験に登録されている集団とはかなり異なっており、無症候性の重症大動脈弁狭窄症に対する早期TAVRに直接結果を適用できない。

【開催日】2021年2月3日（水）

※この時期のUpToDateにある”What’s new in family medicine”のTopicで参考にされている文献です。

-文献名-
Chetyl L. Rock. American Cancer Society Guideline for Diet and Physical Activity for Cancer Prevention. CA Cancer J Clin. 2020;70(4):245.Epub 2020 Jun 9.

-要約-
＜Abstract＞
アメリカがん協会（ACS）は、コミュニケーション、ポリシー、およびコミュニティ戦略の基盤として機能し、最終的にはアメリカ人の食事および身体活動パターンに影響を与えるために、食事および身体活動ガイドラインを発行している。このガイドラインは、がんの研究、予防、疫学、公衆衛生、および政策の専門家の全国委員会によって作成され、食事と活動のパターンおよびがんのリスクに関連する最新の科学的証拠を反映している。ACSガイドラインは、食事と身体活動のパターンに関する個々の選択の推奨事項に焦点を当てているが、それらの選択は、健康的な行動を促進または阻害するコミュニティの背景の中で生じる。したがって、この委員会は、がんのリスクを減らすための個人の選択に関する4つの推奨事項に付随するコミュニティアクションの推奨事項を提示する。コミュニティの行動に関するこれらの推奨事項は、社会のすべてのレベルの個人が健康的な行動を選択する真の機会を持つためには、支援的な社会的および物理的環境が不可欠であると認識されている。この2020年のACSガイドラインは、米国心臓協会および米国糖尿病学会の、冠状動脈性心臓病および糖尿病の予防、ならびに2015年から2020年の米国人向け食事ガイドラインおよび2018年の身体的健康増進に関するガイドラインと一致している。

＜ガイドラインと推奨事項の概要＞
1980年代初頭以来、ACSや世界がん研究基金/米国がん研究協会（WCRF/AICR）などの政府および主要な非営利医療機関は、体重管理、身体活動、食事療法、アルコール消費に焦点を当てたがん予防ガイドラインと推奨事項を発表している。WCRF/AICRガイドラインの最初の更新後、WCRF/AICRは、さまざまな種類のがんを包括的に報告し、厳格なシステマティックレビュープロトコルに基づく継続的更新プロジェクトを含めるように取り組みと推奨事項を拡大した。WCRF/AICRからの第3専門家報告書は、更新された癌予防の推奨事項とともに、2018年に報告された。
現在のACSの食事療法と身体活動のガイドラインと推奨事項は、2012年のACSガイドラインを更新した。それは主にWCRF/AICRのシステマティックレビューと継続的更新プロジェクトのレポートに基づいており、システマティックレビューとそれ以降に公開された大規模なプール分析からのエビデンスが反映されている。

癌予防のための食事療法と身体活動に関する2020年アメリカがん協会ガイドライン（表1）
個人向けの推奨事項
1.生涯を通じて健康的な体重を達成し、維持する
　体重を健康的な範囲内に保ち、成人期の体重増加を避ける。
2.身体的に活発である
　成人は、週あたり150〜300分の中程度の強度の身体活動、または75〜150分の激しい強度の身体活動、または同等の組み合わせを行うべきである。300分の上限を達成または超えることが最も望ましい。
　子供と青年は、毎日少なくとも1時間の中程度または激しい強度の活動を行うべきである。
　座ったり、横になったり、テレビを見たりするなどの座りがちな行動や、その他の形式の画面ベースの娯楽は制限する。
3.すべての年齢で健康的な食事パターンに従う
　健康的な食事パターンには次のものが含まれる。
　◦健康的な体重の達成と維持に役立つ量の栄養素が豊富な食品
　◦さまざまな野菜—濃い緑、赤、オレンジ、繊維が豊富なマメ科植物（豆とエンドウ豆）など
　◦果物、特にさまざまな色の果物全体
　◦全粒穀物
　健康的な食事パターンは、以下を制限または含まないものである。
　◦赤肉と加工肉
　◦砂糖で甘くした飲料
　◦高度に加工された食品と精製穀物製品
4.アルコールを飲まないことが最も望ましい
　飲酒を選択する人は、女性の場合は1日1杯、男性の場合は1日2杯以下に制限する必要がある。
　コミュニティアクションの推奨事項
　公的、私的、およびコミュニティ組織は、国、州、および地方レベルで協力して、手頃な価格の栄養価の高い食品へのアクセスを増やす政策および環境の変化を開発、提唱、および実施する必要がある。身体活動のための安全で、楽しく、アクセス可能な機会を提供する。そして、すべての人のアルコールを制限する。

【開催日】2021年1月13日（水）

※この時期のUpToDateにある”What’s new in family medicine”のTopicで参考にされている文献です。
－文献名－
Cardona ID, Kempe EE, Lary C, Ginder JH, Jain N. Frequent Versus Infrequent Bathing in Pediatric Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(3):1014-1021. doi:10.1016/j.jaip.2019.10.042

－要約－
Introduction：アトピー性皮膚炎(AD)は慢性の皮膚炎症で世界中のこどもの15~30％に影響を及ぼしている。アトピー性皮膚炎は皮膚バリア機能障害と免疫調整障害を特徴とする。その高い有病率にも関わらず、小児アトピー性皮膚炎に関する入浴頻度を含む最良の入浴方法を評価した研究はほとんどなく、その結果、アトピー性皮膚炎のガイドラインでは一貫した根拠はない状態である。アトピー性皮膚炎を持つ子供の親はしばしば矛盾する情報を受け取り、不満と混乱を生んでいる。プライマリケア医の50%以下しか毎日の入浴を進めていないのに対して、専門医（アレルギー専門医、免疫学者、小児皮膚科医）の50%以上が毎日の入浴を推奨しているというデータもある。
これらの研究からPCPsより専門医は毎日の入浴を推奨する傾向にあり、矛盾したアドバイスは混乱と不満をうむ原因となりうる。
中等度から重症のアトピー性皮膚炎の小児に対するwet-wrap therapy(WWT)による閉鎖療法は効果的であるとされている。Soak and smear(or Soak and Seal)(SS)：少なくとも10〜15分バスタブに浸かって、すぐに乾かし、皮膚軟化剤で閉鎖をする方法も急性期に効果的であることが示されている。アトピー性皮膚炎の病態生理学に置いて皮膚の水分補給と経表皮水分喪失量の重要性を考慮し、SS入浴は局所薬剤の浸透を促進し、水分喪失を防ぐことによってWWTを模倣する可能性があることを考慮し、頻繁なSS入浴は小児のアトピー性皮膚炎において入浴を制限するよりも効果的であるかもしれないと仮定した。
我々の目的は重症のアトピー性皮膚炎に対して急性期の治療介入として、1日２回、15~20分、SS入浴すること(Wet method : WM)と、週２回、10分以下でSS入浴すること(dry method : DM)の効果を比較することである。また、水分補給状態やStaohylococcus aureusのコロニー形成する密度をWM、DM間で定量化した。

Method：どのような方法を用いたのか、特殊な方法であれば適宜解説を入れる。
アメリカのメイン州の病院関連のアレルギー免疫学診療所でシングルブラインドのクロスオーバー試験を使用したランダム化試験を実施した。対象者はSCORing Atopic Dermatitis(SCORAD)index*1で25以上(中等度〜重度)のアトピー性皮膚炎の6ヶ月〜11歳の小児に対する、頻繁に行うSS入浴と頻繁には行わないSS入浴の頻度を比較した。
２グループに1：1でランダム化した。
グループ１は週に２回、10分以下のSS入浴を２週間に渡る（DM）実施したのち、日に２回、15~20分のSS入浴を2週間に渡る（WM）実施した。グループ２はその反対の順番で実施した。
患者は同じ保湿剤、洗剤、低ランクの局所コルチコステロイド（TCS）を投与された。Primary outcomeはSCORing Atopic Dermatitis(SCORAD)indexを利用してADの重症度を評価した。
Secondary outcomeはアトピー性皮膚炎の重症度（アトピー性皮膚炎クイックスコア（ADQ）*2、QOL、staphylococcal aureusのコロニー形成密度、皮膚の水分補給状態、保湿剤、局所コルチコステロイドの使用量に関する評価された。

Results：
63人の小児をスクリーニングし、42人が基準を満たし、ランダム化された。(Figure1)
ADの重要度に関して、両群でWMのSCORADの平均変化がベースラインから大幅に減少していることがわかった。
WM、DM間のSCORAD治療効果のモデル推定値は21.2だった。[95%CI 14.9-27.6;P<.0001](table2 95%CI,14.9-27.6;P<.0001).SCORADの臨床的に重要な値の変化は8.7であり、この変化はその差を超えていた。
ある研究では症状の30%の減少が臨床的に重要であると見なされており、マクマネー検定で二次解析すると、WMで30%の改善を達成した患者は23人で、DMでは6人だった。WMはDMに対して大幅な改善を示していた（Figure 2: McNemar’sX2=8.83,df=1,P=.0030) 同様にWMはADQを5.8減少させ、(tableⅡ 95%CI,1.8-9.7)統計的に優位な改善を示した。さらにSCORADの変化はADQの変化と相関していた（図３r=0.66）しかし、ADQの解析ではSCORADと同様の傾向を示したが、優位性には達しなかった。(P=.061)
そのほかの二次解析では優位な変化は認めなかった

Discussion：今回の研究の限界、残された課題などを記載する。
中等度から重度のアトピー性皮膚炎の小児に対する、保湿剤やステロイド外用などの通常ケアに加え、入浴の頻度の影響を調べ、Wet methodはSCORADやADQで比較した場合に統計的、臨床的に優位に改善を示すことがわかった。これらのデータにより1日２度のSoak and seal入浴が中等度から重度のアトピー性皮膚炎の重症度を減らすことが示された。
今回の研究はsingle blind の前向き、クロスオーバーデザインのランダム化試験を使った、SSを組み合わせた入浴頻度に関する疑問における初めての研究である。SSと組み合わせて入浴頻度を評価する研究は数、サイズ、質、に制限があるが、我々の研究で見られたWMアプローチの有効性はこれまでの研究と一致している。
今回の研究の結果の説明として最も可能性の高いのはTCSの吸収の強化と潜在的なアレルゲンや刺激物の「洗い流し」が皮膚バリアの改善ではなく免疫調整不全を改善したことである。これまでのエビデンスでは乾燥している角質層より湿潤している角質層の方が局所薬はよく浸透することが示されている。その結果WMはwet wrap therapyの有効性を示されたメカニズムと同様に、TCSの有効性を高めることによりステロイドを節約することができるかもしれない。また、皮膚へのアレルゲンの暴露がアトピー性皮膚炎の炎症を引き起こしている可能性があり、WMはこの炎症の原因となる鱗屑、外皮、アレルゲン、刺激物をより効果的に除去する可能性がある。
小児ADの表現型は成人の慢性疾患とは実質的にことなると考えられており、今回は小児集団を研究しており、成人にそのまま適応することはできない。小児ADではTH2およびTH17/TH22応答の増加とTH１活性化およびINF-γ応答の低下を特徴とする。アトピー性の低い成人集団でこれらの結果が一貫しているかどうかはっきりしていない。
現実の世界で1日２回のSS入浴は手間がかかり、家族にとってはアドヒアランスが難しくなる可能性があると認識している。我々の研究では高いアドヒアランスだったが、入浴ログと患者への直接の電話連絡が必要なこともあり、これらのインセンティブは研究以外の環境では存在しない。我々の研究は患者が中等症から重症の場合に短期間（２週間）の急性治療介入であることを意味しており、1日に２回の入浴は家族により労力を強いることになるが、少ない入浴よりはより効果的であることを示した。また、中等度から重度程度の場合にウェットラップ両方を行う必要やより強力な局所ステロイドなしに、湿疹の重症度を改善する可能性を示した
ADの治療および予防におけるSS入浴頻度の役割を評価するには、より大規模な研究が必要である。 更なる研究により、TCSを使用しないWMアプローチが長期的にADのリスクを軽減できるかどうか判断される可能性があるが、中等度から重度のADの6ヶ月〜11歳の小児では、急性期治療としてWMアプローチを行うことが、標準治療のTCSへの介入として安全であり、ADの重症度を低下させ、ステロイドの節約効果がある可能性がある。

*1<アトピー性皮膚炎診療ガイドライン　2018より＞

*2 ADQ

Carel K, Bratton DL, Miyazawa N, Gyorkos E, Kelsay K, Bender B, Strand M, Atkins D, Gelfand EW, Klinnert MD. The Atopic Dermatitis Quickscore (ADQ): validation of a new parent-administered atopic dermatitis scoring tool. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Nov;101(5):500-7. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60289-X. PMID: 19055204.

Figure 1

TableⅡ

Figure ２

Figure ３

【開催日】2020年12月9日（水）